Title: Pancreatitis Aguda
1Pancreatitis Aguda
UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTONOMA
DE NICARAGUA
2Pancreatitis Aguda
- Definición
- Es un trastorno inflamatorio del páncreas con
posible afección de los tejidos peri pancreáticos
o de sistemas orgánicos a distancia.
3VISTA ANTERIOR
4Vista Posterior
5Pancreas
- Órgano de función exocrina y endocrina
- Posición retro peritoneal constituyendo la pared
posterior de la trans cavidad de los epiplones - Ricamente vascularizado
- Sus células contienen gránulos de cimógenos
inactivos
6Secreción exocrina pancreática
- Agua, cloruros, bicarbonato resto de iones
plasmáticos - 90 proteínas enzimáticas y 2 proteína no
enzimática y 8 de proteína no identificada - Estimulantes secretores Acetil Colina,
Secretina, Ácido gástrico H, CCK-PZ - Secreción enzimática Tripsina quimiotripsina,
Amilasa, lipasa, elastasa
7Pancreatitis agudaCausas
- Alcohol.
- Enfermedades biliares.
- Hiperlipidemias.
- Hipercalcemia.
- Herencia.
- Traumatismo
- Externo.
- Quirúrgico.
- CPRE.
- Isquemia.
- Hipotensión.
- Circulación extracorpórea.
- Ateroembolia.
- Vasculitis
- Obstrucción de conducto P.
- Neoplasias.
- Quistes.
- Divertículo duodenal.
- Páncreas divisun
- Estenosis ampollar
- Obstrucción duodenal
- Infecciones
- Virus
- Bacterias.
- Parásitos
- Hongos
- Veneno de alacrán.
- Fármacos.
- Idiopática.
8Pancreatitis AgudaSíntomas
- Dolor en epigastrio irradiado a ambos flancos,
transfictivo de instalación brusca, alcanza una
gran intensidad en cuestión de minutos, continuo
y no cede con ninguna posición. - Acompañado casi siempre de nauseas y vómitos sin
relación con los alimentos con distensión
abdominal. - Ansiedad .
- Diaforesis .
- Taquicardia.
9Pancreatitis aguda
- El término agrupa un conjunto de situaciones de
una extrema diversidad en cuanto a gravedad,
prognosis y terapéutica. - Ante la urgencia del caso debemos respondernos
- Es una pancreatitis?
- Es grave?
- Es biliar?
- Si es una pancreatitis grave, la necrosis está
infectada?
10Atlanta (1992)
- Aceptaron una terminología común, cuyo uso se
recomienda en el mundo entero, para facilitar
comparación de experiencias de diferentes
centros, países. Al mismo tiempo. Se recomienda
el uso de las siguientes definiciones - Pancreatitis aguda leve proceso inflamatorio
pancreático agudo en que el hallazgo patológico
fundamental es el edema intersticial de la
glándula y existe mínima repercusión sistémica. - Pancreatitis aguda grave es la que se asocia a
fallas orgánicas sistémicas y/o complicaciones
locales como necrosis, pseudoquiste o absceso.
11 Atlanta (1992)
- Necrosis zonas localizadas o difusas de tejido
pancreático no viable que, generalmente, se
asocian a necrosis grasa peripancreática. A la
tomografía se aprecian como zonas con densidad
menor que la del tejido normal pero mayor que la
densidad líquida y que no incrementan su densidad
con el medio de contraste - Colecciones líquidas agudas colecciones de
densidad líquida que carecen de pared y se
presentan precozmente en el páncreas o cerca de
él.
12Atlanta (1992)
- Pseudoquiste formación de densidad líquida
caracterizada por la existencia de una pared de
tejido fibroso o granulatorio que aparece no
antes de las 4 semanas desde el inicio de la
pancreatitis. - Absceso pancreático colección circunscrita de
pus, en el páncreas o su vecindad, que aparece
como consecuencia de una pancreatitis aguda y
contiene escaso tejido necrótico en su interior.
13Patogenia de las pancreatitis agudas
Afectación de la cel. acinar Bilis
Sales biliares Lecitina
Activación de tripsina
Activación en cascada
Sistema de cininas Elastasa Lipasa Fosfolipasa
14Signos
15Signos
- Calcificaciones pancreáticas
16Signos
Páncreas edematoso, con liquido en el saco menor
y en región pararrenal izquierda.
17Diagnostico
- Métodos diagnósticos
- Enzimas pancreáticas séricas las enzimas que en
circunstancias normales se vacían por los
conductos hacia el duodeno, se reabsorben en la
circulación. Por consiguiente, se encuentra una
elevación de ellas en el suero, (también en la
orina). La amilasa, lipasa y tripsina aumenta
significativamente. En la práctica clínica, una
elevación de la lipasemia gt2 veces o de
amilasemia gt4 veces tiene sensibilidad y
especificidad alta. La medición de estas mismas
enzimas en la orina o la determinación de
tripsina sérica no mejora la certeza
diagnóstica. Es importante enfatizar, que - el valor numérico de estas enzimas no da
información de la gravedad de la pancreatitis. - el nivel de ambas enzimas disminuye rápidamente
la amilasemia es frecuentemente normal ya al día
3-4 de la evolución, la lipasemia queda elevada
algo más largo tiempo. - la elevación de la amilasemia se observa en
múltiples otras enfermedades, entre ellas en
cuadros agudos importantes en el diagnóstico
diferencial.
18Diagnostico
- Bioquímica sérica y niveles de enzimas Amilasa
5 veces lo normal litiasis biliar, menores de 4
veces alcohólica u otras causas.
19Diagnostico
La elevación de PAP ( péptido asociado a
pancreatitis) PAT, Péptido activador del
Tripsinógeno se relaciona con el mal pronostico
del enfermo de pancreatitis. Proteína C reactiva
es de utilidad como marcador pronostico de la
enfermedad.
20Diagnostico Etiológico
- Diagnóstico etiológico
- pruebas hepáticas La elevación rápida de SGOT,
SGPT gt3 veces del valor normal es de alta
sensibilidad en detectar presencia de cálculos
obstructivos. La bilirrubina, y sobre todo las
fosfatasas alcalinas aumentan más tardíamente. - perfil lipídico, triglicéridos!!! gt 1000 mg/dl
esta considerado como causa de pancreatitis - Calcemia Hipercalcemia
21Criterios pronósticos de Ranson
Durante las 48 Horas Iniciales
Al Ingreso
- Descenso Hto gt10 ptos
- Calcio lt 8 mg/dl
- PO2 arterial lt 60 torr
- Déficit bases gt 4 meq/L
- Aumento BUN gt5mg/dl
- Pérdida de 3er espacio mayor de 6000 ml
- Edad gt 55 años
- Leucograma gt 16000/mm3
- Glucosa gt 200 mg/dl
- LDH gt 350 UI/L
- TGO (AST)gt 250 U
lt 3 mortal lt 1 3 - 4 " 16 5 - 6 "
40 7 o más " 100
22Criterios pronósticos de Ranson biliares
Al Ingreso
Durante las 48 Horas Iniciales
- Descenso Hto gt10 Pts
- Calcio lt 8 MG/dl
- PO2 arterial lt 60 torr
- Déficit bases gt 5 meq/L
- Aumento BUN gt1.9mg/dl
- Pérdida de 3er espacio mayor de 4000 ml
- Edad gt 70 años
- Leucograma gt 18000/mm3
- Glucosa gt 216 MG/dl
- LDH gt 1.7 normal
- TGO (AST)gt 9 normal
23Criterios pronósticos del Instituto Salvador
Zubirán
- Hemodinámicos
- Taquicardia
- Hipotensión lt 100 torr
- Hematológico
- Leucocitosis gt16000
- Bandemia gt 10
- Metabólicos
- Hiperglicemia gt 200 mg/dl
- Hipocalcemia lt 8 mg/dl
- Renal
- BUN aumentan gt5mg a las 48 horas del ingreso
- Alteración abdominal Ascitis
de 3 factores dan mortalidad de 80 o gt
24Criterios clínicos de Osborne y Banks
- Cor Shock, taquicardia, arritmia, cambios en
EKG. - Pulmonar Disnea, estertores, PO2lt 60mmhg, SIRA
- Renal Diuresis lt50ml hora, Creatinina o BUN
- Metabólico Calcio, pH o Albúmina
- Hematológico Hematocrito, CID (Plaquetopenia,
productos degradativos) - Neurológico Irritabilidad, confusión, signos de
focalización - Hemorragia En lavado peritoneal o signos de la
misma - Abdomen Distensión tensa, íleo grave, Ascitis
de 3 factores dan mortalidad de 80 o gt
25TAC en Pancreatitis aguda
Hallazgos topográficos en la pancreatitis aguda
Cambios del parénquima
Aumento de tamaño
Bordes difusos
Agrandamiento focal
Edema del parénquima
Necrosis
Cambios peri pancreáticos
Planos de grasa borrosos
Engrosamiento de los planos fasciales
Colecciones liquidas
Distensión intestinal
Cambios no específicos
26Score para TAC de Ranson y Balthazar
- A Páncreas normal
- B Aumento de volumen del Páncreas( focal o
difuso) y conservación del contorno de la
glándula - C Inflamación del Páncreas y de la grasa peri
pancreática con pérdida de los contornos - D Presencia de colección Pancreática única, mal
definida o flemón. - E Presencia de colecciones líquidas peri
pancreáticas y a distancia ó 2 o más colecciones
pancreáticas - E1 No hay flemón extra pancreático
- E2 Flemón en una o dos áreas extra
pancreático Clavien et al. - E3 Flemón en tres áreas o más extra pancreático
27Score para TAC de Ranson y Balthazar
- A Curso leve no complicado
- B Curso leve no complicado
- C 12 de posibilidades de flemón
- D 17 de posibilidades de flemón
- E 61 de posibilidades de flemón
- Todas las muertes se producen en los grados D y E
TAC de Abdomen Sensible 66 al 100
Especificidad 70 a 100
28 Exploración
- US abdominal Colelitiasis, barro biliar,
engrosamiento de paredes de vesícula, Páncreas
Aumento de tamaño, calcificaciones o quistes. - TC Calcificaciones, lesiones peri ampulares,
cáncer de páncreas. - Endoscopia Ulceras, Cáncer de ampolla de Vater,
Afección duodenal.
29 Exploración
- ERCP Después del I o II ataque.
- Drenaje biliar Cristales o bilirrubinatos.
- RM/CP-RM (Con o sin gadolinio o secretina)
Cálculos en el colédoco, quiste del colédoco. - Ecografía con secretina Prueba de Warshaw, para
detectar páncreas divisun. - Punción con aguja acanalada( Biopsia o bloque )
Tinciones especiales en busca de tumores
neuroendocrinos. - Ecografía endoscópica con o sin biopsia.
- CA 19-9, Proteína C reactiva.
30PANCREATITIS AGUDA Tratamiento
- General
- Ayuno total.
- Cateterización central.
- Analgésicos EV.
- Sonda naso gástrica en caso de nauseas y vómitos
o íleo paralítico.
31PANCREATITIS AGUDA Tratamiento
- Medidas generales.
- UCI si es grave.
- NPO.
- Liquidos y electrolitos iv.
- Tratamiento específico.
- Identificación y control de complicaciones.
32PANCREATITIS AGUDA Tratamiento
- Especifico
- Antioticoterapia Ciprofloxacina (Escherichia
coli y Klebsiella). - Anti fúngicos Anfotericina y colistina.
- Alimentación parenteral. ( Glucosa y proteínas).
- Oxigenoterapia Por catéter, mascarilla, o
intubación.
33PANCREATITIS AGUDA Tratamiento
- Medidas de apoyo
- Líquidos iv.
- Electrolitos.
- Analgesia.
- Antibióticos.
- Apoyo resp.
- Supresion de secresion pancreatica exocrina.
- Aspiración naso gástrica.
- Bloqueadores H2.
- Anti ácidos.
- Anticolinergicos.
- Glucagon.
- Calcitonina.
- Somatostatina.
- Péptido YY.
- Antagonista de los receptores de colecistocinina.
34PANCREATITIS AGUDA Tratamiento
- Inhibición de enzimas pancreáticas.
- Inhibidores de proteasas.
- Aprotinina.
- Gabexato.
- Camostato.
- Plasma fresco congelado.
- Antifribinoliticos.
- Cloroquina.
- Inhibidores de la fosfolipasa A
- Protección pancreática derivada de los radicales
libres de oxigeno - Depuradores de radicales libres.
- Inhibidores de la oxidasa de xantina.
- Hemodilución isovolémica
- Eliminación de productos tóxicos
intraperitoneales. - Diálisis peritoneal.
- Antagonista del factor activador de plaquetas.
35PANCREATITIS AGUDA Tratamiento
- Vigilancia de complicaciones
- US o TAC de control según evolución,
investigación de colecciones , tejido necrótico o
necro -hemorrágico. - Punción guiada por TAC o US.
- Cultivo de Gram. de liquido obtenido.
- Si el gram es positivo intervención quirúrgica.
36PANCREATITIS AGUDA BILIARTratamiento
- Tratamiento Inicial.
- Reposo digestivo.
- Equilibrio hidro electrolítico.
- Tratamiento del dolor
- Tratamiento Posterior
- Evitar recurrencia.coloecistectomia ( colelap)
- Si hay calculos en VB Exp. Trans operat.
Entre el 4-7 dia
37PANCREATITIS AGUDA
- 3/4 de los pacientes recuperan
- 1/4 tiene complicaciones graves con mortalidad de
10 - Pancreatitis alcohólica mortalidad lt 4
- Pancreatitis postoperatoria tiene mortalidad alta
gt 40 - 60 mueren por falla respiratoria
- Algunos quedan con secuelas como diabetes o
insuficiencia pancreática exógena.
38Gracias