Giorgio Rossi

1
Le Psicosi in età evolutiva

• Giorgio Rossi
• Dipartimento di Clinica Neurologica e
  Psichiatrica dellEtà Evolutiva
• Fondazione Istituto Neurologico Casimiro Mondino
  Pavia

2
Definizione di psicosi da un punto di vista
psicoanalitico (Bergeret)

• Incapacità di fare un corretto esame di realtà
  (delirio e allucinazioni)
• Relazione oggettuale fusionale (la
  rappresentazione dellaltro è confusa con la
  rappresentazione del sè)
• Angoscia di frammentazione (il soggetto ha come
  limpressione di andare in pezzi)
• Meccanismi di difesa primitivi sostengono o
  tentano di arginare le condizioni precedenti

3
Disturbi psicoticiClassificazione del DSM IV TR

• Schizofrenia
• Disturbo schizofreniforme
• Disturbo psicotico breve
• Disturbo schizoaffettivo
• Disturbo delirante
• Follia a due
• Disturbo psicotico indotto da condizioni mediche
  generali o da abuso di sostanze

4
Classificazione DSM IV TR

• Disturbo bipolare (episodio maniacale con
  manifestazioni psicotiche)

5
Altre forme di disturbo mentale verranno
classificate come psicosi nei manuali
ufficiali? O verranno accantonate
definitivamente?

• Psicosi bianche
• Psicosi fredde
• Psicosi simbiotiche ..

6
GENETICA DEL COMPORTAMENTOR. Plomin et al. Ed.
Cortina 2001

• Il rischio di sviluppare la s. è di circa l1
  popolaz. adulta
• Del 10 nel caso di parenti di primo grado sia
  cresciuti nello stesso ambiente che dati in
  adozione
• Del 17 per gemelli fraterni e del 48 se
  identici.
• Le forme più gravi di schizofrenia potrebbero
  essere più ereditabili di quelle lievi

7
GENETICA DEL COMPORTAMENTO2R. Plomin et al. Ed.
Cortina 2001

• Nei gruppi ad alto rischio, le complicazioni alla
  nascita e i disturbi di attenzione comportano un
  gt rischio di schizofrenia.
• I geni di suscettibilità alla schizofrenia
  potrebbero essere quelli associati ai cromosomi
  6,13, e 22
• I geni per il recettore della dopamina, DRD3 e
  per il recettore della serotonina, 5HT2a, (che
  mediano gli effetti farmacologici) potrebbero
  anchessi svolgere un ruolo nella patogenesi.

8
Sintomi positivi della schizofrenia

• Allucinazioni
• Deliri
• Comportamento bizzarro
• Disturbi formali del pensiero

9
Sintomi negativi della schizofrenia

• Appiattimento affettivo
• Alogia
• Assenza di volizione -apatia
• Anedonia - asocialità
• Compromissione dellattenzione

10
ALLUCINAZIONI

• Le allucinazioni sono un disturbo della
  percezione. Sono
• false percezioni che si manifestano in assenza di
  qualsiasi
• stimolo esterno identificabile. Possono essere
  percepite in
• ognuna delle modalità sensoriali uditiva,
  tattile, gustativa,
• olfattiva e visiva. Le autentiche allucinazioni
  devono essere
• distinte da illusioni (che derivano da una errata
  percezione
• di uno stimolo esterno), esperienze ipnagogiche o
  ipnopom-
• piche (che si manifestano quando il paziente si
  addormenta
• o si sveglia) o normali processi ideativi che
  siano eccezio-
• nalmente vividi.
• Se le allucinazioni sono di carattere religioso,
  devono
• essere considerate tenendo conto di ciò che è
  normale per
• il background sociale e culturale del paziente.
  Le allucina-
• zioni che si manifestano sotto l'effetto di
  alcool, droghe
• o grave malattia fisica, non devono essere
  considerate. Si
• deve sempre chiedere al paziente di descrivere le
  allucina-
• zioni in dettaglio.

11
Allucinazioni uditive

• Il paziente riferisce voci, rumori o altri suoni.
  Le alluci- nazioni uditive più comuni sono
  rappresentate dall'udire voci che parlano al
  paziente o che lo coprono di ingiurie. Le voci
  possono essere di uomo o di donna, familiari o
  sconosciute e critiche o complimentose.
  Tipicamente i pazienti affetti da schizofrenia
  esperiscono le voci come spiacevoli e negative.
  Le allucinazioni che comprendono suoni come
  rumori o musica, invece che voci, devono essere
  considerate meno caratteristiche e meno gravi.

12

• 0 Nessuna
• 1 Dubbia
• 2 Leggera il paziente ascolta rumori o singole
  parole solo occasionalmente
• 3 Moderata chiara evidenza di voci almeno ogni
  settimana
• 4 Marcata chiara evidenza di voci che compaiono
  frequentemente
• 5 Grave le voci si presentano quasi ogni giorno

13
Voci commentanti

• Le voci commentanti sono un particolare tipo di
  a. uditiva che fenomenologi come K. Schneider
  considerano patognomoniche della schizofrenia,
  quantunque qualche recente osservazione lo neghi.
  Queste a. comprendono l'ascoltare una voce che
  commenta continuamente il comportamento o il
  pensiero del paziente non appena vengono a
  manifestarsi. Se questo è il solo tipo di a.
  uditiva sentita dal paziente, dovrebbe essere
  annotata al posto dell'a. uditiva. Le voci
  commentanti, tuttavia, si presentano usualmente
  in concomitanza con altri tipi di a. uditive.

14

• o Nessuna
• 1 Dubbia
• 2 Leggera accaduto una o due volte
• 3 Moderata accade almeno ogni settimana
• 4 Marcata accade frequentemente
• 5 Grave accade circa quotidianamente

15
Voci dialoganti

• Le voci dialoganti, come le voci commentanti,
  sono considerate un sintomo schneideriano di
  primo ordine. Esse comprendono l'ascoltare due o
  più voci che parlano tra di loro e che di solito
  discutono di qualcosa che riguarda il paziente.
  Come nel caso delle voci commentanti dovrebbero
  essere annotate indipendentemente dalle altre
  allucinazioni uditive.

16
Allucinazioni somatiche o tattili

• sono rappresentate dalla percezione di
  particolari sensazioni somatiche. Includono
  sensazioni di bruciore, prurito e percezioni che
  il corpo sia cambiato in forma o dimensione

17
Allucinazioni olfattive

• Il paziente sente odori inconsueti che
  tipicamente sono sgradevoli. Talvolta può credere
  che egli stesso emani odori. Questo delirio
  dovrebbe essere incluso tra le allucinazioni se
  il soggetto stesso percepisce l'odore, ma
  dovrebbe essere valutato tra i deliri se egli
  crede che gli altri possano sentirlo.

18
Allucinazioni visive

• Il paziente vede forme o persone che non sono
  realmente presenti. Talvolta sono forme o colori
  ma tipicamente sono sembianze umane o
  simil-umane. Possono anche essere immagini a
  carattere religioso, come il Diavolo o Cristo.
  Come sempre, le allucinazioni visive che
  comprendono temi religiosi dovrebbero essere
  giudicate tenendo conto del background culturale
  del paziente. Le allucinazioni visive ipnagogiche
  e ipnopompiche, che sono relativamente comuni,
  dovrebbero essere escluse, come quelle che si
  manifestano quando il paziente ha assunto droghe
  allucinogene

19
I deliri

• I d. sono un disturbo di contenuto del pensiero.
  Sono false convinzioni che non possono essere
  spiegate sulla base del background religioso o
  culturale del paziente. Quantunque i d. siano
  talvolta definiti come "convinzioni false e
  stabili", nella loro forma più leggera possono
  persistere solo settimane o mesi e il paziente
  può mettere in discussione le sue convinzioni o
  dubitare di esse. Il comportamento del paziente
  può essere o meno influenzato dai suoi d. La
  valutazione di gravità dei singoli d. e della
  globale gravità del pensiero delirante dovrebbe
  considerare la loro persistenza, la complessità,
  in quale misura il paziente li controlla, in
  quale misura dubita di essi e in quale misura
  tali convinzioni deviano da quelle della gente
  normale. Per ogni valutazione positiva devono
  essere annotati a margine esempi specifici.

20
Deliri di persecuzione

• Le persone affette da d. di persecuzione credono
  che qualcuno trami qualcosa contro di loro o li
  perseguiti in qualche modo. Manifestazioni comuni
  includono la convinzione di essere seguito, che
  la corrispondenza venga aperta, che la propria
  camera o l'ufficio vengano perquisiti, che il
  telefono sia controllato, o che la polizia, i
  funzionari del governo, i vicini o i compagni di
  lavoro lo perseguitino. I d. di persecuzione sono
  talvolta relativamente isolati o frammentari, ma
  talvolta il paziente ha un complesso sistema di
  d. che comprende un'ampia varietà di forme di
  persecuzione e la convinzione che esista una
  chiara cospirazione dietro ognuna di esse.

21

• Per esempio il paziente può credere che la sua
  casa sia perquisita e di essere seguito perché il
  governo a torto lo considera un agente segreto di
  un governo straniero questo d. può essere così
  complesso da spiegare quasi ogni cosa capiti al
  paziente. Le valutazioni di gravità dovrebbero
  essere basate sulla durata e la complessità.

22
Deliri di gelosia

• Il paziente crede che sua moglie abbia una
  relazione con qualcun altro. Mette in relazione
  un certo numero di indizi come "prova". Tenta con
  tutti i mezzi di provare l'esistenza della
  relazione, cercando capelli nelle lenzuola,
  l'odore di lozione da barba o di fumo sui vestiti
  di lei, o ricevute e scontrini, che indichino che
  lei ha comprato un regalo per l'amante. Fa spesso
  piani complicati per sorprendere insieme i due.

23
Deliri di grandezza

• Il paziente crede di avere poteri e capacità
  speciali. Può pensare di essere veramente un
  personaggio famoso, come una "rock-star",
  Napoleone o Cristo. Può credere di scrivere un
  libro di importanza decisiva, comporre un
  importante pezzo musicale, o sviluppare qualche
  nuova invenzione straordinaria. il paziente
  sospetta spesso che qualcuno cerchi di sottrargli
  le idee e può veramente adirarsi se le sue
  capacità sono messe in dubbio.

24
Deliri mistici

• Il paziente ha false convinzioni di natura
  religiosa che talvolta fanno parte integrante di
  un sistema religioso convenzionale, come
  convinzioni sulla "Seconda Venuta", l'
  Anticristo, o la possessione da parte del
  Diavolo. Altre volte possono riguardare un
  sistema religioso interamente nuovo o una
  accozzaglia di convinzioni su una varietà di
  religioni, particolarmente orientali, come idee
  sulla reincarnazione o il Nirvana. I d religiosi
  possono essere combinati con d di grandezza (se
  il paziente si considera un capo religioso), d di
  colpa o d di controllo. I d mistici devono essere
  considerati tenendo conto del back- ground
  culturale o religioso del paziente.

25
Deliri somatici

• Il paziente crede che in qualche modo il suo
  corpo sia ammalato, anormale, o cambiato. Per
  esempio può credere che il suo stomaco o il
  cervello vadano in putrefazione, che le sue mani
  o il pene si siano allargati o che le sue
  caratteristiche facciali siano diverse dal solito
  (dismorfofobia). Talvolta i d somatici sono
  accompagnati da allucinazioni tattili o di altro
  tipo e, quando accade, dovrebbero essere valutati
  entrambi (per esempio il paziente crede di avere
  dei cuscinetti a sfera che girano nella sua
  testa, inseriti da un dentista che gli ha
  otturato i denti, e può realmente udirli sbattere
  l'uno contro l'altro).

26
Idee e deliri di riferimento

• Il paziente crede che osservazioni, affermazioni
  o eventi insignificanti si riferiscano a lui o
  abbiano qualche speciale significato che lo
  riguardi. Per esempio entra in una stanza, vede
  che le persone ridono e sospetta che stiano
  parlando o ridendo di lui. Talvolta notizie lette
  sul giornale, sentite alla radio o viste in TV
  sono considerate messaggi speciali rivolti a lui.
  Nel caso di idee di riferimento, il paziente è
  sospettoso, ma riconosce che la sua idea è
  erronea. Si parla di delirio di riferimento
  quando il paziente crede realmente che le
  affermazioni o gli eventi si riferiscano a lui.

27
Deliri di influenzamento

• Il paziente prova l'esperienza soggettiva che le
  sue sensazioni o azioni siano controllate da
  qualche forza esterna. Il requisito fondamentale
  per questo tipo di d. è un'effettiva forte
  esperienza soggettiva di essere influenzato. Non
  include semplici convinzioni o idee, come quelle
  di essere un inviato di Dio o di essere costretto
  a fare qualcosa da genitori o amici. Invece il
  paziente deve dire che il suo corpo è stato
  posseduto da qualche forza estranea che lo fa
  muovere in modi particolari, o che gli sono
  mandati dei messaggi al cervello con le onde
  radio inducendolo a provare sensazioni
  particolari che egli non riconosce come proprie.

28
Deliri di lettura del pensiero

• Il paziente crede che la gente possa leggere
  nella sua mente o conoscere i suoi pensieri. È
  differente dalla diffusione del pensiero, perché
  è una convinzione senza percetto. Il paziente
  soggettivamente ha la sensazione e quindi crede
  che gli altri conoscano i suoi pensieri, ma non
  pensa che possa essere udito il suono di essi
  all'esterno.

29
Diffusione del pensiero

• Il paziente crede che i suoi pensieri si
  diffondano al di fuori di lui in modo che egli
  stesso o gli altri possano udirli. Talvolta
  percepisce i suoi pensieri come una voce fuori
  della sua testa questa è sia una allucinazione
  uditiva che un d. Altre volte sente che i suoi
  pensieri si diffondono quan- tunque egli non
  possa udirli. Altre ancora crede che i suoi
  pensieri siano registrati da un microfono e
  trasmessi per radio o TV.

30
Inserzione del pensiero

• Il paziente crede che pensieri che non riconosce
  come propri siano stati inseriti nella sua mente.
  Per esempio può credere che un vicino stia
  praticando il voodoo e inserisca pensieri
  estranei a contenuto sessuale nella sua mente,
  contro il suo volere. Questo sintomo non dovrebbe
  essere confuso con l'esperienza di pensieri
  spiacevoli, che il paziente riconosce come
  propri, o i deliri di persecuzione o di colpa.

31
COMPORTAMENTO BIZZARRO

• Il comportamento del paziente è inconsueto,
  bizzarro o strano. Per esempio può urinare nel
  vaso dello zucchero, dipingere le due metà del
  corpo di colori differenti, o uccidere una
  figliata di maialini fracassando le loro teste
  contro un muro. L 'informazione per questi item
  verrà talvolta dal paziente, talvolta da altre
  fonti e talvolta dalla osservazione diretta. Deve
  essere escluso il comportamento bizzarro dovuto
  ad effetti immediatamente successivi al- l'abuso
  di alcool o di droghe. Come sempre, nella
  valutazione devono essere considerate le
  consuetudini sociali e vanno richiesti e annotati
  esempi dettagliati

32
Tangenzialità

• È il rispondere a una domanda di traverso o in
  maniera irrilevante. La risposta può essere
  correlata alla domanda alla lontana, oppure può
  non essere correlata e sembrare totalmente
  irrilevante. Nel passato la tangenzialità è stata
  usata in modo approssimativamente equivalente
  alla labilità dei nessi associativi o al
  deragliamento. II concetto di tangenzialità è
  stato parzialmente ridefinito cosicchè comprende
  solo le risposte alle domande e non i passaggi
  nel discorso spontaneo.

33
Esempio

• Intervistatore "Da quale città viene?".Paziente
  "Bene, questa è una domanda difficile, perche i
  miei genitori... io sono nato nella Yowa, ma so
  che sono bianco invece che nero, così
  apparentemente vengo da qualche parte del Nord e
  io non so da dove, lo sa, io davvero non so da
  dove vengano i miei antenati".

34
Deragliamento

• È un tipo di discorso spontaneo in cui le idee
  passano da un tema ad un altro che è correlato in
  modo marginale ma chiaro o ad uno che è
  completamente non correlato. Gli argomenti
  possono essere giustapposti, la qual cosa porta a
  una mancanza di relazione di significato, oppure
  il paziente può passare in modo idiosincratico da
  un sistema di riferimento all'altro. Talvolta le
  connessioni tra le idee possono essere vaghe,
  altre volte non si rileverà alcuna connessione.
  Questo tipo di discorso è spesso caratterizzato
  dall'apparire "sconnesso". Forse la più comune
  manifestazione di questo disturbo è un lento,
  continuo scivolamento senza che ogni singolo
  deragliamento sia di per se stesso
  particolarmente grave colui che parla perde il
  filo del discorso ad ogni deragliamento, senza
  mostrare alcuna consapevolezza che la sua
  risposta non ha più connessione con la domanda
  posta. Questa anomalia è spesso caratterizzata da
  mancanza di coesione tra frasi e da ambiguità per
  quanto riguarda il soggetto delle frasi.

35

• ESEMPIO Intervistatore "Le è piaciuto il
  College?".Paziente "Um-hm, oh, bene io, io oh a
  me in realtà sono piaciute alcune comunità che ho
  frequentato e il giorno dopo quando volevo
  uscire, lei lo sa, um, io ho preso il controllo
  come, uh, io ho messo del decolorante sui miei
  capelli, in California, la mia compagna di camera
  era di Chicago e lei stava andando al College per
  giovani. E noi vivevamo nel College così lei
  voleva metterlo, perossido sui miei capelli, e lo
  fece, e mi alzai e mi vidi allo specchio e mi
  vennero le lacrime agli occhi. Ora, lo capisce,
  io ero pienamente cosciente di quello che stava
  per accadere, ma perche non potevo, perche,
  perche le lacrime? lo non posso capirlo, lo può
  lei?".

36
Criteri diagnostici DSM IV TR per la schizofrenia
37

• A. Sintomi caratteristici due (o più) dei
  sintomi
• seguenti, ciascuno presente per un periodo di
  tempo significativo durante un periodo di un mese
  (o meno se trattati con successo)
• 1) deliri
• 2) allucinazioni
• 3) eloquio disorganizzato (per esempio, frequenti
  deragliamenti o incoerenza)
• 4) comportamento grossolanamente disorganizzato o
  catatonico
• 5) sintomi negativi cioè appiattimento
  dell'affettività, alogia, abulia.
• Nota. È richiesto un solo sintomo del criterio A
  se i deliri sono bizzarri o se le alllucinazioni
  consistono di una voce che continua a commentare
  il comportamento o i pensieri del soggetto, o di
  due o più voci che conversano tra loro.

38

• B. Disfunzione sociale/lavorativa per un periodo
  significativo di tempo dal- l'esordio del
  disturbo, una o più delle principali aree di
  funzionamento come il lavoro, le relazioni
  interpersonali o la cura di se si trovano
  notevolmente al di sotto del livello raggiunto
  prima della malattia (oppure, quando l'esordio è
  nell'infanzia o nell'adolescenza, si manifesta
  un'incapacità di raggiungere il livello di
  funzionamento interpersonale, scolastico o
  lavorativo prevedibile).

39

• C. Durata segni continuativi del disturbo
  persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6
  mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o
  meno se trattati con successo) che soddisfino il
  criterio A (cioè, sintomi della fase attiva), e
  può includere periodi di sintomi prodromici o
  residui, i segni del disturbo possono essere
  manifestati soltanto da sintomi negativi o da due
  o più sintomi elencati nel Criterio A presenti in
  forma attenuata (per es., convinzioni strane,
  esperienze percettive inusuali).

40

• D. Esclusione dei Disturbi Schizoaffettivo e
  dell'Umore il Disturbo Schizoaffettivo e il
  Disturbo dell'Umore Con Manifestazioni Psicotiche
  sono stati esclusi poichè
• (1) nessun Episodio Depressivo Maggiore,
  Maniacale o Misto si è verificato in concomitanza
  con i sintomi della fase attiva (2) oppure, se
  si sono verificati episodi di alterazioni
  dell'umore durante la fase di sintomi attivi, la
  loro durata totale risulta breve relativamente
  alla durata complessiva dei periodi attivo e
  residuo.

41

• E. Esclusione di sostanze e di una condizione
  medica generale il disturbo non è dovuto agli
  effetti fisiologici diretti di una sostanza (per
  es., una sostanza di abuso, un farmaco) o a una
  condizione medica generale.
• F. Relazione con un Disturbo Generalizzato dello
  Sviluppo se c'è una storia di Disturbo Autistico
  o di altro Disturbo Generalizzato dello Sviluppo,
  la diagnosi addizionale di Schizofrenia si fa
  soltanto se sono pure presenti deliri o
  allucinazioni rilevanti per almeno un mese (o
  meno se trattati con successo).

42

• Classificazione di decorso longitudinale (si può
  applicare solo almeno 1 anno dopo l'inizio dei
  sintomi della fase attiva)
• -Episodico Con Sintomi Residui lntercritici (gli
  episodi sono definiti dalla ricomparsa di sintomi
  psicotici rilevanti).
• Specificare anche se
• -Con Sintomi Negativi Rilevanti
• -Episodico Con Nessun Sintomo Residuo
  lntercritico
• -Continuo (sintomi psicotici rilevanti sono
  presenti per tutto il periodo di osservazione).

43

• Specificare anche se
• -Con Sintomi Negativi Rilevanti-Episodio Singolo
  in Remissione Parziale.
• Specificare anche se
• -Con Sintomi Negativi Rilevanti
• -Episodio Singolo in Remissione Completa
• -Modalità Diversa o Non Specificata.

44
Sottotipi di schizofrenia 295.30 Tipo Paranoide

• Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano
  soddisfatti i seguenti criteri
• A. Preoccupazione relativa a uno o più deliri o
  frequenti allucinazioni uditive.
• B. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante
  eloquio disorganizzato, comportamento
  disorganizzato o catatonico, affettività
  appiattita o inadeguata

45
295.10 Tipo Disorganizzato

• Un tipo di Schizofrenia in cui risultano
  soddisfatti i seguenti criteri
• A. Sono in primo piano tutti i seguenti
  sintomi1) eloquio disorganizzato2)
  comportamento disorganizzato3) affettività
  appiattita o inadeguata
• B. Non risultano soddisfatti i criteri per il
  Tipo Catatonico.

46
295.20 Tipo Catatonico

• Un tipo di Schizofrenia nel quale il quadro
  clinico è dominato da almeno due dei seguenti
  sintomi1) arresto motorio come evidenziato da
  catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da
  stupor2) eccessiva attività motoria (che è
  apparentemente senza scopo e non influenzata da
  stimoli esterni)3) negativismo estremo
  (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i
  comandi o mantenimento di una postura rigida
  contro i tentativi di mobilizzazione) o
  mutacismo4) peculiarità del movimento
  volontario, come evidenziato dalla tendenza alla
  postura fissa (assunzione volontaria di pose
  inadeguate o bizzarre), da movimenti
  stereotipati, da rilevanti manierismi o
  smorfie5) ecolalia o ecoprassia.

47
295.90 Tipo Indifferenziato

• Un tipo di Schizofrenia nel quale sono presenti i
  sintomi che soddisfano il Criterio A, ma che non
  soddisfano i criteri per il Tipo Paranoide,
  Disorganiz- zato o Catatonico.

48
295.60 Tipo Residuo

• Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano
  soddisfatti i seguenti criteri
• A. Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni,
  eloquio disorganizzato e comportamento
  grossolanamente disorganizzato o catatonico.
• B. Vi è manifestazione continua del disturbo,
  come indicato dalla presenza di sintomi negativi
  o di due o più sintomi elencati nel Criterio A
  per la Schizofrenia, presenti in forma attenuata
  (per es., convinzioni strane, esperienze
  percettive inusuali).

49
Diagnosi in età evolutiva

• VEOS ha frequentemente uno sviluppo insidioso, ed
  è difficile differenziare lo stato premorboso
  dalla psicosi attiva.
• Nessi associativi deboli e incoerenza sono
  importanti segni diagnostici (ma anche nello
  schizotipico)
• Il criterio DSM IV di eloquio disorganizzato pone
  problemi in età evolutiva perché è presente in
  molti disturbi dello sviluppo infantile

50
Diagnosi in età evolutiva

• Criterio temporale
• molti soggetti vengono visti nei primi periodi
  di malattia, prima del tempo previsto di 6 mesi.
• Alcuni casi vanno in remissione prima di 6 mesi
  (e se il miglioramento avviene con farmaci non è
  chiaro se la remissione è spontanea o no)
• Comunque, è inusuale una remissione dalla
  schizofrenia entro 6 mesi, poiché sintomi
  negativi come inerzia o anedonia in genere
  persistono

51
Caratteristiche cliniche associate

• Età rara prima dei 12 anni (nei maschi esordisce
  circa 5 anni prima rispetto alle femmine).
  Segnalati casi di 3 anni e 5.7 anni. 0,1 nuovi
  casi /anno
• Maschifemmine21
• VEOS ha generalmente un esordio insidioso.
• In giovani adolescenti EOS sia acuto (lt 1 anno)
  che insidioso

52
Caratteristiche cliniche associate 2

• Funzionamento premorboso. Dal 50 al 90 di EOS
  (specie VEOS) hanno anomalie premorbose ritiro,
  bizzarrie, isolamento tutte le forme di
  disfunzione della personalità sono state
  osservate, inoltre difetti cognitivi, motori,
  sensoriali e del funzionamento sociale

53
Sintomatologia

• EOS frequenti Allucinazioni, disturbi del
  pensiero, appiattimento affettivo, mentre sono
  meno frequenti deliri e catatonia. Più comuni
  sottotipi paranoideo e indifferenziato. Sintomi
  negativi sono più frequentemente associati alla
  cronicità, funzionamento premorboso povero,
  difetti cognitivi, lesioni cerebrali. Sintomi
  positivi sono associati a miglior funzionamento
  premorboso, più alto livello di funzionamento

54
Caratteristiche cliniche associate

• QI basso nel 10 - 20 dei casi.
• Prognosi negativa. Out come simile agli adulti.
  Prognosi peggiore per i soggetti con
  funzionamento premorboso povero e difetti di
  sviluppo
• Mortalità 5 di suicidi o morti accidentali
  legate al disturbo.
• Decorso cicli di psicosi acuta, recupero,
  remissioni e fasi residuali.

55
Diagnosi Differenziale
56
Disturbo delirante

• A. Deliri non bizzarri (cioè, concernenti
  situazioni che ricorrono nella vita reale, come
  essere inseguito, avvelenato, infettato, amato a
  distanza, tradito dal coniuge o dall'amante, o di
  avere una malattia) che durano almeno un mese
• B. il Criterio A per la schizofrenia non è
  risultato soddisfatto.
• Nota. Nel disturbo delirante possono essere
  presenti allucinazioni tattili o olfattive se
  sono correlate al tema delirante.
• C Il funzionamento, a parte per quanto consegue
  al (ai) delirio (i), non risulta compromesso in
  modo rilevante, e il comportamento non è
  eccessivamente stravagante o bizzarro.

57

• D. Se gli episodi di alterazione dell'umore si
  sono verificati in concomitanza ai deliri, la
  loro durata totale è stata breve relativamente
  alla durata dei periodi deliranti.
• E. il disturbo non è dovuto agli effetti
  fisiologici diretti di una sostanza (per esempio,
  una sostanza di abuso, un farmaco), o a una
  condizione medica generale.

58

• Specificare il tipo (i seguenti tipi sono
  assegnati sulla base del tema delirante
  prevalente)-Tipo erotomanico- Tipo di
  grandezza-Tipo di gelosia- Tipo di persecuzione
  -Tipo somatico -Tipo misto -Tipo non specificato.

59

• Disturbi dellumore sia la S. che i D. U.
  presentano sintomi affettivi e psicotici, con
  frequenti errori diagnostici. Circa ½ degli adol.
  con disturbo bipolare hanno una diagnosi iniziale
  di schizofrenia (Carlson 90, Werry 91). Il follow
  up è necessario per laccuratezza della diagnosi.
  La storia psichiatrica familiare può essere di
  aiuto, anche se sono stati trovati familiari
  depressi in giovani schizofrenici.

60
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• 7 out of 10 people with bipolar disorder are
  initially misdiagnosed
• The most common misdiagnosis for people with
  bipolar disorder is unipolar depression
• On average, people who are misdiagnosed
  receive more than 3 incorrect diagnoses and
  consult 4 physicans
• More than 1/3 of people who are misdiagnosed seek
  help for more than 10 years before receiving an
  accurate diagnosis

61
D.D.

• Disturbi schizoaffettivi
• disturbi schizoaffettivi non sono ben
  definiti in età evolutiva. Alcuni studi di follow
  up di psicotici giovani hanno riscontrato questa
  diagnosi, ma in basso grado

62
Disturbo schizoaffettivo

• A. Un periodo ininterrotto di malattia durante il
  quale, in qualche momento, si manifesta un
  episodio depressivo maggiore, un episodio
  maniacale, oppure un episodio misto in
  concomitanza a sintomi che soddisfano il criterio
  A per la schizofrenia.
• Nota L'episodio depressivo maggiore deve
  includere il Criterio A1 umore depresso.
• B. Durante lo stesso periodo di malattia, si sono
  manifestati deliri o allucinazioni per almeno due
  settimane in assenza di rilevanti sintomi
  dellumore

63

• C. I sintomi che soddisfano i criteri per un
  episodio di alterazione dell'umore sono presenti
  per una considerevole parte della durata totale
  dei periodi attivi e residui della malattia.
• D. il disturbo non è dovuto agli effetti
  fisiologici diretti di una sostanza (per esempio,
  una sostanza di abuso, un farmaco) o a una
  condizione medica generale.
• Specificare il tipo
• 0 Tipo bipolare se il disturbo include un
  episodio maniacale o misto (o un episodio
  maniacale o un episodio misto ed episodi
  depressivi maggiori).
• 1 Tipo depressivo se il disturbo include
  soltanto episodi depressivi maggiori.

64
Diagnosi Differenziale

• Disturbi organici epilessia, tumori cerebrali,
  malformazioni congenite, traumi cranici, disturbi
  neurodegenerativi (Huntington, Leucodistrofie,
  ceroidolipofuscinosi), disturbi metabolici
  (endocrinopatie, Wilson), LES,encefalopatie
  tossiche (da uso di amfetamine, cocaina,
  allucinogeni, phenilciclidina, alcohol,
  marijuana, solventi farmaci, e.g. cortisone
  metalli pesanti), infezioni

65

• Abuso di sostanze elevata comorbidità per abuso
  di sostanze in S. e D.U. psicotici (sino a 50
  dei casi), lesordio psicotico è spesso associato
  ad abuso di sostanze. Se i sintomi persistono per
  più di una settimana nonostante una documentata
  disintossicazione,si può considerare se il quadro
  sia primariamente psicotico. In adolescenza, non
  è raro che il primo break coincida con labuso di
  sostanze, che agiscono come fattore esacerbante
  piuttosto che essere agente primario (Unis, Mc
  Lellan, 1993)

66

• Comportamenti non psicotici e/o Disturbi
  emozionali (compresi Disturbi dissociativi e/o
  Disturbi di personalità)
• In caso di abuso o maltrattamento, ci possono
  essere sintomi psicotici.
• I border possono avere difficoltà nellesame di
  realtà, fluttuazione tra stati nevrotici e
  psicotici.
• I disturbi della condotta possono presentare
  sintomi psicotici

67
D.D.

• Disturbo ossessivo compulsivo
• I pazienti con DOC riconoscono
  lirragionevolezza e leccessività dei propri
  pensieri. Tuttavia, alcuni DOC sono così gravi
  che distinguerli da veri deliri è difficile.
  Inoltre pazienti con S. possono avere
  significative caratteristiche ossessive
  compulsive.

68
D.D.

• Altri disturbi disturbi schizotipici, schizoidi,
  altri disturbi psicotici, disturbi del linguaggio

69
I disturbi bipolari
70

• Circa lo 0,3 0,5 dei pz bipolari ha un
  esordio dei sintomi prima dei 10 anni
• Prevalenza del DB nella popolazione generale
  0,8 (APA, 1994)
• Il DB chilhood onset è quindi raro
• Circa il 7,5 degli adulti DB presenta un
  esordio tra i 10 e i 14 anni (lt 13 a. Very
  Early Onset BMD)
• 20 presenta esordio tra i 14 e i 18 (lt 18 anni
  EOBMD)

71
Caratteristiche diagnostiche

• Gli adolescenti affetti da mania hanno una
  sintomatologia complessa, comprendente
• Sintomi schizofrenic-like (es. allucinazioni
  non correlate al disturbo dellumore), che
  facilitano diagnosi errata, ancora di più che
  negli adulti (50 o più) di s. o disturbo
  schizoaffettivo
• Umore molto labile, con stati misti
• Gravi disturbi comportamentali

72
Diagnostic and Therapeutic Dilemmas in the
Managment of Pediatric Onset Bipolar Disorder,
J Wozniak, J Clin Psychiatry 2001

• La mania in bambini e adolescenti mostra, a
  differenza degli adulti, irritabilità, più
  frequentemente stati misti (e cicli rapidi) e
  cronicità.
• Sovrapponibilità di sintomi con ADHD, ma anche
  comorbidità
• Antipsicotici atipici efficaci (Risperidone,
  Olanzapina,)

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Diagnosi Differenziale

• Schizofrenia
• Disturbo schizoaffettivo (almeno 15 giorni di
  allucinazioni e delirio senza disturbi
  dellumore disturbi dellumore presenti per gran
  parte della malattia)
• Depressione agitata
• Disturbo posttraumatico da stress
• Borderline personality disorder
• Disturbi da comportamento dirompente (ADHD e D.
  della Condotta)
• Disturbi dellumore dovuti a condizioni mediche

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Farmaci antipsicotici

• Principio nome commerciale
• Clorpromazina Largactil
• Aloperidolo Serenase
• Clozapina Leponex
• Risperidone Risperdal
• Olanzapina Zyprexa