HEMOGLOBINOPATIAS

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ANEMIAS MICROCÍTICAS
Anemias ferropénicas
Anemias de las afecciones crónicas
Tipos de anemias microcíticas
Anemias sideroacrésticas
Por alteraciones de la globina Talasemias
Hemoglobinopatías
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ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS CARACTERES.

• Anemia leve a moderada, muy frecuente, que
  acompaña a enfermedades infecciosas,
  inflamatorias y tumorales.
• Normocítica-normocrómica
  Microcítica-hipocrómica.
• Caracterizada por
• 1.- Leve acortamiento de la sobrevida del GR .
• 2.- Alteración del metabolismo del hierro.
• 3.- Respuesta eritropoyética compensadora
  disminuida.

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ANEMIAS HEMOLITICAS
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MEMBRANOPATIAS

• ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
• ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

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ENZIMOPATIAS

• DEFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA
• FAVISMO
• INDUCIDA POR FARMACOS
• DEFICIT DE PIRUVATO CINASA

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• .

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DEFICIENCIA DE G6PD
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DEFICIENCIA DE G6PD
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DEFICIT DE PIRUVATO CINASA
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HEMOGLOBINOPATIAS

• Anemia falciforme o drepanocítica
• Talasemias

31
HEMOGLOBINOPATIAS

• La naturaleza de las cadenas globínicas determina
  diferentes tipos de hemoglobinas, siendo la
  llamada hemoglobina A (HbA) la predominante en el
  individuo adulto normal.
• La HbA constituye aproximadamente el 98 de la
  totalidad del contenido hemoglobínico
  eritrocitario y está formada por dos cadenas a y
  dos cadenas ß (a2ß2) .
• El 2 restante está constituido por hemoglobina
  A2 (HbA2) formada por dos cadenas a y dos cadenas
  d (a2d2) y hemoglobina fetal (HbF) formada por
  dos cadenas a y dos cadenas ? (a2?2).

32
HEMOGLOBINOPATÍAS

• Las hemoglobinopatías son alteraciones
  cualitativas o cuantitativas de la globina,
  secundarias a mutaciones genéticas, cuya
  consecuencia puede ser
• Una modificación estructural hemoglobinopatías
  estructurales - ANEMIA FALCIFORME
• una disminución de la síntesis de una cadena
  globínica estructuralmente normal - TALASEMIA

33
Hemoglobinopatías estructurales

• Son el resultado de mutaciones al nivel de alguno
  de los genes que codifican la síntesis de una
  determinada cadena globínica a, ß, ?, ?, y d.

34
ANEMIA FALCIFORME

• Glutamina por valina en la cadena beta.
• Se la denomina hemoglobina S.
• Produce anemia drepanocítica o de células
  falciformes, con hematíes en forma de hoz.
• Se favorece por la hipoxia y hay hemolisis
• Mas frecuente en la raza negra.
• Diagnóstico por electroforesis.

35
Hemoglobina S

• El proceso origina un círculo vicioso
• los eritrocitos falciformes incrementan el
  estancamiento, desciende mas la PO2 y se acentúa
  la falciformación. Si esto se mantiene mucho
  tiempo, se lesiona la membrana celular,
  permitiendo el paso de calcio al interior de la
  célula, lo que determina rigidez de la membrana.
  En estas condiciones los hematíes son eliminados
  de la circulación por el SMF.

36
Hemoglobina S homocigota (SS) o anemia
drepanocítica

• Se caracteriza por una anemia hemolítica grave,
  que aparece a los pocos meses de nacer cuando la
  Hb S reemplaza a la Hb fetal, que predomina al
  nacer y durante los
• primeros meses de vida.

37
Hemoglobina S homocigota (SS) o anemia
drepanocítica

• La anemia es hemolítica crónica. Los valores de
  Hb oscilan entre 6 y 8 gr/dl y se acompaña de una
  intensa reticulocitosis. En el frotis de sangre
  se observan drepanocitos, que son claves en el
  diagnóstico. Este se confirma con la
  electroforesis de Hb

38
Hemoglobina AS o forma heterocigota (rasgo
drepanocítico)

• Los portadores de este trastorno son
  asintomáticos.
• Ocasionalmente sufren hematurias e infartos
  esplénicos cuando se exponen a situaciones de
  hipoxia prolongada (anestesia general y procesos
  neumónicos).
• La morfología eritrocitaria es normal y no se
  observan drepanocitos en el frotis de sangre.

39
Talasemias

• Bajo el nombre de talasemia se incluyen un
  grupo muy heterogéneo de alteraciones congénitas
  cuya característica común es un defecto en la
  síntesis de una o varias cadenas de globina
  normales, resultando una síntesis defectuosa de
  hemoglobina
• La disminución de la síntesis de cadenas alfa se
  denomina alfatalasemia, la de cadenas beta,
  betatalasemia, la de cadenas delta y beta
  simultáneamente, delta/betatalasemia, y así
  sucesivamente.

40
Talasemias

• La disminución en la síntesis de un tipo de
  cadena globínica rompe el equilibrio normal entre
  las cadenas alfa y beta y conduce a la
  acumulación intracelular de una de ellas.
• Así, en la alfatalasemia se produce un exceso de
  cadenas beta y en la betatalasemia un exceso de
  cadenas alfa

41
a TALASEMIA

• La alfatalasemia, o disminución congénita de la
  síntesis de cadenas alfa, es otra de las formas
  de talasemia frecuentes en nuestro medio, quizá
  aunque algo menos que la betatalasemia.
• La alfatalasemia se caracteriza por la síntesis
  de un exceso de cadenas gamma durante el período
  fetal y de cadenas beta después del nacimiento.
• Durante el período fetal, las cadenas gamma (?)
  en exceso forman homotetrámeros (hemoglobina
  Bart) que después del nacimiento desaparecen y
  son sustituidos por homotetrámeros ß o
  hemoglobina H (HbH). Tanto la HbH como la
  hemoglobina Bart (Hb Bart) pueden evidenciarse
  electroforéticamente.

42
a TALASEMIA

• la alfatalasemia puede presentarse en diferentes
  formas clínicas que son expresión de un diferente
  genotipo
• En la práctica, las a-talasemias se clasifican en
  3 grandes grupos a-talasemia o tipo 2
  (a-/aa,-a/-a) a0-talasemia o tipo 1 (/aa, /),
  y hemoglobinopatía H (a-/)

43
a TALASEMIA

• Hemoglobinopatía H presenta una expresividad
  clínica superponible a la betatalasemia
  intermedia con signos de hemólisis crónica y
  esplenomegalia
• Su presencia se ha observado también asociada a
  retraso mental o de forma adquirida en el curso
  de mielodisplasias y leucemias

44
Hemoglobinopatía H

• El diagnostico puede establecerse mediante
  diferentes pruebas que ponen de manifiesto la
  hemoglobinopatía H
• a) incubación de la sangre con azul de cresilo
  brillante y observación de precipitados
  intraeritrocitarios (cuerpos de Heinz) mediante
  el microscopio óptico o electrónico
• b) electroforesis de hemoglobinas que muestra una
  fracción de HbH (5-40 del total) y cantidades
  variables de Hb Bart. El nivel de HbA2 se halla
  casi siempre disminuido (1,5-2) y nunca se
  observa aumento de la HbF.

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48
ß- Talasemia

• La betatalasemia obedece a una disminución en la
  síntesis de cadenas beta de globina.
• La intensidad del déficit depende del grado de
  alteración genética y puede variar desde una
  síntesis deficiente o parcial hasta una ausencia
  total de síntesis

49
ß- Talasemia

• la talasemia se clasifica clínicamente en 3
  grandes grupos
• a) talasemia mayor o enfermedad de Cooley que
  corresponde a las formas de mayor expresividad
  clínica (síndrome hemolítico crónico muy intenso
  con anemia grave y esplenomegalia)
• b) talasemia menor o rasgo talasémico que
  corresponde a formas de expresividad clínica poco
  manifiesta o incluso ausente (talasemia mínima),
• c) talasemia intermedia que corresponde a formas
  de expresividad clínica de diferente intensidad,
  aunque siempre caracterizadas por un síndrome
  hemolítico moderado o intenso con anemia y
  esplenomegalia

50
ß - Talasemia menor

• Es la forma más frecuente de talasemia en nuestro
  medio
• se caracteriza por una seudopoliglobulia
  microcítica con anemia muy discreta o
  inexistente. Rara vez se aprecia esplenomegalia.
• el diagnóstico suele ser casi siempre casual.
• La presencia de hipocromía hace que este
  trastorno genético sea fácilmente tomado por una
  ferropenia con el consiguiente peligro de someter
  al enfermo, si no se realiza el diagnóstico
  diferencial, a una prolongada, inútil y, sobre
  todo, nociva sobrecarga de hierro.
• En prácticamente todos los casos, el diagnóstico
  de betatalasemia menor se basa en la dosificación
  de la Hb A2 (aumento) y Hb F, y en un estudio
  familiar.

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ß - Talasemia mayor

• Se caracteriza por una expresividad clínica
  variable, pero generalmente intensa.
• Su forma más grave es la anemia de Cooley

56
ß - Talasemia mayor

• Esta se inicia a partir de los 6 meses del
  nacimiento y se caracteriza por una intensa
  anemia, esplenomegalia, a veces gigante, y
  hepatomegalia.
• La exploración física, muestra además de las
  visceromegalias, alteraciones óseas, que se
  aprecian sobre todo en cráneo, que originen
  deformaciones de su configuración, en especial en
  cara, configurando unos rasgos faciales
  característicos.
• El estudio radiológico muestra la imagen del
  llamado cráneo en cepillo.

57
ß - Talasemia mayor

• El cuadro clínico se suele agravar por las
  complicaciones debidas a la hemocromatosis
  (diabetes mellitus, miocardiopatía) secundaria a
  la mayor absorción intestinal de hierro y efecto
  del régimen transfusional.
• Estas complicaciones son precisamente las que
  constituyen la causa de muerte en estos
  pacientes, casi siempre antes de los 25 años.

58
ß - Talasemia mayor

• Diagnóstico
• El perfil hematológico nos muestra una anemia,
  por lo general, intensa, microcítica e hipocroma.
• Examen morfológico de la sangre intensa
  anisopoiquilocitosis, con hipocromía acusada y
  abundante punteado basófilo. Es frecuente
  observar elementos inmaduros de la serie roja.
• Los reticulocitos ligeramente aumentados,
  aunque nunca tanto como correspondería al grado
  de anemia y eritroblastosis medular. Ello es un
  reflejo de la intensa eritropoyesis ineficaz que
  invariablemente acompaña a esta enfermedad.
• La electroforesis de Hb evidencia un aumento de
  la Hb fetal que oscila entre el 60 y el 98

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66
ß - Talasemia intermedia

• En la betatalasemia intermedia el cuadro clínico
  es siempre manifiesto y se caracteriza por una
  anemia de intensidad moderada, hemólisis crónica
  y esplenomegalia, cuya gravedad no alcanza nunca
  la de la enfermedad de Cooley.
• En general, estos pacientes no suelen requerir
  transfusiones ni es habitual observar en ellos
  los rasgos propios de un déficit crónico de
  hemoglobina

67
TALASEMIAS DATOS DE LABORATORIO

• En sangre periférica
• Microcitosis e hipocromía.
• ? recitulocitos
• Hierro ?
• Anomalías en electroforesis.
• En M.O
• ? de eritoblastos

68
Tratamiento de las hemoglobinopatías

• Dos son las hemoglobinopatías que requieren un
  tratamiento regular la talasemia mayor y la
  drepanocitosis.
• El tratamiento es esencialmente paliativo y
  consiste en la práctica de transfusiones
  periódicas, acompañadas de la administración de
  quelantes del hierro y a veces de esplenectomía.
• Hoy en día el único tratamiento curativo es el
  TMO alogénico, y está en fase experimental la
  manipulación genética.

69
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70
ANEMIA FERROPÉNICA

• Están producidas por la falta de hierro.

71
ANEMIA FERROPÉNICA

• Las causas de anemia ferropénica se pueden
  clasificar de acuerdo a su mecanismo de
  producción
• a) Por aumento de los requerimientos
• a1. Crecimiento acelerado
• - Primer año de vida.
• - Adolescencia.
• - Embarazo.
• - Prematurez.
• a2. Aumento de las pérdidas
• - Menstruación.
• - Hemorragia visible (por ejemplo epistaxis a
  repetición) u oculta (digestiva, renal, etc.).
• b) Por aporte insuficiente
• - Dieta insuficiente.
• - Reservas insuficientes al nacimiento
  Prematurez, gemelar, hemorragia intrauterina
  (fetomaterna, intergemelar), etc.
• - Alteraciones de la absorción síndromes de
  malabsorción,

72
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Fatiga.
• Glositis.
• Piel seca.
• Caída del cabello.
• Uñas frágiles.
• Pica
• Coiloniquia

73
DATOS DE LABORATORIO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA

• En sangre periférica
• Hierro muy disminuido.
• Microcitosis, hipocromía, disminución de
  reticulocitos y descenso de la bilirrubina.
• En Médula Ósea
• Hiperplasia eritroblástica, ausencia de
  eritroblástos, ...

74
DATOS DE LABORATORIO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA

• Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento
  funcional
• - Sideremia disminuida (lt 60 µg/dl).
• - Capacidad total de saturación del hierro
  (TIBC) aumentada, a menos que coexista proceso
  infeccioso, inflamatorio o tumoral.
• - Porcentaje de saturación disminuido (lt 16).
• - Protoporfirina libre eritrocitaria aumentada
  (gt 70 µg/dl).
• - Receptores solubles de transferrina aumentados
  (gt 30 nMol/l).
• Pruebas que evalúan el hierro del compartimiento
  de depósito
• - Ferritina sérica disminuida (lt 12 ng/ml),

75
Anemia Megaloblástica.
Dr. Carlos Almaguer Gaona.
76
Anemia megaloblástica

• Las anemias megaloblásticas son anemias debidas a
  una alteración en la síntesis del ácido
  desoxirribonucleico (DNA)
• Las células se dividen lentamente pero el
  desarrollo del citoplasma es normal por lo que
  las células son grandes.
• La mayoría de estas anemias se deben a un déficit
  de vitamina B12 (cobalamina) y/o ácido fólico.

77
Generalidades.
Definición Es la anemia macrocítica que se deriva de la deficiencia de ácido fólico y vitamina B12.
Frecuencia Es la anemia carencial más frecuente después de la deficiencia de hierro.
Función Intervienen ambas vitaminas en la síntesis y replicación del ADN.
78
Metabolismo del ácido Fólico
Requerimientos diarios 50µg a 150µg
Fuente Vegetales, hígado y leche
Absorción Yeyuno
Transporte Unido a la albúmina
Depósitos Duran de 3 a 5 meses
79
Metabolismo de la vitamina B12
Requerimientos diarios 1µg a 2µg
Fuente Carne y lácteos
Absorción ileon terminal, requiere del factor intrínseco.
Transporte unida a la transcobalamina II.
Depósitos Duran de 3 a 5 años
80
Absorción de la vitamina B12

• En presencia de ácido clorhídrico en el estómago,
  la vitamina B12 unida a los alimentos se
  desdobla. A esta vitamina B12 libre, se une el
  factor intrínseco (FI), que es liberado por las
  células parietales gástricas en el estómago,
  formándose un complejo vitamina B12-FI que se
  absorbe en el ileon terminal.

81
Absorción de la vitamina B12

• Una vez absorbida la vitamina B12 se une a la
  transcobalamina II y es transportada por todo el
  organismo.
• La interrupción de alguno de estos pasos
  provocará un déficit de vitamina B12

82
Causas del déficit de vitamina B12

• Mala digestión de los alimentos es la causa más
  frecuente de déficit de vitamina B12 la
  presencia de aclorhidria, inducida por la edad,
  asociada a la presencia de Helicobacter Pilory
• Anemia perniciosa o enfermedad de Biermer
  frecuente también en ancianos,
• Dieta insuficiente
• Malabsorción de cobalamina

83
Anemia Perniciosa

• La enfermedad de Biermer o anemia perniciosa (AP)
  es un tipo de anemia megaloblástica que sucede
  con más frecuencia en ancianos.
• La anemia perniciosa se debe a la falta de un
  factor intrínsico. Ésta es una sustancia hecha
  por las células del estómago que hace posible la
  absorción de la vitamina B-12.

84
Anemia Perniciosa

• Las manifestaciones clínicas y del laboratorio se
  deben a la malabsorción de vitamina B12 por un
  fallo en la secreción gástrica de factor
  intrínseco1.
• ?? La razón de la falta de este factor intrínsico
  es desconocida. Puede ser una reacción
  autoinmunológica, un factor genético o ambas.
• ??

85
ANEMIA MEGALOBLÁSTICACUADRO CLÍNICO I

• Hematológico
• Pancitopenia. Anemia macrocítica,
  hipoproliferativa
• Ictericia con aumento de BI (eritropoyesis
  inefectiva)
• Digestivo
• (Síntomas gastrointestinales 87, Sprue 17.
  Mier HAL 93)
• Glositis. Aftas bucales
• Dolor abdominal
• Meteorismo
• Diarrea
• General
• Disminución de peso

86
ANEMIA MEGALOBLÁSTICACUADRO CLÍNICO II

• Neurológico (B12)
• Pérdida de sensibilidad vibratoria y de
  posición
• Ataxia. Parestesias
• Debilidad muscular
• Disminución de memoria. Alteraciones de
  personalidad
• Correlación inversa entre anormalidades
  hematológicas y neurológicas
• 141 pacientes con compromiso neurológico
• 24 hematocrito normal
• 18 VCM normal
• NEJM 1988, 318 1720

87
ANEMIA MEGALOBLÁSTICACUADRO CLÍNICO III

• Disfunción gonadal
• Esterilidad
• Problemas en el curso y el producto de la
  gestación (prematuros 30, peso bajo
  80. Llosa, Medina HAL)
• Susceptibilidad a Trombosis?
• Anomalías congénitas (Ácido Fólico)
• Defectos de cierre del tubo neural
• Paladar hendido

88
Alteraciones de laboratorio
Biometría Hemática Pancitopenia. Anemia macrocítica(VGM gt100 fL). Macroplaquetas. Cuerpos de Howell-Jolly. Anillos de Cabot. Hipersegmentacón de los neutrófilos
89
Anemia Megaloblástica (Sangre Periférica)
90
Cuerpo de Howell-jolly
91
Anillos de Cabot
92
Pruebas confirmatorias

• Determinación sérica de ácido fólico y de
  Vitamina B12.
• Prueba de Schilling.
• Endoscopía con biopsia de mucosa gástrica.

93
Test de Schilling

• Desde el punto de vista clínico se utiliza el
  test de Shilling para estudiar la absorción de
  vitamina B12 y contribuir al diagnóstico
  diferencial.
• El test consiste en la administración de 1000 µg
  de cianocobalamina por vía intramuscular para
  saturar las células intestinales.
• Posteriormente se administra a las 24 horas
  cianocobalamina marcada con cobalto-58 por vía
  oral.
• Se determina la eliminación urinaria de
  cobalto-58 a las 24 horas una eliminación baja
  menor del 5 sugiere malabsorción de vitamina B12
  sin que se pueda distinguir entre los diferentes
  procesos que la provocan.

94
Test de Schilling

• Posteriormente puede realizarse una segunda parte
  de la prueba en la que se administra el complejo
  vitamina B12-Factor Intrínseco, lo que permitirá
  distinguir la anemia perniciosa de otras causas
  de malabsorción.

95
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96
TEST DE SCHILLING

• El uso de Test de Schilling, fue sustituido por
  la determinación de anticuerpos antifactor
  intrínseco, pues son altamente específicos y
  confirmatorios para el diagnóstico de la AP

97
CAUSAS DE DEFICIENCIADE ÁCIDO FÓLICO

• Dieta
• Ancianos, pobres, alcohólicos, leche de cabra,
  cirróticos,
• Hiperalimentación parenteral
• Hemodiálisis
• Aumento de requerimientos
• Gestación
• Hemólisis crónica
• Dermatitis exfoliativa / Psoriasis
• Infección
• Malabsorción
• Sprue tropical y no tropical
• Linfoma
• Enteritis regional

98
Manifestaciones clínicas del déficit de fólico

• En las mujeres embarazadas, las necesidades de
  ácido fólico por parte del feto son grandes en el
  primer trimestre ya que este es fundamental para
  el desarrollo normal de su sistema nervioso
  central. Por eso,la administración de fólico es
  muy importante para prevenir los defectos
  neurales (espina bífida)

99
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS

• Son un grupo heterogéneo de anemias
  hiporregenerativas definidas por un criterio
  morfológico, como es la elevada presencia de
  sideroblastos en anillo en la médula ósea

100
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS

• Los sideroblastos son eritroblastos con depósitos
  en el citoplasma de hierro ferritínico
  (hemosiderina), que normalmente es utilizado para
  la síntesis de la hemoglobina
• Son por tanto anemias causadas por una
  utilización inadecuada o anómalo del Fe
  intracelular para la síntesis de hemoglobina

101
ANEMIAS SIDEROBLASTICAS

• La gran mayoría de estas anemias son de origen
  adquirido y debidas generalmente a la ingesta de
  ciertos medicamentos o trastornos metabólicos

102
Anemia Aplásica

• Es una anemia causada por precursores de
  hematíes, ya sea por un defecto en la reserva de
  células madres o por una lesión del microambiente
  que mantiene a la médula ósea

103
Anemia Aplásica

• La anemia de Fanconi es una forma muy rara de
  anemia aplásica
• Cursa con anomalías óseas (pulgares y dedos de
  las manos ), microcefalia, hipogenitalismo y
  pigmentación parda de la piel

104
Poliglobulias

• Los términos poliglobulias y policitemia se
  utilizan para expresar un aumento del volumen
  total de los hematíes circulantes por exceso de
  actividad eritropoyética

105
Poliglobulias

• Poliglobulias primarias
• Policitemia vera
• Eritrocitosis esencial
• Poliglobulias secundarias
• Secundarias a un exceso compensador de EPO
• Secundarias a un exceso no compensador de EPO
• Poliglobulias relativas (espúreas)
• Por deshidratación intensa
• Por estrés Síndrome de Gaisböck

106
Poliglobulias

• Es un síndrome mieloproliferativo crónico de
  carácter clonal, con oriten en una célula común a
  las tres series hematopoyéticas, si bien el
  predominio de la proliferacion eritrocitaria
  (eritrocitosis esencial) constituye el hecho
  característico
• Predomina en varones

107
Poliglobulias

• Hematíes superior a 6,5 millones/mm
• Hb 18-24 g/dl
• Hto 55-65
• Reticulocitos elevados
• En más del 50 de los casos trombocitosis y
  leucocitosis neutrofílica
• Mielograma aumento de las tres series

108
BIBLIOGRAFÍA

• 1. Nathan DG and Orkin SH. Hematology of Infancy
  and Childhood, 5th edition.W.B. Saunders. 1998.
• 2. Oski FA and Naiman JL. Hematologic problems in
  the newborn. Third edition.W.B. Saunders. 1982.
• 3. Malcorra JJ. Hemoglobinopatías estructurales
  en la isla de Gran Canaria. Tesis Doctoral.
  Universidad de Las Palmas. 1994
• 4. Sans-Sabrafen. Hematología Clínica. 3ª
  edición. Doyma Libros. 994.BSCP
• 5. Bunn HF and Forget BG. Hemoglobin Molecular,
  Genetics, and Clinical Aspects.W.B. Saunders.
  1986.
• 6. Weatherall DJ and JB Clegg. Thalassaemia
  Syndromes. 3ª edition. Blackwell. 1981.
• 7. Fairbanks VF. Hemoglobinopathies and
  Talassemias. B.C. Decker. 1980.