La personne

1
La personne âgée malade

• PARTICULARITES
• SEMIOLOGIQUES,
• PSYCHOLOGIQUES
• et
• THERAPEUTIQUES

Bloc C Mars 2009 R. Gonthier
2
INTRODUCTION

• La Gériatrie est la spécialité qui prend en
  charge la personne âgée malade (gt 75, voire ? 80
  ans).
• La démarche médicale traditionnelle centrée sur
  la maladie est insuffisante. Elle doit être
  complétée par une approche fonctionnelle qui
  intègre les notions d'adaptation fonctionnelle,
  de capacités restantes, de palliation et
  d'accompagnement.
• L'étape thérapeutique doit aller au-delà du
  concept limité de la guérison pour déboucher vers
  une médecine adaptative.

3
INTRODUCTION

• La prise en charge globale basée sur l'évaluation
  multicritère avec une mise en place d'un
  programme médicosocial personnalisé des soins, se
  traduit par une réduction de la mortalité, une
  amélioration de l'état fonctionnel et de la
  satisfaction des patients âgés.
• Il existe une dimension éthique dans les soins en
  Gériatrie, résultat d'un compromis entre ce qui
  est souhaitable et ce qui est faisable (utilité,
  bénéfice réel en regard avec l'espérance de vie),
  entre ce qui est raisonnable et ce qui ne l'est
  plus (juste soin).

4

• Modèle physiopathologique
• Terrain spécifique chez le malade âgé
• Particularités sémiologiques
• Particularités de l'examen clinique
• Evaluation spécifique complémentaire EGS
• Particularités psychologiques
• Particularités d'une prise en charge gériatrique
• Particularités de la prescription médicamenteuse

5
MODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEDES SYNDROMES
GERIATRIQUES
Linéaire
Facteur de risque
Maladie débutante
Maladie avérée
Phénotype clinique
JAGS 2007
6
MODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEDES SYNDROMES
GERIATRIQUES
B Concentrique
Facteur de risque B
Facteur de risque A
Facteur de risque C
Facteur de risque D
JAGS 2007
Phénotype clinique
7
MODELE PHYSIOPATHOLOGIQUEDES SYNDROMES
GERIATRIQUES
C Interactif et Concentrique
Effet synergique
Facteur de risque C
Facteur de risque B
Facteur de risque A
Facteur de risque D
JAGS 2007
Phénotype clinique
8

• Modèle physiopathologique
• Terrain spécifique chez le malade âgé
• Particularités sémiologiques
• Particularités de l'examen clinique
• Evaluation spécifique complémentaire EGS
• Particularités psychologiques
• Particularités d'une prise en charge gériatrique
• Particularités de la prescription médicamenteuse

9
LA PERSONNE AGEE MALADE TERRAIN SPECIFIQUE

• Effet du vieillissement physiologique
• Diminution des réserves fonctionnelles ne
  conduisant pas à une situation d'insuffisance de
  l'organe
• Réduction des capacités d'adaptation de
  l'individu âgé (sur le plan psychologique
  surtout)
• Conséquence "palpable" du vieillissement
• Modification du sommeil, réduction de la
  filtration glomérulaire, baisse des performances
  mnésiques

10
LA PERSONNE AGEE MALADE TERRAIN SPECIFIQUE

• Effet de la polypathologie
• La prévalence des maladies chroniques augmente
  avec l'âge
• Par exposition plus longue à certains facteurs de
  risque
• La conséquence est la polypathologie avec
• Intrication des pathologies (priorité à avoir)
• Fragilisation des grandes fonctions avec
  polysubcarences (ex Vit D)
• Modulation provoquée par l'environnement
  isolement, manque de ressources
• Implication psychique secondaire crise de la
  vieillesse, dépression

11
LA PERSONNE AGEE MALADE TERRAIN SPECIFIQUE

• Effet de la polypathologie
• Des pathologies très prévalentes sont souvent
  traitées par d'autres spécialités
• Bronchopneumopathie, infarctus, ACIFA, arthrose,
  diabète
• Inversement, des pathologies ne sont pas
  revendiquées
• Etat grabataire, escarres, chutes à répétition,
  désorientation, cachexie, iatropathologie

12
LA PERSONNE AGEE MALADE TERRAIN SPECIFIQUE

• Loi de la réduction des réserves fonctionnelles
• 3 états fonctionnels schématiques
• Sujet en forme (fit)
• Sujet fragile (frail) avec baisse des réserves
  sous l'action du vieillissement et des maladies
  chroniques
• Sujet malade (sick) en perte d'autonomie

13
3 ETATS FONCTIONNELS SCHEMATIQUES
14
LA PERSONNE AGEE MALADE TERRAIN SPECIFIQUE

• Etat intermédiaire prémorbide la fragilité
• En situation d'équilibre précaire face au stress
• Susceptible de décompensation brutale souvent en
  cascade
• Accessible à des actions de prévention (marche,
  nutrition)
• Repérable par une évaluation (force musculaire,
  réserve nutritionnelle)

15
SCHEMA DE LA FRAGILITE SYSTEME MULTIPLE D'INTER
RELATION

• Maladie chronique
  Vieillissement
• Baisse
• des réserves physiologiques
• Facteurs Equilibre précaire
• modulateurs
• - Sociofamiliaux
• - Economiques Maladie aiguë
• - Habitudes de vie
• Stress
• Traumatisme
• Décompensation
• Handicap
• Aggravation en cascade

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LIEN ENTRE FACTEURS DE RISQUESET SYNDROME
GERIATRIQUE
SHARED RISK FACTORS
GERIATRIC SYNDROMES Incontinence Falls Pressure
Ulcers Delirium Functional Decline
FRAILTY
POOR OUTCOMES Disability-Dependence Nursing
Home Death
17
LA PERSONNE AGEE MALADE TERRAIN SPECIFIQUE

• L'impact des affections aiguës est particulier
• Car risque permanent de rupture d'un équilibre
  fragile.
• Le danger du phénomène dit "des cascades" défini
  comme le déséquilibre de déficiences latentes par
  réaction d'une fonction sur l'autre provoquant
  des aggravations mutuelles et des décompensations
  en série.
• Certaines fonctions sont particulièrement
  impliquées la fonction corticale (confusion,
  dépression), sous-corticale (régression
  psychomotrice), la fonction cardiaque, la
  fonction rénale (déshydratation).
• Le phénomène des cascades est grave et nécessite
  une attitude préventive permanente.

18
LA PERSONNE AGEE MALADE TERRAIN SPECIFIQUE

• Facteurs impliqués dans la décompensation
• (1 2 3 de J.P. Bouchon)
• 1 Vieillissement proprement dit
• 2 Affections chroniques surajoutées
• 3 Facteurs précipitants aigus la plupart
  curables
• Pathologie aiguë, iatrogénie, stress psychologique

19
LOI DE LA REDUCTION DES RESERVES FONCTIONNELLES
Décompensation 1 2 3 de J.P. Bouchon
20
PHENOMENE DES CASCADES
21

• Modèle physiopathologique
• Terrain spécifique chez le malade âgé
• Particularités sémiologiques
• Particularités de l'examen clinique
• Evaluation spécifique complémentaire EGS
• Particularités psychologiques
• Particularités d'une prise en charge gériatrique
• Particularités de la prescription médicamenteuse

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PARTICULARITES SEMIOLOGIQUES

• La polypathologie complique la démarche
  diagnostique
• Signes banaux et communs à plusieurs maladies
  (baisse EG, désorientation..)
• Signes fonctionnels mal exprimés ou banalisés
• Plainte parfois inexistante par tolérance et
  résignation du patient à la souffrance
• Polyfactorialité des facteurs aigus décompensants
• Ne pas s'arrêter à la découverte d'un diagnostic
  unique, car "un train en cache toujours au moins
  2 autres"

23
ENTITE
ETIOLOGIE
SYMPTOMES
PATHOGENIES
(Angor)
Maladie
Connue
Connue
Connue, mais variable dans la présentation
Syndrome 1
(Psoriasis)
Inconnue
Inconnue
Ensemble de signes caractéristiques
Syndrome 2
(SEP)
Connue
Inconnue
Ensemble de signes caractéristiques
Syndrome 3
(Confusion hypoth)
Inconnue
Connue
Ensemble de signes caractéristiques
Syndrome gériatrique
(Anorexie)
Expression unique
Multiple facteur étiologique
Interaction des mécanismes pathogéniques
JAGS 2007
24
EXEMPLES DE MALADIES COURANTESDONT LA
PRESENTATION PEUT ETRE MODIFIEE CHEZ LE SUJET AGE
Corpus de Gériatrie
25

• Modèle physiopathologique
• Terrain spécifique chez le malade âgé
• Particularités sémiologiques
• Particularités de l'examen clinique
• Evaluation spécifique complémentaire EGS
• Particularités psychologiques
• Particularités d'une prise en charge gériatrique
• Particularités de la prescription médicamenteuse

26
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

• Abord de la personne âgée par le clinicien
• L'acceptation de la lenteur du sujet âgé
• Questions courtes, simples, bien articulées
• Se placer bien en face
• L'aspect général de la présentation
• Valide Grabataire
• Marche à petits pas, boiterie
• Regard, faciès tristes
• Le handicap pour le consultant
• L'hypoacousie, la baisse de l'acuité visuelle
• Les troubles cognitifs

27
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

• Abord de la personne âgée par le clinicien
• La présence d'une personne de l'entourage est
  nécessaire pour compléter l'anamnèse
• Distinguer l'aidant naturel d'un aidant
  professionnel (conjoint, fille)
• Réserver un temps seul à seul avec la personne
  âgée
• La personne de confiance (Loi du 4 mars 2002)
  peut assister aux entretiens médicaux pour
  l'aider dans ses décisions (désignation faite par
  écrit).
• L'entourage peut interférer sur le soin
• Par son impossibilité à reconnaître la maladie
  invalidante (démence)
• Par un sentiment de culpabilité
• Par un défaitisme

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PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

• Interrogatoire 3 éléments prioritaires
• Préciser la raison réelle de l'hospitalisation
• Dépister et analyser la douleur
• Relever les médicaments réellement pris
• Aspect extérieur et peau
• Négligence vestimentaire, manque de propreté,
  cachexie
• Examiner les points de pression (sacrum, talon)
• Le pli cutané souvent synonyme d'atrophie des
  tissus sous-cutanés (et non de déshydratation)
• A noter les taches rubis, les verrues
  séborrhéiques, le purpura, les pseudo cicatrices
  stellaires

29
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

• Système cardiovasculaire
• Souffle systolique éjectionnel par athérome
  sigmoïdien peu sténosant clangor de B2
• Existence d'une IA -gt pathologique
• Œdème tenir compte de l'atrophie de la peau, de
  la sédentarité, de vasodilatateurs
• Pouls périphériques abolis 30 des cas par
  l'artériosclérose (index systolique gt 1 au
  doppler) le temps de recoloration du talon en
  décubitus doit être inférieur à 15 sec.
• L'ECG trouble de conduction axe gauche avec
  hémibloc, HVG modérée, P amplitude réduite,
  extrasystolie auriculaire et ventriculaire

30
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

• Système pulmonaire
• La cyphose dorsale réduit l'ampliation
  thoracique.
• La fermeture précoce des bronchioles distales -gt
  baisse vésiculaire lors de l'expiration.
• La présence des crépitants en fin d'inspiration
  au 1/3 inférieur pas forcément pathologique.
• La radio pulmonaire est d'interprétation
  difficile.
• La gazométrie discrète hypoxie PaO2 gt 70 mmHg,
  PaCO2 stable (38 à 42 mmHg)

31
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

• Système digestif et génito-urinaire
• L'édentation est fréquente atrophie gingivale,
  sécheresse par baisse du débit salivaire.
• Le bord inférieur du foie difficile à palper en
  raison de la cyphose dorsale.
• La paroi abdominale est distendue et atone
  (atrophie de la musculature).
• L'aorte abdominale pulsative gt vérification
  échographique de l'absence d'anévrysme.
• Le TR évalue le tonus sphinctérien et dépiste les
  lésions anorectales et le fécalome.
• Le TV à un seul doigt quantifie l'atrophie
  vaginale et l'importance d'un prolapsus.
• L'ASP et le bladder scan dépistent une rétention
  urinaire, un fécalome, une lithiase.

32
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

• Système neurologique
• La réduction de la force musculaire
• Le tremblement fin prédominant aux extrémités
  lors du maintien d'attitude
• Les réflexes ostéotendineux parfois vifs
• L'hypertonie oppositionnelle lors de la
  mobilisation (anxiété post chute)
• La réduction de la sensibilité au diapason, à la
  distalité des MI
• Le nauséeux aboli

33
PARTICULARITES DE L'EXAMEN CLINIQUE

• Appareil locomoteur et pieds
• Réduction de la taille par affaissement des
  disques intervertébraux (camptocormie)
• Réduction de la souplesse lombaire (? indice de
  Schober)
• Limitation des amplitudes articulaires des
  membres par amyotrophie
• Trouble de l'appui plantaire hallux valgus,
  orteils en griffes, pieds plats, zone de conflit
  avec la chaussure (hyperkératose, durillons)
• Ongles épaissis, cassants, douloureux à la
  pression (incarnés)

34

• Modèle physiopathologique
• Terrain spécifique chez le malade âgé
• Particularités sémiologiques
• Particularités de l'examen clinique
• Evaluation spécifique complémentaire EGS
• Particularités psychologiques
• Particularités d'une prise en charge gériatrique
• Particularités de la prescription médicamenteuse

35
EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE

• Elle complète l'examen clinique de base.
• Elle vise à dépister une déficience associée
  (comorbidité) pour mettre en place des mesures de
  prévention.
• Elle est souvent appelée "Evaluation Gériatrique
  Standardisée" (EGS) lors de l'utilisation
  d'outils spécifiques.
• En plus d'une déficience sensorielle, elle évalue
  le maintien de l'équilibre, les fonctions
  supérieures, l'état thymique, l'équilibre
  nutritionnel, l'autonomie fonctionnelle,
  l'insertion sociale.

36
EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE

• Analyse des déficiences auditives et visuelles
• Presbyacousie de l'oreille interne dès 50 ans
• Vérifier l'absence de bouchon de cérumen
• Audiogramme nécessaire
• Presbytie traduit un déficit d'accommodation pour
  la vision de près
• Analyse de l'équilibre et de la marche
• Test de la station unipodale
• Le get-up and go test chronométré
• Analyse des fonctions supérieures
• Surtout si plainte mnésique
• Le Mini Mental State Examination (MMS)

37
EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE

• Analyse de la thymie
• Crise de la vieillesse provoquée par la retraite,
  le veuvage, la perte d'autonomie et l'approche de
  la mort
• Ecoute de l'histoire familiale pour décoder les
  conflits familiaux
• Recherche d'un état dépressif par échelle de
  dépression Geriatric Depression Scale (GDS)
• Analyse de l'état nutritionnel
• Le Mini Nutritional Assessment (MNA) est un outil
  de dépistage.
• Les marqueurs cliniques calcul du Body Mass
  Index (BMI), la circonférence du mollet pour la
  masse maigre (N gt 30 cm), le pli tricipital (gt 6
  mm chez l'homme, gt 10 mm chez la femme), le
  dosage de l'albumine et de la préalbumine en
  l'absence de syndrome inflammatoire

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EVALUATION SPECIFIQUE COMPLEMENTAIRE

• Analyse de l'autonomie fonctionnelle
• ADL (Activity of Daily Living) appréciation de
  la capacité à réaliser les actes de base
• IADL (Instrumental Activity of Daily Living)
  appréciation des 8 activités instrumentales
• Analyse du statut social et de l'insertion
  familiale
• Le degré d'isolement
• L'autonomie financière
• Le cadre de vie
• L'opinion de l'entourage professionnel
• Analyse de la continence urinaire
• La dysurie difficulté d'émettre les urines
• La pollakiurie miction anormalement fréquente
• La miction impérieuse
• Les fuites écoulement involontaire
• L'existence d'un résidu post-mictionnel

39
EXAMENS BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES

• Privilégier les examens peu invasifs et les moins
  contraignants possibles
• Prendre en compte lors d'un bilan la lenteur de
  récupération et la fatigue
• Eviter des prises de sang répétées par besoin de
  sécurité ou de curiosité scientifique (anémie par
  spoliation)
• Savoir que la sensibilité de certains tests
  évolue avec l'âge
• Tenir compte de l'excellente spécificité de
  certains tests (bandelette urinaire, VS basse,
  CRP basse, BNP basse...)

40

• Modèle physiopathologique
• Terrain spécifique chez le malade âgé
• Particularités sémiologiques
• Particularités de l'examen clinique
• Evaluation spécifique complémentaire EGS
• Particularités psychologiques
• Particularités d'une prise en charge gériatrique
• Particularités de la prescription médicamenteuse

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PARTICULARITES PSYCHOLOGIQUES

• La maladie est souvent la prise de conscience du
  vieillissement ? Déni jusque là gt Crise.
• L'événement déstabilise un équilibre précaire et
  crée une anxiété parfois intense par
• Atteinte de l'image de soi blessure narcissique
• Prise de conscience de finitude proximité de la
  mort
• Le sujet âgé adopte des conduites réactionnelles
  
• Le désinvestissement et la régression
• La recherche de maternage et de sécurité
• L'installation et le refuge dans la maladie

42

• Modèle physiopathologique
• Terrain spécifique chez le malade âgé
• Particularités sémiologiques
• Particularités de l'examen clinique
• Evaluation spécifique complémentaire EGS
• Particularités psychologiques
• Particularités d'une prise en charge gériatrique
• Particularités de la prescription médicamenteuse

43
PARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE

• La prise en charge repose sur les principes d'une
  médecine adaptative où le maintien de l'autonomie
  fonctionnelle et la qualité de vie sont un
  objectif dominant.
• La dimension relationnelle s'avère indispensable
• Etat d'esprit qui consiste à mettre l'accent sur
  ce qui fonctionne (et non sur les déficits)
• Capacité à renvoyer au sujet âgé une image
  positive de sa condition pour améliorer la
  perception de son image
• La qualité de la relation dépend de l'image que
  le soignant a lui-même du vieillissement
• Attitude négativiste expose à des comportements
  extrêmes, soit de rejet, soit de maternage
  excessif
• Attitude positive permet de lutter contre le
  fatalisme

44
PARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE

• L'application des recommandations (HAS,
  consensus) ne peut se faire qu'après un regard
  critique
• Pas d'étude au delà de 80 ans
• Comorbidités essentielles à connaître pour la
  démarche thérapeutique
• L'approche sélective est nécessaire choix du
  traitement le plus efficace en graduant les
  priorités.
• L'approche du soin qui tient compte de l'absence
  de guérison est capitale analgésie, soin de
  confort, accompagnement.

45
PARTICULARITES D'UNE PRISE EN CHARGE GERIATRIQUE

• L'acceptation de l'inefficacité thérapeutique
  déprescription, pas d'acharnement thérapeutique,
  refus de soin.
• L'apprentissage des posologies gériatriques.
• La prescription doit obtenir l'adhérence du
  patient et de son entourage.
• Le plan de soin va au delà des médicaments
  rééducation, mise en place des aides
  professionnelles.
• La mise en place d'un calendrier de suivi
  réaliste (critères de suivi, vigilance vis-à-vis
  des manifestations nouvelles).

46
MODELE DE PREVENTIONDU SUJET AGE FRAGILE

• Approche multifactorielle et intégrative
• Composé de facteurs non indépendants
• Choix de facteurs basé sur la notion de
  prévalence et de qualité de vie
• Maintien de l'autonomie Ex Entretien de la
  marche
• Maintien de bonnes relations avec autrui Ex
  Compensation des pertes sensorielles
• Mesure d'hygiène Ex Pratique vaccinale, soin
  de bouche

47
PRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEESd'après la
littérature scientifique

• Les vaccinations
• Vaccination antigrippale annuelle sans limite
  d'âge
• Vaccination pneumococcique / 5 ans
• Rappel tous les 10 ans contre le tétanos et la
  poliomyélite
• Les chutes à adapter en fonction de l'état de
  santé
• Amélioration de l'éclairage, de la sécurité et de
  l'environnement
• Soins des pieds
• Vérification des médicaments
• Rééducation, aide à la marche

48
PRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEES

• La dénutrition
• Surveillance régulière du poids élément
  fondamental
• Si dénutrition à domicile favoriser
  l'implication des familles, lutte contre
  l'isolement, portage des repas, compléments
  alimentaires
• Hygiène buccodentaire
• La démence
• Diagnostic précoce permettant une prise en charge
  adaptée au stade évolutif de la maladie
• Mise en place des traitements symptomatiques et
  formation des familles et de l'aidant naturel

49
PRATIQUES DE PREVENTION JUSTIFIEES

• Le repérage de la perte d'autonomie
• Bienfait pleitrope de l'activité physique (même
  sur le cognitif)
• Compensation des IADL dans la prévention de la
  iatrogénie (observance) et de la maltraitance
• Stade tardif problématique des troubles de la
  déglutition
• L'incontinence urinaire
• Recherche d'un résidu et d'une infection
• Calendrier mictionnel - rééducation
• Se méfier des anticholinergiques et alphabloquants

50

• Modèle physiopathologique
• Terrain spécifique chez le malade âgé
• Particularités sémiologiques
• Particularités de l'examen clinique
• Evaluation spécifique complémentaire EGS
• Particularités psychologiques
• Particularités d'une prise en charge gériatrique
• Particularités de la prescription
  médicamenteuse

51
CONTEXTE DE PRESCRIPTION

• Relation médecin / malade modifiée par
• Augmentation du délai d'efficacité d'un
  traitement
• Oublis bénins, non intentionnels
• Pudeur à aborder les vrais problèmes
• Hypochondrie fréquente (isolement)
• Troubles visuels
• Hypoacousie
• Pathologie dégénérative cérébrale
• Fausses croyances

52
RECOMMANDATIONS

• 1 Connaître tous les médicaments prescrits
• Notion de plusieurs prescripteurs
• Rechercher l'automédication
• Faire adhérer le patient à l'idée d'une
  coordination
• Education, surtout si utilisation chronique de
  plus de 3 médicaments

53
RECOMMANDATIONS

• 2 Connaître le poids du patient pour l'ajustement
  des posologies
• 3 Connaître la fonction rénale par estimation
  selon la formule de Cockcroft
• (140 - âge) X Poids kg
• Cl créat (ml/min) X ?
• Créatininémie (mcmol/l)
• ? 1,23 pour l'homme
• ? 1,04 pour la femme

54
RECOMMANDATIONS

• 4 Rechercher une hypotension orthostatique
• Prise de la tension et du pouls debout - couché
• Tenir compte d'un élargissement important de la
  différentielle (trouble de la compliance
  exposant à l'ischémie coronaire)
• 5 Evaluation de la capacité à prendre seul son
  traitement
• Analyse IADL et niveau de compréhension
• Utilisation d'un semainier - aide par une
  infirmière ou par un membre de l'entourage

55
RECOMMANDATIONS

• 6 Eviter une interaction dangereuse
• Connaître les médicaments inducteurs ou
  inhibiteurs enzymatiques grâce au Vidal
• Ne pas prescrire 2 médicaments de la même classe
  (sauf cas particulier)
• 2 BZD, 2 bêtabloquants, 2 thiazidiques, 2
  AINS...
• Ne pas prescrire 2 médicaments avec effets
  pharmacosimilaires (sauf cas particulier)
• IEC - Sartan, Aspirine - AINS

56
EX DE PRINCIPES ACTIFS A RISQUE
INTERACTIFADAPTATION VIDAL
57
RECOMMANDATIONS

• 7 Précaution si index thérapeutique étroit
• AVK, Digoxine, Théophylline, anticonvulsiva
  nts, sulfamides hypoglycémiants, Lithium
• Dosage plasmatique parfois possible à 5 fois
  la 1/2 vie (c'est-à-dire à l'état
  d'équilibre)
• Recherche surtout un surdosage - attention
  non valable si hypoalbuminémie

58
RECOMMANDATIONS

• 8 Préférer les médicaments à demi-vie courte
  (sauf cas particulier)
• BZD, IRS, Sulfamides hypoglycémiants
• 9 Penser à des horaires faciles à mémoriser
• Monoprise le matin
• 10 Penser à la présentation éviter les
  gouttes, les médicaments inhalés, les
  suppositoires, les demi- comprimés

59
RECOMMANDATIONS

• 11 Ne prescrire que des thérapeutiques validées
• Eviter "proposé dans", "utilisé comme"
• Viser l'amélioration de la qualité de vie en
  tenant compte de l'espérance de vie
• Si polymédication, principe de hiérarchisation
  classer les médicaments du plus utile au
  moins utile

60
ELEMENTS POUR HIERARCHISERLES THERAPEUTIQUES
MEDICAMENTEUSES
Selon Belmin 2003
61
RECOMMANDATIONS

• 12 Réévaluer régulièrement tous les
  traitements
• Déprescrire rapidement si événement aigu
  d'évolution favorable
• Rechercher les tableaux spécifiques
• Baisse de la TA réduire antihypertenseurs,
  psychotropes, nitrés
• Apparition d'une roue dentée arrêt
  neuroleptiques, sauf indication formelle
• Apparition d'une incontinence arrêt
  alphabloquants, réduire diurétiques
• Apparition d'une anémie ferriprive arrêt
  Aspirine et AINS, sauf indication formelle
• Apparition d'une confusion arrêt
  anticholinergiques, sauf indication formelle

62
RECOMMANDATIONS

• 13 Réévaluer régulièrement tous les traitements
• Surveillance
• ECG si antiarythmiques
• K, créat, Na si diurétiques
• Glycémie si hypoglycémiants
• TSH si amiodarone
• Créat, K si IEC, Sartan
• NF, plaquettes si AVK, Aspirine, Héparine

63
CRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTION

• 1 Les antécédents du maladie sont notés dans le
  dossier médical.
• 2 La présence de la maladie en cours figure dans
  le dossier médical.
• 3 Les effets adverses des traitements antérieurs
  sont mentionnés dans le dossier médical.
• 4 Les médicaments réellement consommés, y compris
  l'automédication, sont notés.

64
CRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTION

• 5 Le poids du malade est noté dans le dossier.
• 6 L'état d'hydratation est noté dans le dossier.
• 7 L'état de nutrition est noté dans le dossier.
• 8 La fonction rénale est évaluée grâce à la
  clairance de la créatinine.

65
CRITERES D'EVALUATION DE LA PRESCRIPTION

• 9 L'hypotension artérielle orthostatique est
  recherchée
• Lorsque
• 10 Les médicaments avec même principe actif, de
  même classe thérapeutique, ou avec propriétés
  pharmacologiques, sont néanmoins prescrits la
  raison en figure dans le dossier.
• 11 Lorsqu'un médicament a priori contre-indiqué
  compte tenu de l'état clinique est néanmoins
  prescrit la raison en figure dans le dossier.
• 12 Les médicaments dont l'efficacité reste à
  établir (propose dans, utilise dans ou comme)
  sont évités.