OTITE CHOLESTEATOMATEUSE

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OTITE CHOLESTEATOMATEUSE APPORT DE LA TDM HAUTE
RESOLUTION DANS LE BILAN PRE OPERATOIRE
Y Ben Chikh1, A.Aissa1, M.Laadhari1, O.Kammoun1,
K.Gnaba2 M.Allani1, R.Alouini1

• Service dImagerie médicale Hôpital Ibn El Jazzar
• Service dORL Unité chirurgicale des Aghlabites
• Kairouan Tunisie

HEAD AND NECK HN 2
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INTRODUCTION

• Le cholestéatome est une forme dotite moyenne
  chronique ( OMC) agressive avec un risque de
  destruction osseuse.
• Il possède un potentiel agressif, avec risque de
  complications labyrinthiques ou
  cérébro-méningées.
• Traitement chirurgical impératif
• Le diagnostic positif peut être établi à
  lexamen clinique Aspect otoscopique
  caractéristique.
• Le rôle de la TDM haute résolution
• Bilan pré-opératoire
• Diagnostic des complications
• Surveillance post opératoire

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MATERIELS ET METHODES

• Etude rétrospective sur 2 ans de Janvier 2010
  jusqu à Décembre 2011
• 7 cas dotites chroniques cholestéatomateuses
  non opérées
• Tous les patients ont bénéficié dun examen TDM
  des rochers en contraste spontané et en haute
  résolution avec des reconstructions multi
  planaires

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TECHNIQUE TDM

• Philips 6 Barrettes
• Acquisition volumique en contraste spontané
• Haute résolution
• Epaisseur 0,8
• Incrément 0,4
• mAs 400
• Kv 140
• Résolution Ultra hight
• Collimation 60.75
• Pich 0,4
• FOV 200
• Filtre Bone

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RESULTATS (1)

• Age moyen 24 ans
• Prédominance masculine
• Le motif de consultation le plus fréquent était
  une otorrhée purulente fétide
• Aucune complication cérébro-méningée n a été
  notée

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RESULTATS (2)

• Le scanner a permis de faire le diagnostic
  positif en montrant une otite chronique agressive
  dans tous les cas avec atteinte
  antro-antroatticale prédominante
• Comblement sub total de lattique n 1
• Comblement antro-attical n3
• Comblement total de loreille moyenne n4
• Latteinte était bilatérale n4

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RESULTATS (3)

• Lyse de la chaîne ossiculaire
• Totale n3
• Le marteau n 3
• Lenclume n4 avec atteinte prédominante de la
  longue apophyse
• Lyse de la 2ème portion canal du facial n3
• Lyse des tegmens n6
• Tympani n5
• Antri n1
• Erosion du canal semi circulaire latéral n1
• Extension au conduit auditif externe n1

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Coupe axiale
Reconstruction coronale
Comblement du conduit auditif externe
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Coupe axiale centrée sur les cellules
mastoïdiennes Comblement des cellules
mastoïdiennes gauches Aspect normalement
pneumatisé du côté droit
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Coupe axiale centrée sur le rocher droit
Comblement antro-attical
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Coupe axiale centrée sur le rocher droit Lyse
ossiculaire de la tête du marteau et de la longue
apophyse de lenclume
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Coupe coronale centrée sur le rocher
gauche Amincissement marqué du tegmen tympani qui
est érodé
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Reconstructions coronales
Mur de la logette normal
Mur de la logette émoussé
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Lyse du canal semi circulaire latéral
Lyse de la 2ème portion du nerf facial
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DISCUSSION (1)

• Le choléstéatome est défini par la présence dun
  épithélium malpighien kératinisant dans les
  cavités de loreille moyenne.
• Lépithélium kératinisant pénètre dans la caisse
  du tympan soit à partir des berges dune
  perforation tympanique, soit à partir dune poche
  de rétraction de la membrane tympanique.

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DISCUSSION (2)

• La symptomatologie clinique du cholestéatome est
  variable le plus souvent le patient présente
  une otorrhée volontiers chronique, purulente et
  fétide associée à une hypoacousie dont les
  caractéristiques seront évaluées lors du bilan
  audiométrique
• A lexamen clinique le cholestéatome a un
  aspect otoscopique tout à fait caractéristique
  (masse blanchâtre).
• Lexploration radiologique pré-opératoire des
  cholestéatomes repose presque exclusivement sur
  la tomodensitométrie (TDM).

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DISCUSSION (3)

• Lexploration radiologique a pour rôle de
  préciser lextension du cholestéatome et de
  rechercher déventuelles complications.
• Parfois, la TDM apporte des arguments en faveur
  du diagnostic positif de cholestéatome, quand
  celui-ci ne peut être formellement identifié à
  lexamen clinique.

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DISCUSSION (4) Diagnostic positif

• Deux signes fondamentaux sont à rechercher en
  TDM
• La présence dune masse tissulaire nodulaire
  dans les cavités tympanomastoïdiennes
• Ostéolyse

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DISCUSSION (4) Diagnostic positif

• 1) Masse dans la cavité tympanique et/ou dans la
  mastoïde, de densité tissulaire
• Elle est homogène, non calcifiée, nodulaire de
  contours polylobés
• Interposition de bulles dair entre la masse et
  les parois de la caisse.
• Localisation préférentielle lattique et/ou
  lantre
• Effet de masse sur la chaîne ossiculaire
• 2) Lostéolyse traduit le caractère agressif du
  cholestéatome secondaire. Elle intéresse
  préférentiellement les fines structures osseuses
  de lattique au contact de la lésion parois de
  la caisse du tympan et chaine ossiculaire.

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DISCUSSION (4) Diagnostic positif Ostéolyse

• Parois de la caisse du tympan
• Mur de la logette très évocatrice mais peut se
  limiter à un simple émoussement de son bord
  inférieur, doù la nécessité de comparer cette
  structure avec le côté opposé (supposé sain).
• Tegmen tympani sa lyse en regard dune masse
  tissulaire atticale est également suspecte.
  Toutefois, le tegmen tympani est parfois
  constitutionnellement très mince, doù encore ici
  la nécessité de comparer avec le côté sain
• Coque osseuse du canal semi-circulaire latéral
  sa lyse est un signe souvent tardif mais
  hautement spécifique du cholestéatome
• Coque osseuse du segment tympanique (ou
  deuxième portion ) du nerf facial

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DISCUSSION (4) Diagnostic positif Ostéolyse

• Chaine ossiculaire
• Lostéolyse de la chaîne ossiculaire est
  fréquente mais non spécifique du cholestéatome ?
  du fait de sa fragilité, la longue apophyse (ou
  branche descendante) de lenclume peut être lysée
  dans toutes les formes dotite chronique.
• Une destruction du corps de lenclume, de la
  tête du marteau ou de la superstructure de
  létrier sont moins souvent observées, mais
  beaucoup plus suspectes, surtout si cette
  destruction sassocie à dautres signes
  évocateurs de cholestéatome
• Déminéralisation de la partie supérieure du
  marteau et de lenclume ? même valeur
  sémiologique de suspicion que lostéolyse franche
  dun osselet.

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DISCUSSION (4) Bilan dextension

• Le tegmen tympani
• Une déhiscence osseuse du tegmen en regard dune
  masse tissulaire atticale doit impérativement
  faire rechercher une méningocèle
• Le canal semi-circulaire latéral
• Un foyer dostéolyse de la coque osseuse du CSCL
  est aisément détecté sur les coupes
  tomodensitométriques ? Fistule labyrinthique
• Les récessus postérieurs de la caisse du tympan
• Lextension du cholestéatome à la région du
  rétrotympanum est fréquente, notamment chez
  lenfant la recherche dune extension de la
  lésion épidermique au sinus tympani est
  particulièrement importante, car laccès à cette
  région de la caisse est difficile.

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DISCUSSION (4) Bilan dextension

• La mastoïde une extension à la mastoïde est à
  différencier de lhyperplasie muqueuse entrant
  dans le cadre de latteinte inflammatoire
• Le conduit auditif externe (CAE)
• Un cholestéatome localisé dans lattique peut
  sétendre dans le CAE, notamment au travers dune
  atticotomie spontanée . Rechercher une
  destruction sous-jacente des parois osseuses du
  CAE

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DISCUSSION (5) Variantes anatomiques

• La localisation superficielle et antérieure du
  sinus latéral au sein dun massif mastoïdien
  hypopneumatisé
• La déhiscence de la paroi osseuse du golfe de la
  jugulaire au niveau de la région
  postéro-inférieure de la caisse du tympan
• Sinus tympani profond Cette variante doit être
  signalée dans un compte rendu TDM préopératoire
  dun cholestéatome car elle constitue une zone
  aveugle pour le chirurgien ORL, source de récidive

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CONCLUSION

• Le cholestéatome est la forme grave de lotite
  chronique nécessitant une évacuation chirurgicale
  impérative
• Le diagnostic est le plus souvent clinique
• La TDM haute résolution reste lexamen de
  référence dans le cadre du bilan préopératoire
• Extension
• Détection des complications
• Bilan anatomique de loreille moyenne
• Contribue au choix de la technique opératoire