Operative und internistische Intensivtherapie Radiologische Diagnostik

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische Diagnostik

• K.J.Klose

• Abteilung Strahlendiagnostik
• Medizinisches Zentrum für Radiologie
• Philipps-Universität Marburg

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische Diagnostik Gliederung

• Thoraxdiagnostik
• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen
• Differentialdiagnostisches Vorgehen
• Morphologisch
• Nosologisch
• Iatrogene Befunde
• Life lines - Katheter - Probleme
• Beatmungsinduziert

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikZiele der Röntgendiagnostik

• Thoraxdiagnostik (Übersicht, CT)
• Erkennen unerwarteter Läsionen
• Monitoring bekannter Prozesse
• Management-Hilfe bei intubierten Patienten

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische Diagnostik

• Thoraxdiagnostik
• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische Diagnostik Basale Analysekriterien -
Bildgebende Verfahren

• Spezialfall - Röntgentechnik
• Stones positive Kontraste, auch KM, Katheter
• Bones Knochenstrukturen
• Gas negative Kontraste orthotop - dystop
• Mass Weichteilstrukturen

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische Diagnostik

• Thoraxdiagnostik
• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikRadiologisch relevante
Strukturen

• Lunge
• Massenhaft INTERSTITIELLE
• GEFÄßE konsolidieren den
• LUFTRAUM
• Ferner
• Pleurahöhle
• Knöcherner Brustkorb
• Intra- (Mediastinum) und extrathorakale
  Weichteile

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDifferentialdiagnose Lunge -
Interstitium

• Streifige Form
• LIFE LINES
• L ymphangiosis
• I nflammation
• F ibrosis
• E dema

• Noduläre Form
• Granulome
• Metastasen
• Pneumokoniosen
• Destruktive Form
• Architekturdestruktion
• komplexe Läsion

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Radiologische DiagnostikDifferentialdiagnose
Lunge - Interstitium - erhöhte Parenchymdichte

• Milchglas Alveolär Konglomerat
• Sarkoidose
• BOOP
• Milchglas Alveolär
• Lungenoedem
• Alveolarproteinose
• Blutung
• Alveolarzellkarzinom
• Lymphom
• eosinophile Pneumonie
• BOOP
• Pneumonitis
• Sarkoidose

• Milchglastrübung exclusiv
• Fibrose (akut)
• exogen allergische Alveolitis
• lipoide Pneumonie
• Infektion (PCP, Viren)
• Raucher-Bronchiolitis
• Vaskulitis
• Alveoläre Verdichtung exclusiv
• Infektion (bakteriell, atypisch/Pilze)
• M. Wegener
• ARDS
• Kontusion
• Konglomeratbildung exclusiv
• Silikose/Pneumokoniose (PMF)
• Karnifizierende Pneumonie
• M. Wegener

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDifferentialdiagnose - Mass
(Fokale Läsion)

• Fokale Destruktion des Lungenparenchyms durch RF
• Nicht komplett durch Pleura oder Fissuren bedeckt
• Malignom primär / sekundär
• Inflammation einschließlich Pneumonie / Abszeß
• Granulom infektiös / nicht-infektiös
• Tumor benigne
• Verkalkung zentral, lamelliert
• Wachstum über 2 Jahre stabil
• Anomalie AV-Malformation, Sequester

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDifferentialdiagnose -
Vaskuläres Muster

• Stauung
• Shunt-Vitium
• Lymphangiosis
• pulmonale RR?
• Emphysem
• Embolie
• COPD

• PV - OL ?
• PA und PV ?
• perivasculäre Infiltration - Kaliber ?
• Kalibersprung zentral - peripher
• Gefäßrarefizierung - diffus
• Gefäßrarefizierung - segmental
• Bronchiale Zirkulation ?

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDDx - Konsolidierung
(Alveolarraum)

• Inhalt
• Blut
• Exsudat/Eiter
• Transsudat/H2O
• Sekret/Protein
• Malignom/Zellen

• Ursachen
• Embolie, Trauma
• ARDS, Pneumonie
• Stauung,
• Schleimpropf, Alveolarproteinose
• Alveolarzellkarzinom, Lymphom

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDifferentialdiagnose -
Bronchiales Muster

• Obstruktion, komplett
• Obstruktion, partiell
• Wandverdickung

• Atelektase
• Endobronchiale Tumoren
• Granulome
• entzündliche Prozesse
• Schleimpropf
• Air trapping
• COLD
• Pneumatocele
• Tram lines
• Bronchiektase
• chronische Bronchitis

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische Diagnostik

• Thoraxdiagnostik
• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen
• Differentialdiagnostisches Vorgehen
• Morphologisch

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDDx-Vorgehen / Morphologisch

• Parenchymläsionen
• diffus
• segmental
• fokal
• Höhlenläsionen
• Inhaltmenge
• Inhaltart
• Hohlraumläsionen
• Kaliber
• Inhaltart

• Lunge
• Fibrose, Oedem, Emphysem
• Infarkt, Atelektase
• Tumor, Pneumonie, AV-Malformation
• Pleura
• zuviel
• Luft, Erguß, Blut, Eiter, Chylus
• Bronchien
• Ektasie, Obliteration
• Schleim, Aspirat, Blut, Zellen, Sekret

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische Diagnostik

• Thoraxdiagnostik
• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen
• Differentialdiagnostisches Vorgehen
• Morphologisch
• Nosologisch

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDDx - Nosologisch (VICTIM
In Nomine Dei Punctum)

• V asculär
• I nflammation
• C ongenital
• T rauma
• I atrogen
• M etabolisch
• I mmunologisch
• N eoplastisch
• D egenerativ
• P sychogen

• Infarkt - Embolie, Blutung, Oedem
• Pneumonie, Abszeß,
• Zyste, Sequester, Swyer-James S.
• Kontusion, Laceration, Frakturen
• Baro-, Volo-, OP-Folgen, ARDS
• Oedem, parenterale Therapie
• Sepsis, SIRS
• präexistent - Komplikationen
• präexistent - DDx
• NN

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische Diagnostik

• Thoraxdiagnostik
• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen
• Differentialdiagnostisches Vorgehen
• Morphologisch
• Nosologisch
• Iatrogene Befunde
• Life lines - Katheter - Probleme

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikLife Lines - Katheter -
Richtige Lage

• ZVK
• SG-PK
• Tubus
• Cuff
• Pleura

• Gestreckt in VCS vor RA
• In Projektion auf MPA - re/li PA
• lt 2cm lateral des Hilus
• 2 - 6 cm oberhalb Carina (T3 - T4)
• Nicht über Trachealdiameter
• Durchmesser lt 2,5 cm
• Ballon-Spitzendistanz lt 1,5 cm
• Pneu ventral - Erguß dorsal
• Seitloch innerhalb Brustkorb
• Drain außen und innen scharf bei Pneu

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikBeatmungsinduzierte Befunde

• PEEP
• Barotrauma

• Recruitment?, Shunts ?, O2?,
• Patient (Thorax) sieht besser aus
• Emphysem
• Interstitiell
• Pneumomediastinum
• subcutan
• Pneumothorax - Spannungspneu

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische Diagnostik

• Thoraxdiagnostik
• Ziele der Röntgendiagnostik
• Basale Analysekriterien - Bildgebende Verfahren
• Radiologisch relevante Strukturen
• Differentialdiagnostisches Vorgehen
• Morphologisch
• Nosologisch
• Iatrogene Befunde
• Life lines - Katheter - Probleme
• Beatmungsinduzierte Befunde

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDiagnostik -
Pneumothorax/Spannungspneu

• Pneumothorax
• Luft subpulmonal
• Luft basal costophrenisch
• Luft selten im Apex
• Herzrand zu scharf
• costophrenischer Winkel weit
• Sicherung
• lat Aufnahme crosstable
• ap kontralaterale Seitlage

• Spannungspneu
• Massive Luftansammlung
• Mediastinalshift
• Abflachung Herzkonturen
• Tiefertreten des Zwerchfell
• Prädisposition
• Beatmung
• Trauma mit Laceration
• Emphysem, Bullae

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDiagnostik - Pneumonie

• Klinik
• häufiges ICU-Problem
• Quelle von Sepsis
• oft nicht eindeutig
• Bei ARDS Koinzidenz mit
• Atelektasen
• Aspiration
• Blutung
• Infarkt
• Oedem
• Pleuraerguß

• Rö
• unspezifisch, meist fokal
• ? / t gering
• ? Gravitationsabhängigkeit
• ggfs. Cavitation
• Lokalisation (Mikroprobe)
• Verlauf unter Antibiose

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDiagnostik - Lungenoedem I

• Flüssigkeitsaustausch, normal
• Voraussetzung intakte Membranen
• arterieller Schenkel - Extravasation
• phydrostat gt ponkotisch
• phydrostat PCWP
• venöser Schenkel - Intravasation
• ponkotisch gt phydrostat
• Extravasation lt Intravasation
• ? Extravasculäres Lungenwasser
• lymphatische Drainage

• Pathologie
• PCWP ? - EVLW ?
• Fluten von Interstitium,
• später Alveolen
• hydrostatisches Oedem
• cardiales Oedem (CPE)
• Membrandefekt
• Permeabiltät ?
• direktes Fluten der Alveolen
• Injury-edema (IE)
• Non - CPE

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDiagnostik - Lungenoedem II
(Ursachen)

• CPE Pumpversagen des LV
• NCPE ARDS jedweder Genese
• Direktes Trauma
• Bronchiale Genese
• Inhalation toxischer Gase und Rauch
• Ertrinken
• Aspiration von Magensaft (Mendelson-Syndrom)
• Vaskuläre Genese
• Fett-Embolie
• Endogene Toxine
• Nekrose-Produkte (Pankreatitis, Sepsis,
  Massentransfusion)

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDiagnostik - Lungenoedem III
- DDx

• CPE
• Kerley-Linien
• hiläre Unschärfe
• verwaschene Gefäße
• bronchiales Cuffing (S3)
• subpleurales Oedem
• konfl. Basale Infiltrate
• Herz ?
• schnelle Rückbildung unter Rx
• Erklärung
• mobiles H2O, gering viskös
• Osmosegradient zentral gt peripher

• NCPE
• prim. Konsolidierung
• homogene Verteilung
• Bronchopneumogramm
• Herz normal
• langsame Rückbildung
• Erklärung
• hohe Viskosität (Protein, Fibrin ..)
• Kein Kontinuum

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDiagnostik - Überwässerung

• Ursachen
• Substitution bei RR ?
• Trauma
• Schock
• Verbrennung
• Dehydratation
• Retention
• ANV

• Folgen
• Flüssigkeit sammelt sich
• als EVLW im Interstitium
• und im third space
• Pleuraraum
• subcutanes Gewebe

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Operative und internistische IntensivtherapieRadi
ologische DiagnostikDiagnostik - Überwässerung -
Rö-Zeichen

• Zeichen des LE
• Blutvolumen, pulmonal ?
• Blutvolumen, systemisch ?
• 2 l intravasal
• third space-Flüssigkeit?
• 1 l

• EVLW ?
• Gefäße, pulmonal ?
• Gefäßband/VCS-Aorta?
• ? 1 cm (nach Milne)
• lat. Thoraxwandweichteile
• ? 1 cm (nach Milne)