HISTERECTOMIA ABDOMINAL

1
HISTERECTOMIAABDOMINAL

• Amanda Cordeiro Camata

Internato de Ginecologia e Obstetrícia da Emescam
2
Histórico da Histerectomia

• A primeira operação é creditada a Berengarius,
  que em 1507, na cidade de Bolonha, realizou a
  retirada do útero através da vagina. Há dúvidas
  sobre se a retirada foi total ou parcial.
• Em 1560, é creditada a Andreas a realização da
  primeira ressecção uterina por via vaginal na
  cidade de Cruce.

Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM
Histerectomia Estudo Retrospectivo de 554 Casos,
2000 (5) 307-311
3
Histórico da Histerectomia Abdominal

• A primeira exérese do útero pela via abdominal
  foi realizada por Heath em Manchester,
  Inglaterra, em 1842, após quase 300 anos da
  primeira cirurgia vaginal.
• A indicação da cirurgia foi por aumento de
  ovário entretanto, durante a laparotomia foi
  encontrada uma massa sólida compatível com mioma
  e, então, realizou-se uma retirada uterina
  subtotal.

Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM
Histerectomia Estudo Retrospectivo de 554 Casos,
2000 (5) 307-311
4
Histerectomia

• Constitui atualmente uma das cirurgias mais
  realizadas em todo o mundo, a maioria delas por
  via abdominal
• As indicações mais freqüentes são as doenças
  benignas (leiomiomatose uterina,endometriose,
  hiperplasias)
• Doenças malignas representam em torno de 10 das
  indicações

Amorim MMR,Santos LC, Guimarães V. Fatores de
Risco para Infecção Pós-histerectomia Total
Abdominal, Rev Bras de GO,2000 (7) 443-448
5
Histerectomia

• Aproximadamente 80 000 histerectomias
• são feitas por ano no Reino Unido, 72 000 na
  França e mais de 600 000 nos EUA
• Incidências
• Histerectomia laparoscopica (12)
• Histerectomia vaginal (22)
• Histerectomia abdominal (66)

Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal
hysterectomy for benign pathology Current Opinion
in Obstetrics and Gynecology 2010, 22304308
6
Histerectomia no Brasil

• No Brasil foram realizadas cerca de 107.000
  histerectomias pelo SUS em 2005

Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et
al, Histerectomia e as doenças ginecológicas
benignas o que está sendo praticado na
Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol
Obstet. 2007 29(2)67-73
7
Histerectomia

• Risco de mortalidade é considerado baixo, em
  torno de 1 a 2 para cada 1000 intervenções
• As complicações pós-operatórias são ainda
  importantes, estimando-se que até 25 das
  histerectomias vaginais e 50 das histerectomias
  abdominais cursem com algum tipo de complicação

Amorim MMR,Santos LC, Guimarães V. Fatores de
Risco para Infecção Pós-histerectomia Total
Abdominal, Rev Bras de GO,2000 (7) 443-448
8
Tipos de Histerectomia

• Via abdominal
• Via vaginal
• Via laparoscópica

Clayton RD, Hysterectomy. Best Practice
Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
2006 20(1) 73-87
9
Tipos de Histerectomia

• Histerectomia Total corpo e cérvice são
  retirados
• Histerectomia subtotal corpo é excisado
• Histerectomia com anexectomia uni e bilateral
• Histerectomia radical
• Histerectomia no útero gravídico

• Halbe HW. Tratado de Ginecologia. 2ed. São
  PauloRoca, p.1991-1999

10
Histerectomia

• Classificação de Piver e Rutledge

Frutoso C,Amaral N, Marques C, Oliveira C et
al.Acta medica portuguesa.199710631-636
11
Histerectomia Abdominal

• Principais indicações são
• Doença uterina benigna e/ou sintomas
• Sangramento anormal
• Dor, sangramento ou aumento de volume do útero
• Prolapso
• Mioma
• Abortamento séptico e infecção puerperal
• Hemorragias obstétricas

Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM
Histerectomia Estudo Retrospectivo de 554 Casos,
2000 (5) 307-311
12
Histerectomia Abdominal

• Doenças benignas da tuba uterina e ovários
• Doença inflamatória pélvica
• Endometriose pélvica
• Gravidez ectópica
• Neoplasias benignas e malignas (colo e corpo
  uterino, tuba, ovário, órgãos adjacentes)

Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM
Histerectomia Estudo Retrospectivo de 554 Casos,
2000 (5) 307-311
13
Histerectomia Abdominal

• Doença trofoblástica gestacional
• Indicações incomuns
• Problemas cervicais estenose cervical
• Malformações
• Dor pélvica crônica
• Síndrome da pelve congesta
• Esterilização.

Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM
Histerectomia Estudo Retrospectivo de 554 Casos,
2000 (5) 307-311
14
Técnica de Richardson

• Foi descrita em 1929 por Richardson, que se
  utilizou da técnica para tratamento de fibroma
  uterino
• A técnica de Richardson modificada será descrita
  nesse trabalho.

Rodriguez G, Emilio M, Sanchez R, Ezequiel
R. HisterectomíaEvaluación de dos técnicas
quirúrgicas. Rev Cubana Obstet Ginecol. 200935(2)
15
Histerectomia Abdominal

• Preparo pré-operatório
• Posicionamento da paciente
• Preparo da pele

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

16
Histerectomia Abdominal

• Incisão
• Sua escolha dever ser determinada pelas seguintes
  considerações
• Simplicidade da incisão
• Necessidade de exposição
• Possível necessidade de ampliar a incisão
• Resistência na ferida cicatrizada
• Resultado cosmético da incisão cicatrizada
• Localização de cicatrizes cirúrgicas prévias

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

17
Histerectomia Abdominal

• Pele é aberta com um bisturi e a incisão é
  realizada através do tecido subcutâneo e da
  fáscia
• Com aplicação de tração às bordas laterais da
  incisão, a fáscia é dividida
• Peritônio é aberto da mesma forma

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

18
Histerectomia Abdominal

• Exploração Abdominal
• A parte superior do abdome e a pelve são
  exploradas sistematicamente
• Exame e palpação de estruturas abdominais
• Coleta de amostra citológica da cavidade
  peritoneal
• Escolha e posicionamento do Afastador
• Afastadores de Balfour e OConnor-OSullivan
  mais usados

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

19
Histerectomia Abdominal

• Elevação do útero
• O útero é elevado colocando-se os clampes no
  ligamento largo de cada corno, de forma que estes
  cruzem o ligamento redondo
• A extremidade do clampe pode ser colocada próximo
  ao óstio interno

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

20
Histerectomia Abdominal
Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek Novaks
Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007,
p.805-846 disponível em www.msdonline.com.br//prof
issionais_de_saude/biblioteca/_layouts/ThirdParty/
contentpage.aspx
21
Histerectomia Abdominal

• Ligadura do ligamento redondo
• O útero é desviado para o lado esquerdo da
  paciente, estirando o ligamento redondo direito
• Com a porção proximal segurada pelo clampe do
  ligamento largo, a porção distal do ligamento
  redondo é ligada com uma sutura ou seccionada com
  o cautério de Bovie

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

22
Histerectomia Abdominal
Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek Novaks
Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007,
p.805-846 disponível em www.msdonline.com.br//prof
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23
Histerectomia Abdominal

• A porção distal pode ser apreendida com pinça, e
  o ligamento redondo seccionado para separar os
  folhetos anterior e posterior do ligamento largo
• O folheto anterior do ligamento largo é incisado
  com tesouras de Metzenbaum ou eletrocautério ao
  longo da prega vesicouterina,separando a reflexão
  peritoneal da bexiga do segmento uterino inferior

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

24
Histerectomia Abdominal
Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek Novaks
Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007,
p.805-846 disponível em www.msdonline.com.br//prof
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25
Histerectomia Abdominal

• Identificação do ureter
• O retroperitônio é penetrado estendendo-se a
  incisão em sentido cefálico no folheto posterior
  do ligamento largo
• Acompanhando-se a artéria ilíaca externa
  cefalicamente até a bifurcação da artéria ilíaca
  comum, o ureter é identificado cruzando a artéria
  ilíaca comum
• Ureter deve ser deixado fixado ao folheto medial
  do ligamento largo

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

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Histerectomia Abdominal
Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek Novaks
Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007,
p.805-846 disponível em www.msdonline.com.br//prof
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27
Histerectomia Abdominal

• Ligadura do ligamento útero-ovariano ou
  infundibulopélvico
• Útero é retraído em direção à sínfise púbica e
  desviado para um lado, tensionando o ligamento
  infundibulopélvico contralateral, a tuba e o
  ovário
• A tuba e o ligamento útero-ovariano são
  clampeados de cada lado, seccionados e ligados
  com um fio solto e com um ponto de sutura

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

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Histerectomia Abdominal
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29
Histerectomia Abdominal

• Caso necessário remover os ovários, a abertura
  peritoneal é aumentada e estendida cefalicamente
  até o ligamento infundibulopélvico e caudalmente
  até a artéria uterina

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

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Histerectomia Abdominal
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31
Histerectomia Abdominal

• O ligamento infundibulopélvico de cada lado é
  seccionado e duplamente ligado

Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek Novaks
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32
Histerectomia Abdominal

• Mobilização da Bexiga
• Utilizando-se tesouras de Metzenbaum, com as
  extremidades apontadas para o útero, a bexiga é
  dissecada por corte de sua ligação ao segmento
  inferior do útero e do colo

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

33
Histerectomia Abdominal
Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek Novaks
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p.805-846 disponível em www.msdonline.com.br//prof
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34
Histerectomia Abdominal

• Ligadura do vaso uterino
• O útero é retraído cefalicamente e desviado para
  um lado da pelve, distendendo os ligamentos
  inferiores
• A rede vascular uterina é dissecada e um clampe
  de Heaney curvo é posicionado perpendicularmente
  à artéria uterina, na junção do colo e do corpo
  do útero
• Vasos são seccionados e sutura é ligada

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

35
Histerectomia Abdominal
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36
Histerectomia Abdominal

• Ligadura do ligamento cardinal
• Secciona-se colocando um clampe de Heaney reto
  medialmente ao pedículo do vaso uterino. Então
  sutura-se o pedículo

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

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Histerectomia Abdominal
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Histerectomia Abdominal

• Remoção do Útero
• O útero é tracionado na direção cefálica e a
  extremidade do colo é palpada
• Clampes de Heaney curvos são colocados
  bilateralmente, englobando o ligamento
  uterossacro e parte superior da vagina logo
  abaixo do colo
• O útero é removido com tesouras curvas fortes

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

39
Histerectomia Abdominal
Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek Novaks
Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007,
p.805-846 disponível em www.msdonline.com.br//prof
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40
Histerectomia Abdominal

• Fechamento da bainha vaginal
• Sutura em forma de 8 com fio absorvível 0 nas
  extremidades dos dois clampes
• Também são feitas suturas na extremidade de cada
  clampe
• Pedículos são suturados com ponto de Heaney

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

41

• No livro Ginecologia Operatória, Te Linde faz a
  seguinte modificação na técnica de Richardson
• Culdoplastia posterior
• Sutura de peritonização

Te Linde, Rock J, Thomson JD. Ginecologia
Operatória. 8ed,São PauloGuanabara Koogan,
1999, p185-231
42
Histerectomia Abdominal
Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek Novaks
Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007,
p.805-846 disponível em www.msdonline.com.br//prof
issionais_de_saude/biblioteca/_layouts/ThirdParty/
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43
Histerectomia Abdominal

• Irrigação e Hemostasia
• Fechamento peritoneal
• Fechamento da incisão
• Peritônio parietal não é reaproximado
• Fáscia com sutura interrompida ou sutura com fio
  absorvível monofilamentar 0 ou 1

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

44
Histerectomia Abdominal

• Fechamento da Pele
• Grampos cutâneos ou suturas subcutilares são
  usadas para reaproximar as bordas cutâneas

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

45
Histerectomia Abdominal

• Complicações Intra-operatórias
• Lesões Ureterais
• Lesão Vesical
• Lesão Intestinal
• Hemorragia

• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540

46

• Quando viável, deve-se preferir a Histerectomia
  vaginal em vez de Abdominal. Quando a
  Histerectomia vaginal não é tecnicamente
  possível, a Histerectomia laparoscópica é
  preferida.

Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal
hysterectomy for benign pathology Current Opinion
in Obstetrics and Gynecology 2010, 22304308
47

• Estudo Histerectomia Vaginal versus
  Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso
  Genital, em Maternidade-Escola do Recife
• 35 pacientes aleatórias
• 19 submetidas a histerectomia vaginal
• 16 submetidas a histerectomia abdominal

• Histerectomia Vaginal versus Histerectomia
  Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em
  Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, 2003
  25 (3) 169-176

48

• Variáveis estudadas
• Volume de perda sangüínea
• Necessidade de hemotransfusão
• Tempo operatório
• Dor pós-operatória (intensidade e uso de
  analgésicos)
• Tempo de permanência hospitalar
• Complicações operatórias
• Tempo de retorno às atividades
• Grau de satisfação das pacientes

Histerectomia Vaginal versus Histerectomia
Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em
Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, 2003
25 (3) 169-176
49
Resultados do Estudo

• Volume de sangue durante as histerectomias por
  via abdominal(mediana de 902 ml) foi maior em
  relação à perda durante as histerectomias
  vaginais (mediana de 520 mL)
• Nenhuma paciente que fez H. vaginal requereu
  hemotransfusão contra 19 no outro grupo.
• A intensidade da dor foi significativamente menor
  entre as pacientes submetidas a H vaginal, que
  também apresentaram menor freqüência de
  utilização de analgésicos.

Histerectomia Vaginal versus Histerectomia
Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em
Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, 2003
25 (3) 169-176
50
Resultados do Estudo

• Não houve diferença na freqüência de complicações
  intra ou pós-operatórias entre os dois grupos
• um caso de infecção em cada grupo

Histerectomia Vaginal versus Histerectomia
Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em
Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, 2003
25 (3) 169-176
51
Resultados do Estudo

• um caso de trombose venosa profunda no grupo das
  H vaginais.
• Tempo de retorno às atividades das pacientes
  submetidas à H. vaginal foi menor que na H.
  abdominal (35 dias X 40 dias)

Histerectomia Vaginal versus Histerectomia
Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em
Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, 2003
25 (3) 169-176
52

• Hipóteses para a predominância da H. Abdominal
• Confiança em procedimentos com maior experiência
  e maior nível de satisfação na execução
• O estilo de trabalho, os hábitos e preferências
  dos médicos costumam ditar a via de histerectomia
  mais do que a consideração em relação à via mais
  apropriada para uma mulher em particular

Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et
al, Histerectomia e as doenças ginecológicas
benignas o que está sendo praticado na
Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol
Obstet. 2007 29(2)67-73
53

• Hipóteses para a predominância da H. Abdominal
• Cirurgiões aceitam de fato as diretrizes de que a
  histerectomia abdominal é indicada quando doenças
  pélvicas mais graves são suspeitadas, sem que
  haja documentação da atual condição das mesmas

Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et
al, Histerectomia e as doenças ginecológicas
benignas o que está sendo praticado na
Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol
Obstet. 2007 29(2)67-73
54

• Obrigada!

55
Referências

• Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal
  hysterectomy for benign pathology Current Opinion
  in Obstetrics and Gynecology 2010, 22304308
• Amorim MMR,Santos LC, Guimarães V. Fatores de
  Risco para Infecção Pós-histerectomia Total
  Abdominal, Rev Bras de GO,2000 (7) 443-448
• Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM
  Histerectomia Estudo Retrospectivo de 554 Casos,
  2000 (5) 307-311
• Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et
  al, Histerectomia e as doenças ginecológicas
  benignas o que está sendo praticado na
  Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol
  Obstet. 2007 29(2)67-73
• Clayton RD, Hysterectomy. Best Practice
  Research Clinical Obstetrics and Gynaecology
  2006 20(1) 73-87
• Frutoso C,Amaral N, Marques C, Oliveira C et
  al.Acta medica portuguesa.199710631-636

56

• Rodriguez G, Emilio M, Sanchez R. Ezequiel
  R. HisterectomíaEvaluación de dos técnicas
  quirúrgicas. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2009
  35(2)
• Zuleta JJ, Gómez JG. Comparación entre la técnica
  de Richardson y la técnica com elevador uterino
  de Boyle para la histerecmía abdominal. Rev.
  Colombiana de Obstetrícia y Ginecología. 2005
  56(3)199-208
• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de
  Ginecologia. 12 ed. São PauloGuanabara Koogan,
  1996, p.513-540
• Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek Novaks
  Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007,
  p.805-846 disponível em www.msdonline.com.br//prof
  issionais_de_saude/biblioteca/_layouts/ThirdParty/
  contentpage.aspx
• Halbe HW. Tratado de Ginecologia. 2ed. São
  PauloRoca, p.1991-1999
• Te Linde, Rock J, Thomson JD. Ginecologia
  Operatória. 8ed,São PauloGuanabara Koogan,
  1999, p185-231

57

• 1) As indicações para a Histerectomia Abdominal
  são
• a)Doença uterina benigna
• b)Doença benigna da tuba e ovário
• c)Neoplasias malignas
• d)Doença Gestacional Trofoblástica
• e)Todas alternativas acima

58

• 1) As indicações para a Histerectomia Abdominal
  são
• a)Doença uterina benigna
• b)Doença benigna da tuba e ovário
• c)Neoplasias malignas
• d)Doença Gestacional Trofoblástica
• e)Todas alternativas acima

59

• 2) Das lesões peri-operatórias abaixo, qual é a
  mais severa e relativamente previnível?
• a)Lesão vesical
• b)Lesão ureteral
• c)Hemorragias
• d)Lesão intestinal

60

• 2) Das lesões peri-operatórias abaixo, qual é a
  mais severa e relativamente previnível?
• a)Lesão vesical
• b)Lesão ureteral
• c)Hemorragias
• d)Lesão intestinal

61

• 3) No livro Ginecologia Operatória, Te Linde
  relata uma modificação na técnica de Richardson.
  Qual é?
• a) Secção e ligadura do ligamento redondo
• b)Secção e ligadura do ligamento utero-ovariano
• c)Identificação do ureter
• d) Culdoplastia posterior e sutura do peritônio

62

• 3) No livro Ginecologia Operatória, Te Linde
  relata uma modificação na técnica de Richardson.
  Qual é?
• a) Secção e ligadura do ligamento redondo
• b)Secção e ligadura do ligamento utero-ovariano
• c)Identificação do ureter
• d) Culdoplastia posterior e sutura do peritônio