Vers une couverture maladie universelle au Rwanda

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Vers une couverture maladie universelle au
Rwanda  Dix bonnes pratiques identifiées

• Dr Laurent MUSANGO OMS/AFRO
• Dr Bruno Meessen IMT/Anvers

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Introduction

• Le Rwanda a connu plusieurs réformes dans le
  domaine de la santé depuis les deux dernières
  décennies.
• Lune des réformes intéressante est celle de
  lAssurance maladie que nous avons analysé pour
  en tirés les bonnes pratiques
• Cette réforme est passée par plusieurs phases
  pour arriver à une couverture dassurance maladie
  élevée.
• Projet pilote dans trois districts du pays
  (1999-2001),
• Extension dans dautres districts menées soit par
  les autorités politico-administratives, soit par
  les prestataires de soins, soit par les leaders
  dopinions (2002-2005)
• Mise à échelle au niveau national depuis 2006.

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Validation de ces bonnes pratiques selon les
critères de Patton et de lOMS.

• Critères de validation proposés par Patton
• Conclusions de l'évaluation découle des modèles
  issues des plusieurs expérimentations
• Tient compte des connaissances et l'expérience
  des praticiens
• Expériences signalés par les bénéficiaires du
  programme
• Avis des experts
• Synergie avec les autres disciplines
• Evaluation de l'importance de la leçon apprises
• Impact de lapproche à la réalisation de
  résultats

• Critères de validation proposés par OMS
• Efficacité
• Efficience
• Pertinence
• Validité éthique
• Viabilité
• Possibilité dêtre reproduite
• Participation des partenaires
• Participation communautaire
• Engagement politique

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Bonne pratique 1 La sélection et la prise en
charge des indigents

• Définir les pauvres et les moins pauvres reste un
  problème universel
• Au Rwanda lexpérience de catégoriser la
  population a été faite par la communauté
• Retour à une approche traditionnelle  ubudehe 
  ou travail collectif sous une nouvelle forme de
  solidarité

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Critères de catégorisation des ménages
Peu de nourriture Efts non scolarisés Pas
suffisamment de terre Soins médicaux
difficile Logement en paille
Mendier Efts non scolarisés Pas de terre Pas de
soins
Indigent (Umutindi nyakujya)
Pauvre (Umukene)
Moins pauvre (Umukene wifashije)
Riche (Umukire)
Récolte en surplus École secondaire Soins
médicaux Maison en dur Bétails
École primaire Récolte minimale Soins médicaux à
peine Logement en tuile Bétails
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Bonne pratique 2 Les mécanismes de mobilisation
des ressources

• La mobilisation des fonds de cotisation en une
  seule fois constituait un obstacle majeur pour la
  population
• Aider la population en négociant un crédit
  bancaire qui lui permettra dadhérer massivement
  aux mutuelles de santé
• Les microcrédits ont été obtenus sans aucune
  obligation de garantie des bénéficiaires 
• La caution morale de lautorité administrative a
  été prise en compte pour obtenir les microcrédits
  auprès de la banque populaire
• Il est remboursable sur une période de 12 mois
  moyennant un intérêt de 4 

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Bonne pratique 3 Cadre légal

• En avril 2008, la loi n 62/2007 du 30/12/2007
  portant création dune assurance maladie
  obligatoire au Rwanda a été promulguée et publiée
  au journal officiel
• Article 33 stipule  Toute personne résidant au
  Rwanda doit avoir une assurance maladie. Tout
  étranger entrant sur le sol du territoire de la
  République du Rwanda doit également avoir une
  assurance maladie dans un délai ne dépassant pas
  quinze (15) jours .

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Bonne pratique 4 La décentralisation et la
séparation des fonctions

• La dernière décentralisation qui a eu lieu au
  Rwanda a abouti à un découpage du pays en 30
  districts
• Les mutuelles de santé communautaire ont été
  basées sur les districts, il y a donc 30
  mutuelles de santé au Rwanda
• Les sections des mutuelles correspondants au
  nombre des centres de santé
• Dans le cadre de la décentralisation, les maires
  des districts ont signé des contrats de
  performance avec la Présidence de la république

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Bonne pratique 5 Le renforcement des ressources
humaines et la mise en place des organes de
gestion
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Bonne pratique 6 Le renforcement de lensemble
de prestations offertes aux membres

• Dans la phase pilote, les prestations étaient
  limité à celle du centre de santé
• Dans la deuxième phase le système était
  similaire avec une légère différence au niveau
  des prestations complémentaires qui variaient
  selon les mutuelles dans la mesure où les
  montants des cotisations nétaient pas non plus
  les mêmes.
• Dans la troisième phase, les membres des
  mutuelles communautaires ou des mutuelles de
  district peuvent accéder aux soins des hôpitaux
  de district et des hôpitaux de référence.

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Bonne pratique 7 La mobilisation des ressources
financières additionnelles

• Les mutualistes cotisent à hauteur de 1,9  US
  par individu et par an.
• Le gouvernement Rwandais octroie un budget de
  renforcement des mutuelles de santé qui est
  utilisé pour le fonctionnement et le regroupement
  des risques 
• Le gouvernement a négocié également avec les
  partenaires pour quils contribuent aussi à
  lappui financier aux mutuelles de santé.
• Le Fonds mondial, dans le cadre de la série 5 en
  2005, a octroyé un financement de 33 945 080  US
  au gouvernement rwandais sur une période de 5 ans
  
• lUSAID, la GTZ, la CTB, le BIT/STEP, la
  coopération des Pays Bas, la Coopération Suisse,
  lUnion Européenne, la Banque mondiale, lOMS et
  lUNICEF.

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Sources de financement des mutuelles de santé
communautaires en 2006 (Comptes nationaux de la
santé, 2007)
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Bonne pratique 8 La sensibilisation de la
communauté à ladhésion aux mutuelles de santé
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Bonne pratique 9 La synérgie entre les mutuelles
de santé et les autres approches de financement
de la santé
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Bonne pratique 10 Le leadership politique et
limplication des autorités politico-administrativ
es de base

• Le Gouvernement Rwandais, à plus haut niveau est
  impliqué à la promotion de la couverture maladie
  universelle
• Contrats présidence et maires des districts
•  Les préfets des provinces, les maires des
  villes et des districts administratifs ont reçu
  des directives de leur ministère de procéder à la
  mise en place des mutuelles de santé dans leurs
  zones respectives dans des délais aussi courts
  que possible .
•  La création des mutuelles de santé sera un des
  points de leur évaluation future .

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Taux de couverture de lassurance maladie
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Conclusion

• Une attention particulière doit être portée au
  soutien que le pouvoir public apporte aux
  mutuelles de santé
• Le niveau élevé de gouvernance qui a été utilisé
  dans la mise en place des mutuelles a mené la
  population à apprécier lintérêt de la mise en
  commun des risques
• Renforcer lappropriation des mutuelles de santé
  par la population comme voie de pérennisation
• Explorer la voie de réforme basée sur la capacité
  et la volonté des ménages à payer par la mise en
  place du système de stratification.