TRASTORNO BIPOLAR

1
TRASTORNO BIPOLAR

• Javier Sánchez
• Universidad Europea de Madrid
• Hospital Universitario de Getafe

2
TRASTORNO BIPOLAR I DEFINICIÓN

• Requiere la presencia de
• Episodios maniacos o Episodios mixtos
• No es necesaria la presencia de episodios
  depresivos (la manía o el episodio mixto son por
  sí diagnósticos). Sin embargo casi todos los
  pacientes con TB I presentan episodios depresivos
  en su evolución o historia previa

3
TRASTORNO BIPOLAR TIPO II

• Requiere la presencia de
• Episodios hipomaniacos
• Episodios de depresión mayor
• No deben aparecer o haber aparecido episodios de
  manía o mixtos

4
T.BIPOLAR TIPO I

5
TRASTORNO BIPOLAR TIPO II

6
CICLOTIMIA T.BIPOLAR III o T.PERSONALIDAD?
7
ASPECTOS GENERALES I

• Epidemiología
• Se calcula que la padece un 1 de la población
  general (TB I entre el 0.1 y 1.8 y el TB-II
  aprox. 0.5)
• Se da con la misma frecuencia en varones y mujeres

8
ETIOLOGÍA Y CURSO

• Etiología
• Tiene un origen multifactorial, sin conocerse las
  causas concretas que la producen.
• Predisposición genética respecto al TB y otras
  enfermedades
• Curso
• Comienza habitualmente en la adolescencia o en la
  etapa de adulto joven, aunque puede debutar en
  cualquier fase de la vida
• Es una enfermedad crónica, pero de carácter
  episódico

9
Impacto del Trastorno Bipolar

• Más del 90 de los pacientes con trastorno
  bipolar presentan recurrencias a lo largo de su
  vida
• El 50 de los pacientes presentan recurrencias en
  el primer año tras la recuperación (STEP-BD)
• Presencia de síntomas subsindrómicos
• Las recurrencias tienen importantes consecuencias
  para el paciente
• Hospitalización
• Deterioro de la funcionalidad y la calidad de
  vida
• Riesgo de suicidio

Perlis RH et al. Am J Psychiatry
2006163217-224 Frye MA et al. J Clin Psychiatry
2006671721-28 De Dios C et al. J Affect Disord
201012574-81
10
Manía Objetivos y abordaje terapéutico
Síntom. agudos Manía
Stomas. agudos Depresión

• Litio / Valproato
• Antipsicóticos
• Anticonvulsivantes

• Litio / Valproato
• Lamotrigina
• Antidepresivos
• Antipsicóticos

• Litio
• Valproato
• Antipsicóticos atípicos

11
Trastorno Bipolar existe realmente la eutimia?
Tipo de sintomatología en las visitas
De Dios C et al. J Affect Disord 201012574-81
12
Estudios (ejemplos) Tiempo hasta la recurrencia
maníaca
Reducción de 71 de riesgo de sufrir nuevo
episodio de manía
100
80
60
Proporción de pacientes libres de eventos
40
Quetiapina (n404)
20
Dosis media quetiapina 546 mg/d
Placebo (n404)
Litio (n364)
0
0
8
16
24
32
40
48
56
64
72
80
88
96
104
Tiempo (semanas)
Población ITT
Nolen et al. European Psychiatry 200924
(suppl. 1)S595
13
Estudios (ejemplos) Tiempo hasta la recurrencia
maníaca
Reducción de 70 de riesgo de sufrir nuevo
episodio de manía
1.0
HR 0.30 IC95 0.22, 0.41 plt0.0001 Quetiapina
9.0 vs. placebo 23.1)
0.9
0.8
0.7
0.6
Proporción de pacientes libres de eventos
0.5
Dosis media quetiapina 507 mg/d
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Tiempo (semanas)
Población ITT
Olausson et al. Int J Psychiatry Clin Pract
200812341-342
14
Trastorno Bipolar el periodo interepisódico

• Estudio NIMH con 223 pacientes con TB en
  seguimiento medio 17 años
• Presencia síntomas subsindrómicos aumenta más de
  3 veces el riesgo de recurrencias vs. pacientes
  asintomáticos

HR 3.36 IC95 2.25, 4.98 plt0.001
Judd LL et al. Arch Gen Psychiatry
200865386-394
15
La complejidad de tratar el Trastorno Bipolar

• El litio y los anticonvulsivantes (excepto
  lamotrigina) son generalmente más eficaces en la
  manía que en la depresión (eutimizantes clase A).
  Requieren monitorización de niveles
• APS clásicos útiles en manía, pero tienen el
  problema de que inducen síntomas depresivos,
  además de los efectos secundarios asociados
• Muchos pacientes durante el episodio depresivo
  reciben tratamiento adicional con antidepresivos
  eficacia discutida, lento inicio de acción,
  riesgo de switching hacia manía-hipomanía y de
  inducción de ciclos rápidos
• Entre los diferentes antipsicóticos atípicos solo
  quetiapina ha probado su eficacia en los dos
  polos de la enfermedad, así como en el manejo de
  la prevención de recurrencias tanto maníacas como
  depresivas

Yatham L et al. Bipolar Disord 200911225-255
Vieta E et al. J Affect Disord 200911922-27
16
Trastorno Bipolar Nuevos objetivos
Manejo individualizado para distintos subgrupos
de pacientes (tipo I y II, polaridad, cicladores
rápidos)
Manejo episodio agudo (mania, depresión o mixto)
Alcanzar una verdadera eutimia y mantenerla
(prevención de recurrencias, control síntomas
subsindrómicos)
Mejorar la funcionalidad y calidad de vida
17
Eficacia a largo plazo según la polaridad
predominante
Ziprasidona
Risperidona
Quetiapina
Aripiprazol
Olanzapina
PPI
PPM
PPD
Valproato
Litio
Lamotrigina
Carbamazepina
Vieta E et al. J Affect Disord 200911922-27
18
Mantenimiento en Trastorno Bipolar Objetivos y
abordaje terapéutico
Síntom. agudos Manía
Stomas. agudos Depresión
Antipsicóticos incisivos (haloperidol)
Benzodiacepinas Iniciar y continuar
con Litio / Valproato
Anticonvulsivantes

• Litio / Valproato
• Lamotrigina
• Antidepresivos
• Antipsicóticos atípicos

• Litio
• Valproato
• Antipsicóticos atípicos

19
El LITIO
20
(No Transcript)
21
Hablan las personas con TB
Decid a los amigos que he tenido una vida
maravillosa. Ludwig Wittgenstein
Carlos Mañas, 2011
22
Encuesta UNITE Necesidades y expectativas de los
pacientes con Trastorno Bipolar (N 1.300)
Mejor tratamiento de la depresión
Menor riesgo de aumento de peso
Prevención de recáidas depresivas
Mejoría funcional / calidad de vida
Solución a los trastornos del sueño
Reducción del riesgo de ideación suicida
Menor riesgo de diabetes
Menor riesgo de rigidez
Menor riesgo de sedación
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Respuestas ()
Mc Entyre R et al. J Clin Psychiatry 200970
(suppl 3)5-11
23
(No Transcript)
24
Bipolar o Unipolar?

• No doctor, nunca he estado eufórico, ojalá lo
  hubiera estado! Lo que pasa es que cuando estoy
  bien yo soy una persona abierta, activa
• Su mujer dice que se pasa muchas horas en
  internet durante la noche
• Que vá, ahora no hago más que dormir!
• Y antes?
• Antes, lo normal a veces me llevo trabajo a
  casa Quién no lo hace?
• Parece que a temporadas también está irritable
• Yo nunca he sido agresivo!

25
Depresiones bipolares

• Son más recurrentes
• Historia familiar más cargada
• Labilidad emocional y fluctuaciones
• Cambios de humor por antidepresivos
• Inicio precoz
• Inicio brusco
• Síntomas atípicos
• Retardo psicomotor
• Temperamento característico

Vieta, 2011
26
Era mi dolor tan alto, que la puerta de la casa
de donde salí llorando me llegaba a la cintura.
Qué pequeños resultaban los hombres que iban
conmigo! Crecí como una alta llama de tela
blanca y cabellos. Si derribaran mi frente los
toros bravos saldrían, luto en desorden,
dementes, contra los cuerpos humanos. Era mi
dolor tan alto, que miraba al otro mundo por
encima del ocaso. Manuel Altolaguirre, 1930-1931
27
BRIDGE Study N5635 MDE
Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press
28
Cuántas depresiones son bipolares? El estudio
BRIDGE
16
31
47
54
Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press
29
BRIDGE Comorbilidad Bipolar versus Unipolar
Numbers are Odds Ratios of MDD w. vs. w/o
specifier, adjusted for sex
3.4
3.2
3.3
4.3
1.4
1.8
1.3 n.s.
1.7
1.9
Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press
30
Figura 7. Tiempo con síntomas y en eutimia en el
trastorno bipolar
31
Abordaje actual de las depresiones bipolares

• Problemas clínicos básicos en las depresiones
  bipolares
• Infradiagnóstico y errores diagnósticos
• Visión excesivamente transversal
• Mortalidad
• Síntomas subclínicos y cognitivos
• Eficacia limitada de los tratamientos
• Riesgos de los antidepresivos
• Opciones terapéuticas en la depresión bipolar

32
ANTIDEPRESIVOS? LITIO? ANTIEPILÉPTICOS?
33
Evidencia científica para los distintos
tratamientos de la depresión bipolar
Quetiapina Olanzapina Litio Valproato
Lamotrigina Pramipexol Fluoxetina
Modafinilo Ketamina Psicoterapia TEC
Risperidona - Ziprasidona - Aripiprazol
- Levetiracetam - Clozapina ? Paliperidona
? Amisulpride ? Carbamazepina ? Oxcarbazepina
? Gabapentina ? Topiramato ?
Al menos 1 ensayo clínico aleatorizado y
controlado con placebo, doble-ciego, positivo
para monoterapia con tamaño del efecto grande
Al menos 1 ensayo clínico aleatorizado y
controlado con placebo, doble-ciego, positivo
para monoterapia con tamaño del efecto pequeño o
moderado o comparativo con un tratamiento
estándar de no inferioridad ? Sin datos -
Evidencia de falta de eficacia en estudios
controlados. Vieta. Managing bipolar disorder in
clinical practice, 2nd Ed. London CMG, 2009.
34
Antipsicóticos atípicos y depresión posibles
mecanismos de acción
Antagonismo H1
Inhibición TNA
Agonismo 5-HT1A
Efecto antidepresivo
Modulación niveles dopamina
Antagonismo 5-HT2A
Disociación rápida
Yatham LN, Goldstein JM, Vieta E, Bowden CL,
Grunze H, Post RM, Suppes T, Calabrese JR.
Atypical antipsychotics in bipolar depression
potential mechanisms of action. J Clin
Psychiatry. 200566 Suppl 540-8. Brugue E,
Vieta E. Atypical antipsychotics in bipolar
depression neurobiological basis and clinical
implications. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry. 2007 Jan 3031(1)275-82
35
Estudio 002 Cambio en la MADRS
Semana
Quetiapina Prolong 300 mg/d (N133) Placebo
(N137)
Cambio en la media de la MADRS desde basal
ITT, LOCF
Datto et al. Poster presented at the 17th AEP
Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009
36
Cambio en la MADRS por ítems individualesEstudio
002 (Quetiapina Prolong)
Tristeza aparente Tristeza reportada Tensión
interna Sueño reducido Apetito
reducido Dificultad de concentración Lasitud An
hedonia Pensamientos pesimistas Ideación
suicida
Prolong 300 mg/d Placebo
ITT. LOCF
Mejoría
Datto et al. Poster presented at the 17th AEP
Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009
37
Estudio 002 Cambio en la MADRSBipolar I vs.
bipolar II
Datto et al. Poster presented at the 17th AEP
Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009
38
Un especificador de curso relevante para el
tratamiento La polaridad predominante
PPM
PPD
PPI
Colom et al, 2006
39
Tasas de Mortalidad en el Trastorno Bipolar en
función del Tratamiento
Cohorte de Zurich N406 1959-1997
Plt0.001
Plt0.05
Plt0.05
Plt0.05
Angst, 2000
40
El rendimiento cognitivo y los síntomas
depresivos subclínicos predicen el funcionamiento
a los 4 años
60
Functioning assessment short test (Global)
40
20
0
7.5
5.0
10.0
12.5
15.0
Free-delayed recall (CVLT)
Bonnin et al, JAD 2010
CVLT, California verbal learning test
41
El estudio con un seguimiento más prolongado, y
el más difundido
N 86, BP II
N 146, BP I, 12.8 a.
Judd et al (2002) Arch of Gen Psychiatry (59)
530-537
Judd et al (2003) Arch of Gen Psychiatry (60)
261-269
42
Tiempo con síntomas en el seguimiento
Días()
(n539) 1 año
(n296) 15 años
(n146) 12.2 años
Judd et al 2002 Kupka et al, 2007 De Dios et
al 2010
43
Variables asociadas a la presencia de SS

• Factores que se asocian a mayor riesgo
• Ser mujer (resultados inconsistentes)
• Mayor número de episodios previos
• Mayor duración del episodio índice
• Comorbilidad abuso de alcohol
• Peor funcionamiento psicosocial previo

Judd et al. 2002, 2003 Paykel et al, 2006
Vieta, 2008 De Dios et al., 2010
44
Qué son los Síntomas Subsindrómicos?Definición
poco precisa

• Dificultades de definición, se valoran todos
  los síntomas sin diferenciar cualitativamente
  unos de otros, y no hay acuerdo sobre qué puntos
  de corte establecer en las escalas habituales
  para evaluar depresión o manía
• Síntomas afectivos insuficientes en cantidad e
  intensidad como para constituir un episodio.
• STEP tres ó más síntomas de intensidad moderada,
  sin criterio de episodio. Recuperación completa
  del episodio agudo (2 meses)

45
Criterios Psicométricos de síntomas
subsindrómicos

• Limitaciones de las escalas habituales (HAMD
  YOUNG..). No obstante, se proponen puntos de
  corte para síntomas subsindrómicos
• Criterios psicométricos
• Depresión subsindrómica
  puntuación HAMD 8 y 14
• Manía subsindrómica
  puntuación YMRS 8 y 14

The International Society for Bipolar Disorders
(ISBD) Task Force report on the nomenclature of
course and outcome in bipolar disorders
46
Consecuencias de la persistencia de los síntomas
subsindrómicos

• Aumentan el riesgo de aparición de nuevos
  episodios afectivos
• Ensombrecen el pronóstico
• Empeoran el rendimiento cognitivo
• Deterioran el nivel de funcionamiento psicosocial
  y laboral.
• Merman la calidad de vida

47
Síntomas subsindrómicos y riesgo de recaída

• Pacientes BP I y II
• Seguimiento (media, DE) 14 años (6,2)
• Porcentaje de pacientes que siguen eutímicos a
  los 10 años
• 25 (p. asintomáticos)
• 0 (p. con síntomas subsindrómicos )

10 años
plt 0,001HR3,36 (CI 952,25-4,98)
Judd, L. y cols. Arch Gen Psychiatry 2008
65(4)386-394
48
Conclusiones

• Hay un elevado índice de infradiagnóstico y mal
  diagnóstico de los trastornos bipolares
• La causa mas frecuente de error diagnóstico es la
  depresión unipolar
• El tratamiento de la depresión bipolar es
  distinto y más complejo que el de la depresión
  unipolar. El error diagnóstico comporta errores
  terapéuticos
• Los antidepresivos son un tratamiento de segunda
  línea
• Recientemente han aparecido tratamientos
  efectivos para la depresión bipolar y por primera
  vez se reconoce la indicación en Europa para un
  fármaco

49
www.sangrialsalud.com