L

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L  ARBRE DES CAUSES
Gérard Lainé
SO09
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L objectif

• Rechercher les causes des accidents
• Pour pouvoir les supprimer
• il n y a pas d accident sans causes

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La méthode

• On cherche dabord des informations sur
  laccident
• les questions Qui? Quoi? Où? Quand? Comment?
  Pourquoi?

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On n interprète pas

• On ne cherche pas de coupables
• on ne porte pas de jugements
• on ne fait pas de commentaires

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On part de la fin

• Par exemple
• Jean sest blessé à la tête

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• 0n peut donc dessiner en bas de la page

Accident à la tête
Blessure à la tête
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On demande Pourquoi ? pourquoi sest il
blessé ?

• Parce que sa tête a cogné le sol
• et ensuite est ce suffisant ?
• Oui. Les deux événements s enchaînent

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• 0n peut donc dessiner

On se pose deux questions
Tête contre le sol
Accident à la tête
Blessure à la tête
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On recommence

• Pourquoi la tête de jean a -t-elle cogné le sol ?
• Parce que Jean a chuté en vélo
• est ce suffisant ?
• Non il ne portait pas de casque

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On peut donc dessiner une conjonction
Jean a chuté en vélo
Jean navait pas de casque
Jean a chuté en vélo
Tête contre le sol
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et l on recommence

• Pourquoi jean a-t-il chuté en vélo ?
• Parce quil passait là
• est ce suffisant ?
• et que la route était glissante
• et quil y a eu un coup de vent
• on a donc une nouvelle conjonction

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Nouvelle conjonction
Il passait par là
Route glissante
Coup de vent
Jean chute en vélo
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On recommence

• Pourquoi passait il par là ?
• Pour aller au travail
• est ce suffisant ?
• et quil na pas dauto
• et quil ny a pas de bus
• est ce utile daller au delà ? Non!

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et pour l autre branche

• On se repose les mêmes questions
• pourquoi navait il pas de casque ?
• Plusieurs réponses possibles
• il ne connaît pas la réglementation
• il avait oublié le casque
• il nen possède pas...
• on saperçoit que lon na pas la réponse exacte,
  il va donc falloir approfondir lenquête

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Petit exemple liez les faits

• Sol mouillé
• Il tombe
• Il glisse
• Il se blesse

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Petit exemple liez les faits

• Sol mouillé
• panne de véhicule
• lemployé glisse
• lemployé se déplace à pied
• lemployé tombe

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Petit exemple liez les faits

• tranchée non boisée
• effondrement
• forte pluie
• circulation dun engin à proximité
• ouvrier enseveli

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Petit exemple liez les faits

• nouvel accident
• attroupement
• pas de signalisation
• accident de la circulation

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Petit exemple liez les faits

• accumulation de gaz
• aérateur en panne
• intoxication du dépanneur
• dépanneur sans appareil respiratoire

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Petit exemple liez les faits

• nouvel opérateur
• il graisse en marche
• Il est blessé au bras
• il n a pas reçu de consigne

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Petit exemple liez les faits

• infection
• piqûre au doigt
• panaris au doigt
• pas de soins immédiats
• pas de trousse de secours
• lemployée coud

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Exemple

• Brûlure au bras
• chute de louvrier
• bras contre le tuyau
• tuyau chaud
• tuyau en acier
• vapeur dans le tuyau

• Passe dans l allée
• huile au sol
• bidon renversé
• marche dans la flaque
• il glisse
• pas de sciure

Proposez un arbre des causes
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Exemple

• Blessure au pied de B
• chariot percute B
• allée encombrée
• A a fini son travail
• Caisses mal rangées

• Chariot disponible
• A conduit le chariot
• cariste malade
• B va aux toilettes
• B traverse l allée
• A veut évacuer sa prod

Proposez un arbre des causes
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Résumé

• Rassemblez les faits Q, Q, O, Q, C, P
• Commencer par la fin
• Deux questions POURQUOI ?
• EST CE SUFFISANT ?

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Faisons maintenant de la prévention

• Nous allons essayer de couper les branches de
  larbre

Essayons sur quelques cas