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Résultats de lenquête de la FHF sur la pratique
des césariennes

• Commentaires et analyses
• pour lIle-de-France
• Périnat-ARHIF
• C. Crenn-Hebert, C. Menguy, E. Lebreton
• G. Echardour

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Étude sur les césariennes Fédération
Hospitalière de France

• Constat
• Géographie inégale des actes hospitaliers
• Méthodologie
• Analyse par léquipe du Pr. Vigneron (aménagement
  sanitaire) de la base PMSI nationale, commentée
  par des spécialistes, épidémiologiste,
  obstétricien, néonatalogiste.
• Résultats
• Augmentation du taux de césariennes,
• Répartition variable selon taille et statut des
  maternités.
• Césariennes non justifiées causes multiples
• Hypothèse
• Césarienne facteur de lorganisation des
  naissances
• Programmation de laccouchement
• pallier manque de compétence disponible //
  permanence des soins
• éviter embouteillages dans les grandes maternités

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Commentaires sur les déterminants des taux de
césariennes (JB Gouyon)

• Organisation des établissements
• Dysfonctionnements et pb dorganisation des
  petites maternités/qualité de surveillance,
  manque danesthésistes modifie les pratiques des
  obstétriciens
• Recommandations professionnelles nationales ou
  régionales, modifications des pratiques Siège
  chez Primipares, Utérus cicatriciel
• Pression juridique sur obstétriciens
• Demande des femmes
• part des CS de convenance dans les CS programmées?

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Analyse pour lIDFles accouchements(PMSI)
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Répartition des accouchements par type de centre
périnatal en IDF
176 019 accouchements dans le PMSI 2007 des
établissements IDF (manquent 1249 acct de 2
maternités type I)
France 2006 (FHF) Type 1 34 Type 2
46 Type 3 21
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Évolution des taux daccouchement par césarienne
en France et en IDF
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Influence des caractéristiques organisationnelles?
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Analyse des taux de césarienne selon les
caractéristiques établissements

• Par type
• Par statut
• Par taille

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Taux de césarienne par type, année 2007
Les établissements de type III ont un taux moyen
de césarienne plus élevé.
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Évolution du taux de césariennepar type
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Taux de césarienne par statut
Les établissements privés ont un taux moyen de
césarienne plus élevé, comme indiqué dans
lanalyse de la FHF
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Évolution du taux de césariennepar statut
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Taux de césarienne par type et par statut 2007
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Taux de césarienne par taille détablissement
quel que soit le statut
Les établissements, où sont enregistrés moins de
1000 accouchements par an, ont globalement un
taux moyen de césarienne plus élevé.
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Zoom sur les établissements publics
Les maternités publiques qui enregistrent le plus
daccouchements ont le taux moyen de césarienne
le plus élevé.
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Zoom sur les établissements privés
Les maternités privés qui enregistrent le plus
daccouchements ont le taux moyen de césarienne
le plus bas.
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Analyse des taux de césarienne selon les
caractéristiques établissements dans la
population des femmes à bas risque 
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Définition des femmes à bas risque (de
césarienne)

• Les critères retenus sont ceux analysables dans
  le PMSI
• Age maternel entre 18 et 35 ans
• Grossesse unique
• Pas dATCD de stérilité, périnatal grave ou
  psycho
• Pas daccouchement prématuré après MAP, ni RPM
• Pas de diabète, ni RCIU, ni HTA ou prééclampsie
• Pas dHRP, ni procidence cordon
• Pas dutérus cicatriciel
• Pas de présentation du siège ou anormale

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Femmes à bas risqueTaux de césarienne par type
Dans la population des femmes à bas risque, cest
dans les établissements de type I que lon
retrouve le taux de césariennes le plus élevé.
Rappel Pour lensemble de la population le
taux est plus élevé dans les types III.
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Femmes à bas risqueTaux de césarienne par statut
Le taux de césarienne chez les femmes à bas
risque est significativement plus élevé dans les
établissements privés.
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Femmes à bas risqueTaux de césarienne par
taille détablissements

• Les petites maternités ont
• plus de femmes à bas risque,
• un taux moyen de césarienne plus élevé chez les
  femmes à bas risque.

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Femmes à bas risqueZoom sur les établissements
publics
Dans les maternités publiques, lattitude semble
la même vis-à-vis de la population à bas risque
de césarienne, quelque soit le niveau dactivité.
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Femmes à bas risqueZoom sur les établissements
privés
Dans les maternités privées, lattitude diffère
vis-à-vis de la population à bas risque de
césarienne, selon le niveau dactivité, avec un
taux plus bas quand lactivité augmente .
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Influence des caractéristiques des établissements
sur les pratiques médicales des professionnels?
Moment de la césarienne Gémellaires Sièges Utérus
cicatriciel.
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Moment de la décision de la césarienne par
type
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Moment de décision de la césarienne par statut
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Moment de la décision de la césarienne par
taille de létablissement
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Taux de césarienne programmée par statut pour
les types I
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Taux de césarienne moyenselon le type de
grossesse et la présentation IDF 2007

• Césarienne et type de grossesse
• Grossesse gémellaire 54,9
• Grossesse unique 21,7
• Césarienne et présentation
• Siège 68,8
• Céphalique 20,2

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Taux de césarienne en cas dutérus cicatriciel
par type
En cas dutérus cicatriciel les établissements de
type I et IIA présentent le taux de césariennes
le plus élevé.
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Taux de césarienne en cas dutérus cicatriciel
par statut
En cas dutérus cicatriciel les établissements de
statut privé présentent le taux de césariennes le
plus élevé.
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Perception du risque  médico-légal  par les
praticiens différente du risque lié à
lintervention tel que décrit dans littérature?
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Étude du risque de morbidité néonatale (1)

• Mesure du taux de détresse respiratoire chez les
  nouveau-nés, nés par césarienne, à laide du
  chaînage des RSA des mères et des enfants
• Étude réalisée sur 2 établissements franciliens,
  (types III et IIb, RPVO) année 2008
• Pontoise
• Eaubonne-Montmorency

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Étude du risque de morbidité néonatale (2)

• 6511 couples de RSA mère-enfant taux de
  chaînage 96,6
• Naissances par césarienne 21,3
• Détresse respiratoire néonatale 8,4
• Naissances par voie basse
• Détresse respiratoire néonatale 2,4
• Significativement différent RR 3,7

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Étude du risque de morbidité néonatale (3)

• Restriction aux naissances 2500g
• 6 065 couples de RSA mère-enfant
• Naissances par césarienne 19,4
• Détresse respiratoire néonatale 3,6
• Naissances par voie basse
• Détresse respiratoire néonatale 1,6
• Significativement différent RR 2,3

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Parmi les facteurs non médicaux qui influencent
les pratiques de césariennes et pourraient
expliquer un taux supérieur dans le privé

• disponibilité du plateau technique?
• demande des femmes intervention de confort ??
• On désigne par intervention de confort tout
  acte médico technique non pris en charge par
  lassurance maladie obligatoire, autre que la
  chirurgie esthétique.
• Le DP de ces séjours doit être codé Z41.80
  Intervention de confort à lexclusion de tout
  autre code.

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Comment caractériser la demande de césarienne
programmée pour convenance personnelle?

• Postulat Il y a plus de césariennes programmées
  pour convenance personnelle chez les femmes de
  niveau social élevé.
• Pour tenter de mesurer linfluence des
  caractéristiques sociales de la population nous
  avons essayé de voir sil existait des
  différences de taux de césariennes chez les
  femmes domiciliées à Paris.

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Taux de césarienne global selon larrondissement
de domiciliation
Paris 22,5
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Taux de césarienne chez les 18 34 ans
Paris 20,0
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Proportion des césariennes programmées
Paris 36,1
41
Proportion des césariennes programmées chez les
18-34 ans
Paris 32,2
42
Proportion de femmes accouchant dans un
établissement privé
Paris 22,9
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Quen conclure?Comparaison avec les données de
la littérature.
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Revue Cochrane 2008Lavender T et al. Caesarean
section for non-medical reasons at term

• Pas dessai contrôlé randomisé pour RPC !
• de femmes enceintes sollicitant une césarienne
  hors indication médicale non connu
• Il est nécessaire de développer
• Des études qualitatives avis des mères et des
  professionnels
• un recueil de données prospectives en routine,
  de morbidité à court et long terme

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Conclusion

• Les données PMSI de lÎle de France corroborent
  lanalyse de la FHF en ce qui concerne
  linfluence du statut de létablissement comme
  facteur de  risque  daccouchement par
  césarienne. La taille intervient dans notre étude
  uniquement parce que les établissements comptant
  moins de 1000 accouchements sont plus souvent de
  statut privé.
• Les pratiques médicales césariennes
  programmées, gémellaires sièges utérus
  cicatriciel . sont identifiables et peuvent
  faire lobjet dévaluation
• Le risque médico-légal pour les professionnels
  pour défaut d'information des femmes sur les
  risques de la césarienne (en particulier
  augmentation du risque de transfert néonatal )
  non négligeable?
• L organisation des établissements nest pas une
  donnée que nous pouvons identifier sur les RSA,
  mais qui est possible en interne.
• La demande des femmes dans la programmation des
  césariennes nest pas une donnée enregistrée dans
  le PMSI mais pourrait le devenir (T2A)

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