SOBREPOSICAO DE TRANSTORNOS MENTAIS EM DEPENDENTES QUIMICOS (COMORBIDADES)

1
SOBREPOSICAO DE TRANSTORNOS MENTAIS EM
DEPENDENTES QUIMICOS(COMORBIDADES)
2
Saulo Castel, MD, PhD, FRCPC

• Professor Assistente, Dept. De Psiquiatria,
  Faculdade de Medicina, Universidade de Toronto
• Pesquisador Associado, Unidade de Pesquisa e
  Consultoria em Sistemas de Saude. Centre for
  Addiction and Mental Health.
• Diretor de Educacao Medica e Pesquisa, Whitby
  Mental Health Centre
• Titulo de especialista pela ABP

3
Conflitos de interesse

• Industria farmaceutica ultimos 5 anos
• Eli Lilly
• Janssen
• Wyeth
• Organizacoes sem fins lucrativos ultimos 5 anos
• Canadian Institutes of Health Research
• Centre for Addiction and Mental Health
• University Health Network
• Whitby Mental Health Centre

4
Agradecimentos

• Brian Rush, PhD, com quem tenho trabalhado em
  comorbidades nos ultimos 7 anos. Na pratica, um
  co-autor desta apresentacao.
• Todos os colegas com quem tive a honra de
  colaborar e estarao indicados nas referencias
  apropriadas.
• Sid Kennedy que desde o inicio apoiou esses
  trabalhos.
• CIHR que proporcionou os meios.

5
O real interesse

• Meu real objetivo e ajudar a formar profissionais
  de saude interessados e entusiasmados em tratar
  pacientes com comorbidades.

6
Objetivos didaticos

• Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes
  clinicas da comorbidade TM e DQ.
• Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade.
• Screening desafios e objetivos.
• Discutir alguns aspectos do tratamento de
  pacientes com comorbidade TM e DQ.

7
Objetivos didaticos

• Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes
  clinicas da comorbidade TM e DQ.

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COMORBIDADES

• Definicao
• Dependencia Quimica (Transtorno por uso de
  substancias) Outro Transtorno Mental)
• Simultaneos
• Sequenciais
• Nos EUA Dual Diagnoses
• No Canada Concurrent Disorders
• Alem disso, Co-occuring disorders e Comorbidity

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Razoes epidemiologicas
Qualquer transtorno por uso de substancias Qualquer transtorno por uso de substancias
OR
Populacao geral 16.7 -
Esquizofrenia 47.0 4.6
Qualquer transtorno de humor 32.0 2.6
Qualquer transtorno de ansiedade 23.7 1.7
ECA (Regier et al, 1990)
10
O panorama canadense
11
(No Transcript)
12
CCHS 1.2.

• CCHS Levantamento canadense de condicoes de
  saude.
• A cada dois anos.
• Cada ciclo tem componentes constantes e
  variaveis.
• Em 2002 um dos componentes variaveis foi saude
  mental.
• 30.000 CIDIs aplicados por entrevistadores leigos
  com treino especifico.

13
Dentre aqueles com dependencia ou problemas com
alcool ou outras drogas qual a proporcao de
outros transtornos mentais ao longo da vida?
General population level
Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008
14
Dentre aqueles com outros transtornos mentais
qual a proporcao com dependencia ou problemas
com alcool ou outras drogas
general pop.level
Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008
15
CCHS 1.2
Chances de outro transtorno mental De acordo com
intensidade de uso de substancias e problemas
associados.
Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008
16
Utilizacao de servicos de saude e comorbidades.
Percepcao das necessidades nao atendidas de
servicos para TM e DQ dentre aqueles com
transtornos de humor ou ansiedade e DQ.
OR (95 CI) AOR (95 CI)a
Qualquer transtorno 22.0

Apenas DQ 13.4 1.00 1.00
Apenas TM 20.8 1.73 (1.26, 2.39) 1.09 (0.76, 1.55)
Comorbidade 50.7 6.66 (4.22, 10.50) 3.25 (1.96, 5.37)
a adjusted odds ratio ajustada para sexo, idade,
educacao, rendimento, residencia em area rual,
auto-avaliacao de sintomas mentais, nivel geral
de estresse e utilizacao de servicos de saude no
ultimo ano. plt0.001
Rush, Urbanoski, Bassani, Castel, 2008
17
Dados epidemiologicos de amostras clinicas
Taxas de prevalencia de grupos de sintomas
mentais (N2784).
1p. ex. apenas sintomas depressivos. 2 1p. ex.
apenas sintomas depressivos combinados com pelo
menos um outro grupo de sintomas. 3 quanto maior
a razao, menor o grupo com apenas um transtorno
mental em relacao ao gupo com comorbidades.
Castel et al, 2006
18
O desafio
Numero de grupo de sintomas psiquiatricos pelo
numero de substancias associadas a problemas.
r.263, plt.001
Castel et al, 2006
19
Comorbidade Complexa (Multimorbidade)
Kessler et al, 2005
20
Razoes clinicas

• Suicidio
• Sem teto/morador de rua
• Desemprego
• Vitimizacao
• Conflito e violencia familiar
• Abuso e negligencia de criancas
• Problemas legais
• Baixa aderencia a tratamento.
• Hospitalizacao e re-hospitalizacao

21
Objetivos didaticos

• Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes
  clinicas da comorbidade TM e DQ.
• Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade.

22
www.drugabuse.gov
23
Modelos de comorbidade

• Fator comum um mesmo fator influenciaria a
  probabilidade de TM e DQ.
• Exemplo relacao inversa obesidade X DQ em
  pacientes com doenca bipolar.
• Genetica (evidencia fraca, se e que existe
  alguma).
• Nao ha evidencia de um aumento de familiares com
  TM em familiares de pacientes com DQ e
  vice-versa. A excecao e TPAS, para o qual ha boa
  evidencia de associacao genetica.
• TPAS
• Sim, ha evidencia de que transtorno de conduta
  poderia ser um fator comum predispondo a ambos.

McIntyre, McElroy, Konarski, Soczynska, Bottas,
Castel, Wilkins, Kennedy, 2007
24
Modelos de comorbidade

• Fator comum um mesmo fator influenciaria a
  probabilidade de TM e DQ.
• Disfuncao neurobiologica (bom candidato).
• Transmissao dopaminergica esta implicada nos
  circuitos de recompensa (DQ), sintomas positivos
  (hiperatividade D) e sintomas negativos
  (hipoatividade D) de esquizofrenia.
• Este modelo tambem ajuda a entender porque
  pessoas com esquizofrenia sao mais vulneraveis a
  problemas por uso de substancias.
• Outros fatores (mais evidencia empirica se faz
  necessaria).
• Pobreza (ha alguma evidencia).
• Prejuizo cognitivo (ha alguma evidencia).

25
Modelos de comorbidade

• Uso de substancias secundario TM levando a DQ.
  
• Auto-medicacao uso de substancias para aliviar
  sintomas psiquiatricos.
• Grande apelo pouquissima evidencia a favor (se
  e que ha alguma).
• Correlacao psicopatologia-substancia de escolha.
• NAO
• Evidencia de que maior gravidade dos sintomas se
  associa a uso mais intenso.
• NAO
• Evidencia de que uso mais intenso melhora os
  sintomas.
• NAO
• E importante levar em conta que os pacientes
  podem acreditar nesse modelo.

26
Modelos de comorbidade

• Uso de substancias secundario TM levando a DQ.
  
• Alivio da disforia.
• Semelhante ao modelo de auto-medicacao, exceto
  pelo fato do sintoma ser disforia, ao inves de
  outros sintomas especificos.
• Alguma evidencia, como relatos de pacientes.
• Esse modelo se benficiaria da inclusao de outros
  fatores como aceitacao social, que pode ser
  obtida atraves do uso de substancias e pode
  tambem aliviar a disforia.

27
Modelos de comorbidade

• Uso de substancias secundario TM levando a DQ.
  
• Supersensibilidade - mesmo uso moderado de
  substancias pode ser danoso para pessoas com
  doenca mental grave (SMH).
• Sim, pessoas com SMH tendem a usar quantidades
  menores do que pessoas sem SMH.
• Sim, pessoas com SMH tem sintomas com menores
  quantidades de drogas.
• Sim, pessoas com SMH tem consequencias danosas de
  uso moderado.

28
Modelos de comorbidade

• Uso de substancias secundario TM levando a DQ.
  
• Iatrogenico antipsicoticos diminuem a atividade
  dopaminergica gt sistema de recompensa passa a
  necessitar maior estimulacao.
• Deveria haver uma vantagem dos antipsicoticos
  atipicos.
• Ainda sob investigacao, dados iniciais sao
  positivos.

29
Modelos de comorbidade

• Psicopatologia secundaria a longo prazo, DQ
  levaria ou desencadearia TM.
• Grande apelo alguma evidencia.
• Pacientes com comorbidade habitualmente tem
  antecedentes familiares de TM.
• A historia natural da doenca desencadeada e
  semelhante a daquela nao-desencadeada.
• Portanto, TM poderiam ser atribuidos a uma
  vulnerabilidade especifica, sendo a apresentacao
  clinica desencadeada pelo uso de substancias.

30
Modelos de comorbidade

• Psicopatologia secundaria a longo prazo, DQ
  levaria ou desencadearia TM.
• Grande apelo alguma evidencia.
• Cannabis e psicose.
• Relacao bem estabelecida.
• Nao ha especificidade de sintomas ou de curso.
  Poderia ser apenas mais um fator?
• Pode haver alguma relacao mais especifica entre
  alcool e doenca bipolar onde alcool desencadearia
  episodios de mania que seguiriam entao o padrao
  habitual de doenca bipolar. Ha alguma evidencia.

31
Modelos de comorbidademodelos bidirecionais
32
Modelos de comorbidade

• Modelos bidirecionais.
• Transtorno Esquizoide e de Evitacao seriam bons
  modelos.
• Atraentes, alguma evidencia clinica, pouca
  evidencia de pesquisa.
• Sao modelos complexos, dificeis de testar.

33
Comorbidade em DQ

• Em usuarios pesados de alcool ou outras drogas,
  os sintomas psiquiatricos se sobrepoe aos
  sintomas de inoxicacao e abstinencia.
• Os sintomas de intoxicacao e abstinencia podem
  mimetizar os sinomas de transtornos do humor,
  ansiosos, ou mesmo de transtornos psicoticos.
• O desafio determinar se os sintomas sao devidos
  a intoxicacao, abstinencia ou TM.

Hasin, 2006
34
Episodio depressivo atual em 6.050 ex-usuarios de
alcool

• Compara o risco de Episodio depressivo atual
  entre aqueles com e sem diagnostico previo de
  dependencia de alcool.
• Nenhum uso de alcool, drogas (tabaco inclusive)
  pelo menos no ultimo ano.
• Risco de Episodio depressivo atual maior (OR 3.9
  4.2) dentre aqueles com diagnostico previo de
  dependencia de alcool.
• Nao houve correlacao com diagnostico previo de
  abuso de alcool.
• Conclusao a comorbidade de Transtorno depressivo
  e dependencia de alcool e real, nao mero artefato
  devido a confusao diagnostica com sindrome de
  abstinencia prolongada.

Hasin Grant, AGP, 2002
35
Objetivos didaticos

• Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes
  clinicas da comorbidade TM e DQ.
• Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade.
• Screening desafios e objetivos.

36
SCREENING
37
Recomendacoes de Boas Praticas Health Canada

• Servicos de TM screening de DQ para todos
  pacientes.
• Servicos de DQ - screening de TM para todos
  pacientes.
• O modus operandi deve ser adaptado a servicos e
  populacoes diferentes, bem como ao tempo e
  recursos disponiveis.
• Alguns dos procedimentos de screening podem ser
  estendidos ao medico de familia, servicos de
  emergencia, sistema judicial.

38
Por que o screening universal e sistematico?

• Existe evidencia de que muitos diagnosticos nao
  sao feitos, portanto existe um tratamento
  sub-otimo como consequencia.
• Alem disso, existe evidencia de que o tratamento
  tem efeito positivo na evolucao de TM e DQ.
• Os relatos de pacientes sao em geral favoraveis a
  abordagens mais abrangentes.
• Em resumo, e um bom comeco.

39
Procure e acharas!

• 75 pacientes de pronto-socorro em um hospital dos
  EUA
• Diagnosticos de DQ feitos por psiquiatras na
  emergencia 4
• Diagnosticos de DQ feitos por psiquiatras na
  enfermaria 29
• Diagnosticos de DQ feitos uma semana depois por
  pesquisadores treinados 187!

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TM em Programas de Tratamento de DQ

• As taxas de comorbidade variam de acordo com
  varios fatores
• Definicao e criterio diagnostico
• Diagnosticos incluidos
• Tempo pesquisado, i.e., atual X diagnostico
  previo.
• Tipo de programa (centros de referencia, p.ex.)
• Inclusao ou nao de Eixo 2.
• Prevalencias tipicas, incluindo tudo, ficam entre
  60-80.

41
Dados epidemiologicos de amostras clinicas
Taxas de prevalencia de grupos de sintomas
mentais (N2784).
1p. ex. apenas sintomas depressivos. 2 1p. ex.
apenas sintomas depressivos combinados com pelo
menos um outro grupo de sintomas. 3 quanto maior
a razao, menor o grupo com apenas um transtorno
mental em relacao ao gupo com comorbidades.
Castel et al, 2006
42
Prevalencias de TM em tres centros de tratamento
de DQ
Transtorno Transtorno Ao longo da vida Ao longo da vida Ultimo mes Ultimo mes
N Prevalence N Prevalence
Qualquer TM Qualquer TM 440 81 381 70
T. Humor T. Humor 337 62 233 43
T. Depressivo 278 51 185 34
T. Bipolar 60 11 48 9
T. Ansiedade T. Ansiedade 324 59 293 54
TAG 145 27 145 27
T. Panico 175 32 126 23
Fobia Social 48 9 45 8
Fobias Especificas 95 17 91 17
TSPT 79 14 49 9
TOC 61 11 58 11
Outros T. ansiosos 12 2 10 2
T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes 36 7 30 5
T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes 41 8 23 4
T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes T. Psicoticos T. Alimentares T. Somatoformes 12 2 12 2
Outros T. Substancias Outros T. Substancias 4 1 4 1
Outros T. Substancias Outros T. Substancias
Abuso/Dependencia de alcool 433 79 217 40
Abuso/Dependencia de drogas 454 83 277 51
Abuso/Dependencia de alcool/drogas 540 99 377 69
Rush, Castel, Brands, Toneatto, Veldhuizen, 2008
43
Como identificar um bom instrumento de screening?

• Deve ser pratico, ter confiabilidade e validade
  na populacao em que sera utilizado.
• E importante entender que validade NAO e uma
  caracteristica do instrumento, mas sim, um
  aspecto da utilizacao especifica.
• Um bom screening deve ter
• Alta sensibilidade (os verdadeiros positivos tem
  grande chance de serem positivos no screening e
  deverao ser avaliados).
• Alto valor preditivo negativo (os screens
  negativos devem ter alta probabilidade de serem
  verdadeiros negativos e nao precisam passar por
  outras avaliacoes).

44
Addiction Severity Index (ASI)

• ASI e bem conhecida na area de DQ e sua ultima
  versao, a sexta edicao, esta sendo validada
  tambem no Brasil.
• A sub-escala psiquiatrica da ASI 11 itens que
  perguntam sobre tratamentos previos, pensao por
  invalidez, uso de medicacao e varios sintomas.
• Ha um escore gerado pelo terapeuta e um pelo
  paciente. Nosso projeto usou apenas o do
  paciente.

45
K6 A mais breve delas

• Nos ultimos 30 dias, com que frequencia voce se
  sentiu
• Nervoso?
• Desesperancado?
• Agitado?
• Deprimido a ponto de que nada o animava?
• Que tudo era um esforco?
• Inutil?
• Cada item e respondido numa escala likert de
  cinco postos (nenhum todo).

46
GAIN Screener breve (Escala de sofrimento
mental)

• Cinco itens cobrindo transtornos de humor e
  ansiosos (internalizing).
• Cinco itens cobrindo transtornos de comportamento
  (externalizing) transtornos de conduta deficit
  de atencao, agressividade transtornos de
  personalidade.
• Inclui tambem um screening para DQ e um para
  problemas legais.
• As propriedades psicometricas foram testadas em
  adolescentes e adultos jovens, com bons
  resultados.
• Em amostras de adolescentes e adultos jovens em
  tratamento, GAIN-SS foi preditora de evolucao.

47
The Psychiatric Diagnostic Screening
Questionnaire (PDSQ) Questionario de Screening
para Diagnostico Psiquiatrico.
48
PDSQ

• 126 questoes do tipo sim/nao
• Auto-avaliacao
• 15-20 para ser completado
• T. Alimentares (exceto anorexia)
• T. de Humor (T. Depressivo apenas)
• T. de Ansiedade (panico, agorafobia, fobia
  social, TOC,TEPT, TAG)
• T. por Uso de Substancias (Abuso/Dependencia de
  alcool e outras drogas.)
• T. Somatoformes
• Screening para T. Psicoticos.

49
PDSQ em DQ Um exemplo de porque validade nao e
propriedade do instrumento, mas sim de sua
utilizacao
50
PDSQ em DQ

• A performance diagnostica varia de acordo com
  caracteristicas da populacao.
• O VPP e o VPN dependem da prevalencia do
  transtorno, que varia conforme a populacao.
• A motivacao para tratamento pode influenciar a
  precisao da informacao obtida, bem como o grau de
  entendimento dos individuos.
• Ha maior pressao para tratamento em pacientes com
  DQ do que naqueles com depressao ou ansiedade.
• Sintomas de intoxicacao e abstinencia podem
  tambem influenciar.

51
Projeto piloto - resultados
Castel, 2007 Zimmerman, 2001 Zimmerman, 2006
AUC (95 CI) AUC (95 CI)
MDD 0.86 (0.77 to 0.95) 0.87 (0.84 to 0.90) 0.88 (0.85 to 0.91)
TEPT 0.79 (0.68 to 0.90) 0.85 (0.80 to 0.90) 0.90 (0.87 to 0.93)
Panico 0.66 (0.51 to 0.82) 0.89 (0.86 to 0.92) 0.87 (0.84 to 0.90)
Sensibilidade/Especificidade Sensibilidade/Especificidade
MDD 96/67 90/67 93/70
TEPT 89/50 92/62 100/64
Panico 53/75 91/69 84/73
Ponto de corte Ponto de corte
MDD 10 9 9
TEPT 7 5 6
Panico 2 4 4
Castel, Rush, Scalco, 2007
52
Projeto de validacao

• 550 pacientes
• K10, GAIN-SS, ASI-6, PDSQ
• Padrao-ouro SCID.
• Resultados preliminares indicam que todos os
  instrumentos tem performance inferior nessa
  populacao.
• Aguardem novas noticias em breve!

53
Conclusoes

• Nao ha o instrumento perfeito de screening.
• Os procedimentos de screening devem estar de
  acordo com os recursos disponiveis para as
  proximas etapas.
• Screening depende tambem de recursos disponiveis.
  P.ex., se ha facilidade para avaliacao completa e
  populacao de alta prevalencia do transtorno em
  questao, talvez seja melhor selecionar aqueles
  que nao serao avaliados (screening negativo).
• E possivel utilizar um algoritmo com diferentes
  etapas de screening.

54
Objetivos didaticos

• Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes
  clinicas da comorbidade TM e DQ.
• Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade.
• Screening desafios e objetivos.
• Discutir alguns aspectos do tratamento de
  pacientes com comorbidade TM e DQ.

55
(No Transcript)
56
Como tratar? O que tratar? Quem trata?
Tratamento de DQ
Tratamento de TM
Agentes e profissionais, programas, sistemas que
nao se comunicam muito bem, se e que falam a
mesma lingua.
57
DQ especializado Colaboracao entre programas de TM e DQ Integrado especializado Programas de tratamento integrado, com especializacao em TM e DQ
Assistencia primaria de saude na comunidade Com apoio de consultoria em TM e DQ TM especializado Colaboracao entre programas de TM e DQ
Alta
Gravidade da DQ
Baixa
Alta
Baixa
Gravidade do TM
58
TRATAMENTO INTEGRADO

• A evidencia indica que este e a melhor abordagem.
  
• Mas a integracao pode ocorrer em diferentes
  niveis.
• Sistema
• Instituicao
• Programa
• Projeto
• Clinico

59
Ideal!!
60
Depoimento

• O que os clinicos de TM fazem e olhar para mim e
  dizer que eu estou realmente com problemas com
  drogas, ai eles dizem - esqueca seu problema de
  saude mental, voce tem um grande problema com
  drogas e precisa resolver isso. Ou entao eles
  simplesmente ignoram que eu tenho dependencia e
  me tratam como se eu nao tivesse.

61
Diretrizes

• Nao ha diretrizes para o tratamento de
  comorbidades TM e DQ embora essa comorbidade seja
  mencionada nas diretrizes para diversos
  transtornos.
• As melhores diretrizes sao baseadas em evidencias
  e estas sao escassas.
• Escassez de Ensaios Clinicos Controlados e a
  maioria deles envolvendo farmacoterapia tende a
  excluir comorbidades.
• Os estudos disponiveis tem baixa validade externa
  por terem altas taxas de abandono.
• Grande variacao de condicoes, ou seja, as
  possibilidades de associacao sao grandes.

62
Diretrizes da APA para o tratamento de SUD

• Recomendacoes especificas envolvendo comorbidade
  com TM.
• Levar em conta o risco aumentado de comportamento
  suicida e agressivo durante os quadros de
  intoxicacao ou abstinencia nos pacientes com
  comorbidades.
• Incorporar as intervencoes psico-sociais bem como
  as farmacologicas indicadas para cada tipo de
  transtorno.
• Integrar os tratamentos farmacologicos e
  psico-sociais para DQ e TM comorbidos.

63
Diretrizes da APA para o tratamento de SUD 2

• Considerar o quanto os estagios iniciais de
  tratamento devem ser mais intensivos do que
  quando se trata de pacientes com DQ apenas (p.ex.
  uso precoce de substituitivos de nicotina e
  outras intervencoes para tratamento de
  tabagismo).
• Considerar os potenciais efeitos da interrupcao
  do uso da substancia nos sintomas do TM
  comorbido.
• Especial atencao para com insonia, que e comum e
  pode se associar a recaida. Ainda que a evidencia
  seja limitada, o uso de TCC ou medicacoes
  sedativas pode ser considerado.

Os exemplos nao incluem bzd.
64
Diretrizes da APA para o tratamento de SUD 3

• Leve em conta os fatores que podem influenciar a
  aderencia ao tratamento. Por exemplo,
  preocupacoes com interacao de medicacoes e
  drogas, prejuizo cognitivo, motivacao limitada,
  pouco apoio social ou de rede de amigos.
• Considerar que o tratamento pode ser otimizado
  pelo uso de abordagens como ACT, intervencoes
  motivacionais baseadas nos estagios especificos,
  desenvolvimento de habilidades sociais, treino de
  gerenciamento de dinheiro, etc
• Encorajar o comparecimento a grupos de 12 passos
  (tipo AA) desde que aqueles disponiveis apoiem o
  uso adequado de medicacao psicotropica.

65
Diretrizes da CPA para o tratamento de
Esquizofrenia

• Entrevista motivacional e uma tecnica que foi
  demontrada como efetiva em motivar pacientes para
  considerar mudancas.
• O tratamento usual para comorbidade nao apenas
  nao e coeso.
• A intervencao otima e o tratamento integrado da
  psicose e do uso de substancias num unico
  programa.

66
Diretrizes canadenses para o tratamento de
Transtorno Bipolar

• Em um ensaio clinico controlado com pacientes
  agudos com TB e alcoolismo, divalproex diminuiu
  significativamente o uso pesado de alcool quando
  comparado com placebo.

CANMAT
67
Cochrane

• Antidepressivos nao reduziram dependencia de
  cocaina, ainda que isto possa ser devido a uma
  parada precoce do uso de antidepressivos. ( Silva
  et al, 2003).
• Quando os resultados de todos os estudos
  comparando qualquer antipsicotico com placebo
  foram agrupados, as medicacoes antipsicoticas nao
  se mostraram beneficas em diminuir dependencia de
  cocaina. ( Amato et al, 2007).

68
Questoes em farmacoterapia

• Falta de evidencia os estudos em geral tem
  pacientes com TM ou DQ. Quando nao excluidos, o
  outro transtorno e tratado como mais uma
  variavel ou confounder.

69
Questoes em farmacoterapia

• Interacoes farmacologicas a questao custo X
  beneficio.
• Efeitos colaterais como disforia, acatisia, podem
  desencadear consumo de drogas.
• Ha medicamentos com efeitos colaterais que podem
  piorar sintomas mentais como bupropion e psicose,
  vareniclina e depressao, por exemplo.

70
Questoes em farmacoterapia

• Algumas medicacoes podem ser escolhidas por um
  efeito potencial em DQ. Antipsicoticos atipicos X
  tipicos, por exemplo.
• E importante ter em mente que nicotina altera
  significativamente a biodisponibilidade de
  medicacoes (Clozapina e provavelmente o melhor
  exemplo).
• Bzds devem ser evitados pelo potencial de abuso.

71
Efeitos colaterais da comorbidade no tratamento
de TM

• Compliance therapy
• Objetivo aumentar aderencia a medicacao apos a
  alta hospitalar.
• se apropria intensivamente da entrevista
  motivacional, uma tecnica que fomenta o
  questionamento do comportamento por parte do
  paciente atraves do questionamento do terapeuta.
• Medicacoes psiquiatricas sao apresentadas como
  uma especie de seguro para se manter bem. A
  aderencia a medicacoes e ligada a objetivos
  pessoais do paciente.

Schizophrenia Psychosocial treatment. Dickerson,
Dixon, Lehman. In Kaplan Sadocks
Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th
Edition. 2005.
72
Antipsicoticos em Esquizofrenia e DQ

• A despeito das hipoteses
• Clozapina
• significativa evidencia preliminar (em geral
  analises secundarias) de que Clozapina tem um
  efeito de diminuir tambem o consumo de
  substancias. NAO ha estudos controlados.
• Risperidona
• Evidencias contraditorias, a maior parte fala
  contra acao especifica.
• Olanzapina
• Evidencias contraditorias. Comparacao direta com
  Haloperidol foi desvantajosa para Olanzapina.
• Quetiapina
• Evidencias preliminares positivas, mas muito
  restritas.
• Aripiprazole e Ziprasidona
• Sem evidencias.

Green et al, JSAT, 2008
73
Anti-craving e outros em Esquizofrenia e DQ

• Naltrexone
• Evidencia inicial sugere que possa ser efetivo
  nessa populacao.
• Acamprosato
• Nao ha evidencia disponivel.
• Dissulfiram
• Pouca evidencia, favoravel.

Green et al, JSAT, 2008
74
Anticonvulsivantes e estabilizadores de humor em
Esquizofrenia e DQ

• Valproic Acid
• Sem estudos clinicos controlados.
• Topiramate
• Sem estudos clinicos controlados.

Green et al, JSAT, 2008
75
Anticonvulsivantes e dependencia de cocaina

• Cochrane review
• 15 estudos.
• Carbamazepine, gabapentin, lamotrigine,
  phenytoin, tiagabine, topiramate, valproate.
• Sem diferencas com placebo.
• Placebo melhor que gabapentin.

Minozzi et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2008
76
Antipsicoticos e dependencia de cocaina

• Relatos de trabalhos com olanzapina, risperidona
  e haloperidol.
• Nenhum resultado sugestivo de eficacia.

Amato et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007.
77
Objetivos didaticos

• Apresentar dados epidemiologicos e correlacoes
  clinicas da comorbidade TM e DQ.
• Discutir modelos de comorbidade/multimorbidade.
• Screening desafios e objetivos.
• Discutir alguns aspectos do tratamento de
  pacientes com comorbidade TM e DQ.

78
OBRIGADO!!