Title: Entidades Glomerulares que cursan con S
1Entidades Glomerulares que cursan con Síndrome
Nefrótico
2Síndrome Nefrótico Definición
- Consecuencia clínica del aumento de la
permeabilidad de la pared capilar glomerular, que
se traduce en proteinuria masiva e
hipoalbuminemia y se acompaña de grados variables
de edema, hiperlipemia y lipiduria. - De forma arbitraria se considera que la
proteinuria está en rango nefrótico si es
superior a 3,5g/24h/1,73 m2 (40 mg/h/m2 en
niños).
3Síndrome Nefrótico Trascendencia
- Implica una lesión glomerular importante.
- En la mayoría de las glomerulonefritis, la
existencia de un síndrome nefrótico constituye un
factor de mal pronóstico evolutivo de la lesión
renal. - Constituye un trastorno sistémico de importantes
consecuencias
4Síndrome Nefrótico Consecuencias Clínicas
- Predisposición a infección (IgG disminuida)
- Aumento en el riesgo de trombosis
- Predisposición al shock hipovolémico
- Posible predisposición a arteriosclerosis
- Pérdida urinaria de proteinas fijadoras de
hormonas, cuyas consecuencias a largo plazo son
desconocidas.
5Síndrome Nefrótico Etiología
- Frecuencia 2/100.000 habitantes (estimación ??)
- Causa más frecuente en niños
- Nefropatía por cambios mínimos.
- Causa más frecuente en adultos
- Nefropatía diabética
6EVOLUCION DE LA PATOLOGIARENAL BIOPSIADA
Nº
Total 11062
REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003
7Síndrome clínico principal
lt 15 15-65 gt 65
S.Nefrótico 49.2 37.4 41.2
Alt. Urinar. 30.2 25.7 8.5
IRA 6.3 14.1 34.9
IRC 1.6 11.1 12.0
HTA 12.3 49.0 65.4
REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003
8Síndrome nefrótico enadultos (37.4)
REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003
9Síndrome nefrótico enmayores (41.2)
REGISTRO DE GLOMERULONEFRITIS, S.E.N., AÑO 2003
10MCD Cambios Mínimos FSGS GN segmentaria y
focal EndocGN GN proliferativa
endocapilar CRESGN GN Rápidamente progresiva
Vasculitis MPGN GN Mesangiocapilar MN
Nefropatía membranosa IgAN Nefropatía IgA LES
Lupus eritematoso sistémico AMIL Amiloidosis DM
Diabetes Mellitus
SÍNDROME NEFRÓTICO
N3007 biopsias
11Alcázar R, Nefrología Clínica, Hernando L Ed, 2003
12Síndrome Nefrótico Fisiopatología
- Permeabilidad glomerular Pared capilar
glomerular (célula epitelial, MBG y célula
endotelial) - Limitación por tamaño
- Limitación por carga
- Importancia del papel de la célula epitelial
visceral glomerular (podocito)
13(No Transcript)
14Importancia del podocito
- Clave para la filtración glomerular
- La zona de unión entre podocitos slit diaphragm
es una zona especializada en la que se han
identificado muchas proteinas de gran importancia
para el funcionamiento adecuado de la barrera de
filtración (neph1, 2 y 3, Zo-1, FAt-1,
P-cadherina, CD- AP). Ya se han identificado
síndromes nefróticos hereditarios que se asocian
a mutaciones de los genes que codifican algunas
de estas proteinas /nefrina, podocina) - Estas zonas de unión son auténticos centros de
señalización que regulan la función del podocito
y la función glomerular. La modulación de estas
señales puede condicionar el pronóstico de
determinadas GN
15Importancia del podocito
- Clave para la filtración glomerular
- La zona de unión entre podocitos slit diaphragm
es una zona especializada en la que se han
identificado muchas proteinas de gran importancia
para el funcionamiento adecuado de la barrera de
filtración (neph1, 2 y 3, Zo-1, FAt-1,
P-cadherina, CD- AP). Ya se han identificado
síndromes nefróticos hereditarios que se asocian
a mutaciones de los genes que codifican algunas
de estas proteinas /nefrina, podocina) - Estas zonas de unión son auténticos centros de
señalización que regulan la función del podocito
y la función glomerular. La modulación de estas
señales puede condicionar el pronóstico de
determinadas GN
16Entidades Clínicas que cursan con Síndrome
Nefrótico
- CAMBIOS MÍNIMOS
- GN FOCAL Y SEGMENTARIA
- NEFROPATIA MEMBRANOSA
- GN MESANGIOCAPILAR
17CAMBIOS MÍNIMOS
MCD Cambios Mínimos FSGS GN segmentaria y
focal EndocGN GN proliferativa
endocapilar CRESGN GN Rápidamente progresiva
Vasculitis MPGN GN Mesangiocapilar MN
Nefropatía membranosa IgAN Nefropatía IgA LES
Lupus eritematoso sistémico AMIL Amiloidosis DM
Diabetes Mellitus
18CAMBIOS MÍNIMOS
- PATOGENIA
- Desconocida. Parece ser un trastorno primario de
los podocitos. Se piensa que subyace una
alteración en las respuestas inmunes mediadas por
linfocitos T. - Causas secundarias Linfoma de Hodgkin, AINEs,
litio, tiopronina - CLÍNICA
- Síndrome nefrótico habitualmente
córtico-sensible. - Principal causa de síndrome nefrótico en los
niños - Función renal y TA normal. En adultos hasta 1/3
son HTA. - Sedimento normal o con microhematuria (1/3 de los
casos) - Sin alteraciones serológicas/inmunológicas
detectables. - EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
- gt80 responden a corticoides
- Las recaídas son frecuentes (gt 50 )
- La ciclofosfamida o la ciclosporina es eficaz en
los casos resistentes a esteroides o
corticodependientes. - No suele evolucionar a la insuficiencia renal
(excepcional en niño, hasta en un 14 en
adultos).
19CAMBIOS MÍNIMOS
- FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONÓSTICO
- Ausencia de edemas mejor pronóstico, menos
recaídas. - Edad Respuesta a corticoides más precoz en el
niño. Mayor de recaídas en el niño - Sexo y raza Más recaídas en el sexo femenino.
Peor evolución en raza negra. - HLA DR3/DR7 ó Dq2 mayor frecuencia de
corticorresistencia o recaidas. DR2, DR6, Dq1,
menos recaídas. - Respuesta a corticoides. El 80 de los
corticorresistentes evolucionarán a la
insuficiencia renal. - Número de recaídas. Duración de la remisión.
- Histología proliferación mesangial, hipertrofia
glomerular.
20CAMBIOS MÍNIMOS
- NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO
- El tratamiento inicial y de recaídas está muy
estandarizado. (ISKDC). A mayor duración, menos
remisiones - Cochrane 2004. Mínimo 3 meses
- Corticoresistencias y corticodependencias
- Ciclofosfamida de elección
- CsA
- Tacrolimus
- MFM
- Levamisol
21GN FOCAL Y SEGMENTARIA
MCD Cambios Mínimos FSGS GN segmentaria y
focal EndocGN GN proliferativa
endocapilar CRESGN GN Rápidamente progresiva
Vasculitis MPGN GN Mesangiocapilar MN
Nefropatía membranosa IgAN Nefropatía IgA LES
Lupus eritematoso sistémico AMIL Amiloidosis DM
Diabetes Mellitus
SÍNDROME NEFRÓTICO
N3007 biopsias
22GN FOCAL Y SEGMENTARIA
- DEFINICIÓN
- Entidad clínico-patológica con diversas
etiologías y mecanismos patogénicos que producen
una expresión histológica común lesiones de
esclerosis en un porcentaje variable de
glomérulos que afecta a una parte de los mismos. - Causa más frecuente del síndrome nefrótico en
adultos de raza negra - Incidencia en aumento en algunos paises (USA),
sobre todo a expensas de las formas colapsantes
en raza negra. - ETIOLOGÍA
- Primaria
- Esporádica
- Formas familiares
- Secundaria
23GENETICA DE LA GNFS
PODOCITO
CROMOSOMA
GEN
ENFERMEDAD
GNSF Familiar AR Formas esporádicas
NPHS2
1q25-31
PODOCINA
Síndrome Nefrótico Congénito Finlandés
NPHS1
19q13-1
NEFRINA
GNSF Familiar AD
19q13
Alfa Actinina 4
Alpha-actinina 4
11q21-22
FSGS2
GNSF Familiar AD
?
CD2AP
24(No Transcript)
25CAMBIOS MÍNIMOS
GN FOCAL Y SEGMENTARIA
- PATOGENIA
- Desconocida en las formas idiopáticas. Un factor
soluble permeabilizante parece ser el responsable
en los casos que recurren tras el trasplante. - CLÍNICA
- Proteinuria en rango nefrótico en la mayoría de
los casos - Microhematuria en el 50 de los casos
- HTA en el 25-50
- Sin alteraciones serológicas/inmunológicas
detectables. El complemento es normal.
26CAMBIOS MÍNIMOS
GN FOCAL Y SEGMENTARIA
- PRONÓSTICO
- Formas primarias
- La proteinuria tiene un importante valor
pronóstico. Proteinurias masivas se asocian a
enfermedad renal severa en el 50 a los 10 años. - Formas secundarias
- Variable, pero habitualmente de lenta evolución.
- TRATAMIENTO
- Formas primarias no familiares Hasta un 40
responden a un tratamiento prolongado con
corticosteroides (6 meses) - Ciclosporina o tacrolimus en corticodependientes
o corticorresistentes. - MFM
- Aféresis terapéutica en los casos de recurrencia
tras el trasplante. -
27NEFROPATÍA MEMBRANOSA
MCD Cambios Mínimos FSGS GN segmentaria y
focal EndocGN GN proliferativa
endocapilar CRESGN GN Rápidamente progresiva
Vasculitis MPGN GN Mesangiocapilar MN
Nefropatía membranosa IgAN Nefropatía IgA LES
Lupus eritematoso sistémico AMIL Amiloidosis DM
Diabetes Mellitus
SÍNDROME NEFRÓTICO
N3007 biopsias
28NEFROPATÍA MEMBRANOSA
- EPIDEMIOLOGÍA
- Causa más frecuente de SN en el adulto y en el
anciano. - Pico de incidencia en la 4ª a 6ª década de la
vida. - ETIOLOGIA
- Idiopática Lo más frecuente (60-85)
- Secundaria
- Indistinguible clínicamente de la anterior.
Histológicamente la presencia de depósitos en las
regiones subendoteliales y mesangiales orienta a
una etiología secundaria. - PATOGENIA.
- Enfermedad autoinmune debida a anticuerpos
dirigidos a una proteina desconocida de los
podocitos.
- Neoplasias (tumores sólidos)
- L.E.S.
- Artritis Reumatoide
- Fármacos (penicilamina, oro, tiopronina,
captopril, AINEs) - Hepatitis B, Hepatitis C
- Sifilis
- Sarcoidosis
29NEFROPATÍA MEMBRANOSA
- CLÍNICA
- Síndrome nefrótico de curso insidioso (80). La
proteinuria suele oscilar entre los 5 y los 10
gramos/24h - El resto cursa con proteinuria asintomática con o
sin hematuria. - Microhematuria en el 50 de los adultos
- HTA hasta en el 30 , especialmente si
insuficiencia renal - Función renal bien preservada al inicio del
cuadro - NM PARANEOPLASICA
- Especialmente en varones de edad superior a 50
años - Casi siempre cursa con síndrome nefrótico bien
establecido - 40-45 manifiestan el síndrome nefrótico antes
de diagnosticar la neoplasia. En un 40 la
neoplasia se diagnostica a la par que el síndrome
nefrótico.
JNEPHROL 2000 13 291-316
30NEFROPATÍA MEMBRANOSA
- PRONÓSTICO
- 30- 40 evolucionan a la insuficiencia renal
terminal en 5-15 años. - 30 entran en remisión parcial o completa de
forma espontánea. - Factores de mal pronóstico
- Sexo (varón)
- Edad gt 50 años
- Proteinuria severa gt 7 g/24h
- Insuficiencia renal
- TRATAMIENTO
- IECAs y/o ARAII
- Inmunosupresor (esteroides ciclofosfamida ó
clorambucil) Controvertido. - En todos los casos Ponticelli
- Sólo en los casos con factores de mal pronóstico
M. Praga - En ningún caso Schieppati
31NEFROPATÍA MEMBRANOSA
- PRONÓSTICO
- 30- 40 evolucionan a la insuficiencia renal
terminal en 5-15 años. - 30 entran en remisión parcial o completa de
forma espontánea. - Factores de mal pronóstico
- Sexo (varón)
- Edad gt 50 años
- Proteinuria severa gt 7 g/24h
- Insuficiencia renal
- TRATAMIENTO
- IECAs y/o ARAII
- Inmunosupresor (esteroides ciclofosfamida ó
clorambucil) Controvertido. - En todos los casos Ponticelli
- Sólo en los casos con factores de mal pronóstico
M. Praga - En ningún caso Schieppati
Revisión Nefropatía membranosa NEFROLOGIA http//w
ww.senefro.org/ (pregunte al experto)
Cochrane Review Am J Kidney Dis 44 385, 2004
32GN MESANGIOCAPILAR
MCD Cambios Mínimos FSGS GN segmentaria y
focal EndocGN GN proliferativa
endocapilar CRESGN GN Rápidamente progresiva
Vasculitis MPGN GN Mesangiocapilar MN
Nefropatía membranosa IgAN Nefropatía IgA LES
Lupus eritematoso sistémico AMIL Amiloidosis DM
Diabetes Mellitus
SÍNDROME NEFRÓTICO
N3007 biopsias
33GN MESANGIOCAPILAR
- DEFINICION
- Enfermedad glomerular crónica de curso clínico
variable, cuya característica predominante es la
proliferación mesangial junto con engrosamiento
de la pared capilar glomerular e
hipocomplementemia. - Puede ser primaria o secundaria.
- TIPO I
- Mediada por inmunocomplejos
- TIPO II
- Menos frecuente. En modelos animales y en algunas
familias se asocia a un déficit del Factor H del
complemento - TIPO III
- Mediada por inmunocomplejos
Am J Kidney Dis 2003 42 395-418
34GN MESANGIOCAPILAR
- FORMAS SECUNDARIAS
- INFECCIONES
- Estreptococo
- VHB, VHC
- Endocarditis
- Tuberculosis
- VIH, otras.
- ENF AUTOINMUNES
- LES
- Esclerodermia
- Crioglobulinemia
- Sjogren
- NEOPLASIAS
- Carcinoma, linfomas
- Disproteinemias
- METABÓLICAS
- Déficit a-1-antitripsina
- Déficit complemento
- Hipogammaglobulinemia
- OTRAS
- Enf. Células falciformes
- Sarcoidosis
- Lipodistrofia parcial
Asociadas al tipo II
Santana H, Nefrología Clínica 2003
35GN MESANGIOCAPILAR
Hasta el 80 de los pacientes con GNMC tipo I
tienen una infección por VHC subyacente.
- FORMAS SECUNDARIAS
- INFECCIONES
- Estreptococo
- VHB, VHC
- Endocarditis
- Tuberculosis
- VIH, otras.
- ENF AUTOINMUNES
- LES
- Esclerodermia
- Crioglobulinemia
- Sjogren
- NEOPLASIAS
- Carcinoma, linfomas
- Disproteinemias
- METABÓLICAS
- Déficit a-1-antitripsina
- Déficit complemento
- Hipogammaglobulinemia
- OTRAS
- Enf. Células falciformes
- Sarcoidosis
- Lipodistrofia parcial
Asociadas al tipo II
Santana H, Nefrología Clínica 2003
36GN MESANGIOCAPILAR
- CLÍNICA Y DATOS DE LABORATORIO
- Síndrome nefrótico con hematuria (50 )
- Síndrome nefrítico (25 )
- Alteraciones asintomáticas (25 )
- HTA 30
- Alteraciones en el complemento C3
- Descendido en el 50 del tipo I al diagnóstico
(C3 y C4) - En casi todos los casos del tipo II
- C3nef presente en el 60 del tipo II y en el 30
del tipo I - Anemia desproporcionada para el grado de
afectación renal - PRONÓSTICO
- Evolución a la insuficiencia renal. 60-75 en
diálisis a los 10 años. - En ocasiones se producen remisiones clínicas
espontáneas.
Am J Kidney Dis 2003 42 395-418
37GN MESANGIOCAPILAR
- TRATAMIENTO
- FORMAS PRIMARIAS. No hay consenso
- Corticoides
- Antiagregantes plaquetarios
- FORMAS SECUNDARIAS
- Tratar el proceso de base.
- Interferón y ribavirina para los casos asociados
a VHC.
Am J Kidney Dis 2003 42 395-418
38Síndrome Nefrótico Abordaje Diagnóstico
39Síndrome Nefrótico Diagnóstico Diferencial
- Edad
- Adultos
- Diabetes, GN membranosa, GNFyS
- Niños
- Cambios mínimos
- CONGRUENCIA con la Hª Natural de la Enfermedad
40(No Transcript)