Citolog

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Citología de Papanicolaou60 años después....

• José Francisco Guerra Ortiz
• Ginecólogo
• ASOCOLPO
• CMN Noviembre 2003

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Terminología
ASC US Atypical squamous cells of uncertain significance (células escamosas atípicas de significado incierto
ASC H Atypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA)
AGC Atypical glandular cells, células glandulares atípicas (CGA - ACG)
LIE BG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
LIE AG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado
ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)
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Guía para la interpretación citológica
Lesión Citología Tamizaje HPV Colposcopia LEC
ASC US C/6 m 12 m Individual No
ASC H Insuficiente Insuficiente Siempre Individual
ACG Insuficiente No Siempre Siempre
LIE BG No aconsejado No Siempre Individual
LIE AG No No Siempre Siempre
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Papanicolaou Traut, 1942

• Método de tinción del exfoliado celular fijado
  con alcohol etílico al 96.
• Tinción nuclear con hematoxilina, luego
  citosólica con naranja G 6 - eosina.

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Carcinoma invasor
Carcinoma invasor queratinizante (citoplasma
queratinizado)
Células pleomórficas, sobre Un fondo necrótico
(diátesis Tumoral), no hay queratinización
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Carcinoma invasor con vasos atípicos
Cuello uterino con lesión Exofítica, friable,
indurada.
7
Clasificación de Papanicolaou

• Clase 1. Negativo. Normal
• Clase 2. Negativo. Inflamatorio/Metaplasia
• Clase 3. Sospechoso. Severamente inflamatorio
  Clase 3D Displasia Leve a Moderada
• Clase 4. Positivo.
• Clase 4a. Displasia grave, sospecha CIS.
• Clase 4b. Sospecha microinvasión.
• Clase 5. Positivo. Claramente maligno.

8
(No Transcript)
9
NIC I
alteraciones en la maduración, mitosis atípica,
queratinización de células aisladas,
hipercromasia nuclear.
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NIC II
11
NIC III
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Carcinoma escamoso infiltrante
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Evolución de la Clasificación

• 1942. Papanicolaou Traut
• 1961, Viena Comité de Nomenclatura de la OMS.
  (Displasias)
• 1967, Sociedad Internacional de Patología
  Cervical y Colposcopía (Richart El continuo
  biológico evolutivo de la displasia NIC)
• 1988. National Institute of Health (Bethesda)
  Lesión intraepitelial escamosa (LIE)

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Bethesda 1988-1991

• Calidad del especimen
• Satisfactorio /Satisfactorio pero limitado/
  Insatisfactorio.
• Diagnóstico descriptivo
• Dentro de límites normales
• Cambios celulares benignos
• Infecciosos
• Reactivos
• Alteraciones epiteliales
• Escamosas
• Glandulares
• Otras neoplasias
• Evaluación hormonal

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Incidencia de ASC
AGUS 0.1 a 0.3
16
Bethesda, 10 años después...

• 2001, consenso de NCI y ASCCP
• ASC- US (5 de R/)
• Células epiteliales atípicas, y debe incluir solo
  aquellos especímenes que parezcan tener una
  lesión escamosa de algún grado (elimina el ASCUS
  reactivo, y estas pacientes se incluyen en R/
  negativo)
• ASC-H (no puede excluir LIE de Alto Grado) (5 a
  10 de los ASC)

• Bethesda 1988 y 1991
• ASCUS
• Células epiteliales escamosas de significado
  incierto
• ASCUS sugestivo de reactivo.

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Significado de ASC

• ASC-US
• 5 a 17 de probabilidad de tener LIE alto grado
  en biopsia

• ASC-H
• 24 a 94 de probabilidad de LIE AG

Otras caracerísticas de ASC 0.1 a 0.2 tienen
cáncer invasor costo beneficio de hacer más
estudios inmunosuprimidas VPH de alto
riesgo mujeres premenopaúsicas
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Resumen lesiones escamosas atípicas

• ASC-US (opciones)
• Control citológico
• Colposcopia
• Tamizaje para HPV

• ASC-H, LIE de bajo grado, LIE de alto grado y
  células glandulares atípicas...
• Colposcopia

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Revisión del Sistema Bethesda 2001

• JAMA, April 24, 2002, 287 (16)
• Solomon, D., Davey, D., et al
• Bethesda 2001 Workshop

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Clasificación de Bethesda, 2001

• Calidad del especimen
• Categoría general (opcional)
• Interpretación o resultado
• Negativo para LI / malignidad
• Anomalías epiteliales
• Otras alteraciones
• Revisión automatizada (incluido en la calidad)
• Notas educativas y sugerencias (opcional)

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Calidad del especimen

• Satisfactoria para evaluación
• 8000 a 12000 células escamosas
• 10 células de la ZT (endocervicales/
  metaplásicas) ()
• Insatisfactoria para evaluación
• Más de 75 frotis oscuro
• Sin rotular

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Interpretación o resultado

• Negativo para células malignas, pero puede
  haber...
• Organismos
• Cambios celulares reactivos
• Inflamación (reparación típica)
• Radiación
• DIU
• Atrofia
• Anomalías celulares epiteliales
• Epitelio escamoso
• Epitelio glandular
• Otras células endometriales en mujer de más de
  40 años.

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Anomalías epiteliales

• Células escamosas atípicas
• ASC US y ASC H
• LIE de bajo grado HPV, DL, NIC 1
• LIE de alto grado Displasia moderada y severa,
  carcinoma in situ, NIC 2 y NIC 3
• Carcinoma de células escamosas

• Células glandulares
• C. Glandulares atípicas (endocervical,
  endometrial o de otro)
• C. Gland. Atípicas a favor de neoplasia
• Adenocarcinoma in situ endocervical
• Adenocarcinoma

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Anomalías epiteliales escamosas

• ASC 10-20 tienen LIE AG y 0.1 tienen CaIV, por
  lo que no se recomendó eliminar la categoría.

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ASC

• Aunque el propósito original de la detección eran
  todas las LIE, al observarse que la mayoría de
  LIE de bajo grado, especialmente en mujeres
  jóvenes, son lesiones autolimitadas de HPV, el
  foco de atención se dirige actualmente a la
  detección de la LIE de alto grado, de allí la
  necesidad de reclasificar los hallazgos atípicos
  glandulares (AGC, CGA, ACG)

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Lesiones intraepiteliales escamosas

• LIE de bajo grado
• Infección transitoria HPV
• Coilocitosis ()
• Mitosis anormal (-)
• Diploide
• HPV 6 11
• Potencial oncogénico bajo
• NIC I - HPV

• LIE de alto grado
• Persistencia viral y riesgo de progresión
• En casos individuales puede ser útil seguir
  subclasificándola en NIC 2 y NIC 3 (Europa)
• Coilocitosis (-)
• Mitosis anormal ()
• Aneuploide/Diploide
• VPH serotipos 16-18-30s-45-56

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Células glandulares atípicas

• Elimina el AGUS (no confundir con ASC-US/H)
• El significado de AGUS 10 a 39 tienen lesión de
  alto grado tanto escamosa como glandular, por lo
  que el calificativo a favor de reactivo,
  confunde.
• Cambio de nombre ACG (AGC), pues en 1991 se
  incluyó el adenocarcinoma in situ en la ACG

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Adenocarcinoma in situ

• 2001 adenocarcinoma in situ es otra categoría
  (sin embargo citológicamente es difícil de
  diferenciar del Adeno carcinoma invasor, por lo
  que el diagnóstico debe ser histológico)

29
Adenocarcinoma microinvasor del cervix
30
Adenocarcinoma in situ del cuello
Epitelio neoplásico estratificado, núcleos
hipercromáticos y pleomórficos, con mitosis.
31
Adenocarcinoma invasor
Aumenta la complejidad del patrón glandular y las
glándulas invaden el estroma. El estroma
reacciona a la invasión con edema y con células
de inflamación crónica.
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Guía de manejo en pacientes con anomalías
citológicas

• 2001 consensus guidelines for the management of
  women with cervical cytological abnormalities.
  ASCCP
• JAMA, 287 (16)

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Resultados anormales

• Células escamosas atípicas (ASC)
• De significado incierto
• Sin poder descartar LIE de alto grado
• Células glandulares atípicas
• Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
• Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

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Atipia de células escamosas (ACE, ASC atypical
squamous cells)

• Conducta
• ASC US individualizar
• ASC H colposcopia

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Resultado ASC-US, 3 conductas similares

• AI repetir citología, colposcopia o DNA de HPV
• AII Determinación de HPV de alto riesgo
• () referir a colposcopia
• Biopsia (-) repetir citología en 6-12 meses /
  repetir HPV en 12 meses, y volver a referir a
  colposcopia los casos () (BII)
• Biopsia () manejo específico
• (-) repetir citología, y si resulta de nuevo
  ASC-US, volver a referir a colposcopia.

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Resultados ASCCP ALTS trial. ASC (CEA)

• 50 ASCUS
• HPV ()
• Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
• Al menos un 15 pueden tener lesión
  intraepitelial escamosa de alto grado

• 50 ASCUS
• HPV (-)
• No tienen lesión,
• Menos de 1 de tener lesión intraepitelial
  escamosa de bajo grado.

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ASC US, las otras conductas

• Citología control en 4 a 6 meses, hasta obtener 2
  citologías negativas consecutivas (AII)
• Si se mantiene negativa control de rutina
• Si aparece nuevamente colposcopia
• Colposcopia
• Sin NIC citología en 1 año (BII)
• NIC manejo específico

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Uso de LEEP en ASC US

• NO SE ACONSEJA EL MANEJO CON LEEP indiscriminado
  en pacientes con ASC, en ausencia de una biopsia
  positiva por LIE

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Resultado ASC-H

• Referir a colposcopia
• (-) revisar los exámenes
• ASC H (-) citología en 6-12 m/HPV en 12 m (CIII)
• ASC H () referir a colposcopia de nuevo
• () manejo específico
• Si persiste ASC H en citología control, o se
  positivizan para HPV, deben ser referidas a
  colposcopia.

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Atipia de células glandulares

• Conducta
• Colposcopia muestreo endocervical (legrado
  endocervical)

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Atipia de células glandulares

• Frecuencia de 0.13 a 2.5

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Atipia de células glandulares

• ACG NOS not otherwise specified
• Endocervical
• Endometrial
• Células glandulares
• ACG a favor de neoplasia
• Endocervical
• Glandular
• Adenocarcinoma in situ endocervical
• Adenocarcinoma invasor

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Atipia de células glandulares/ ACIS.

• Implicaciones de ACG
• NIC 9 a 54 (hallazgo más común en ACG)
• Adenocarcinoma in situ 0-8
• Carcinoma invasor 1-9
• Incidencia de LIEAG, AIS, CaIV en ACG
• ACG NOS 9-41
• ACG favorable a neoplasia 27-96
• Implicaciones de atipia sugestiva de AIS
• AIS 48-69
• AdenoCa IV 38

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Manejo de la ACG (en general) (ACG ACIS)

• Colposcopia con muestreo endocervical (hay un
  grupo importante de lesiones confirmadas por
  biopsia que no se detectaron en la colposcopia)
• ACG NOS si la valoración colposcópica es (-),
  puede observarse con citología solamente (4
  citologías normales, c/ 4-6 m).
• Si vuelve a aparecer ACG, repetir colposcopia.

45
Legrado uterino / biopsia endometrial

• Biopsia de endometrio en ACG NOS
• Mujer mayor de 35 años
• Mujer menor de 35 con sangrado uterino anormal de
  causa no conocida

46
ACG a favor de neoplasia

• ACG a repetición, a favor de neoplasia o con AIS
  que no presentan alteración inicial, son
  tributarias de cono quirúrgico (gt LEEP)

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LIE de bajo grado

• Conducta
• Colposcopia (AII)

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Lesión intraepitelial escamosa bajo grado
Halo citoplasmático con Citoplasma periférico
denso y núcleos como pasas
Vacuolización del citoplasma Y atipia nuclear
asociada (lo Cual califica como NIC
I) Binucleación.
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LIE de bajo grado

• Incidencia de 1.6 a 7.7
• 15 a 30 tienen LIE AG (Biopsia)
• Manejo
• Control citológico
• 53 a 76 requerirán en algún momento una
  colposcopia, aunque el riesgo de carcinoma es
  bajo
• Colposcopia
• Permite el diagnóstico rápido de la lesión
  (aunque la mayoría de mujeres no tienen lesión o
  es un NIC 1 que regresa espontáneamente sin
  tratamiento o con la biopsia)

50
Nomenclatura colposcópica
51
LIE Bajo grado margen irregular
52
LIE Bajo grado HPV, EB micropapilifero
53
LIE de bajo grado

• Otras conductas a valorar en el manejo inicial
• Tamizaje para HPV (ALTS Trial mostró 83 de HPV
  de alto riesgo en LIEBG
• LEEP (la mayoría de mujeres referidas a LEEP por
  alteración citológica con biopsia normal, no
  tienen neoplasia)

54
HPV punteado reverso
55
HPV de aspecto encefaloide
56
HPV condiloma invertido
57
Condiloma acuminado extenso en cervix y vagina
58
Recomendaciones en LIE BG

• AII colposcopia
• Satisfactoria, sin embarazo
• LEC aún así es útil (CII), pero no
  indispensable
• Insatisfactoria, sin embarazo
• Hacer LEC (útil BII)
• Seguimiento
• Se descarta NIC, colposcopia satisfactoria
• Control citológico en 6 y 12 meses y control de
  HPV DNA en 12 meses. Si algo es positivo, repetir
  colposcopia.

59
LIE de alto grado

• Conducta
• Colposcopia con LEC (AII)

60
LIE de alto grado
NIC II NIC III
Células parabasales e Intermedias con
Anisonucleosis, Hipercromasia nuclear Cúmulos de
cromatina fina
Disqueratosis parabasl, Marcada tipia
nuclear Células de citoplasma vascófilo
61
Displasia moderada.
Células profundas con Cromatina granular
62
Displasia moderada.
Anisonucleosis y cromatina fina Inversión de la
relación nucleo A citoplasma
63
Displasia severa.
Inversión de la relación núcleo a citoplasma
64
Carcinoma in situ
Células parabasales con núcleo Prominente ...
Células más grandes, pero igualmente Con núcleo
prominente, sin embargo Son uniformes.
65
LIE de alto grado

• Incidencia de 0.45
• Probabilidad de
• NIC 2-3 histológico en 70-75
• Ca invasor 1-2
• Incluso con biopsia de NIC I, hasta en un 35
  puede detectarse una LIE AG posteriormente, por
  lo que se justifica revisar todos los exámenes
  minuciosamente.
• Si no se puede determinarla LIE AG, debe hacerse
  LEEP / Cono / LASER.

66
LIE AG See and treat

• Es frecuente que el LEEP resulte normal
• Indicaciones
• Pacientes con alto riesgo de que no van a volver
  al control
• Pacientes en las cuales la fertilidad no es una
  consideración

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NIC III. Epitelio acetoblanco
68
NIC III mosaico varicoso
69
NIC III mosaico espaciado
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Resumen
Lesión Citología Tamizaje HPV Colposcopia LEC
ASC US C/6 m 12 m Individual No
ASC H Insuficiente Insuficiente Siempre Individual
ACG Insuficiente No útil Siempre Siempre
LIE BG No aconsejado No útil Siempre Individual
LIE AG No No Siempre Siempre
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Guía para la valoración citológica
Lesión Citología Tamizaje HPV Colposcopia LEC
ASC US C/6 m 12 m Individual No
ASC H Insuficiente Insuficiente Siempre Individual
ACG Insuficiente No Siempre Siempre
LIE BG No aconsejado No Siempre Individual
LIE AG No No Siempre Siempre
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Muchas gracias por su amable atención...