Les metrorragies non gravidiques

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Les metrorragies non gravidiques
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Metrorragieles hémorragies génitales hautes
survenant en dehors des règles.(menorragie)
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Quelle est la stratégie diagnostique de première
intention en présence d'unehémorragie génitale
survenant chez une femme jeune ?
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• Le premier réflexe est de rechercher une
  grossesse extra-utérine ou une pathologie du 1er
  trimestre de grossesse .
• Il faudra au minimum
• - vérifier la date des dernières règles,
• - examiner la femme,
• - doser les beta HCG,
• - au moindre doute réaliser une échographie

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Les étapes diagnostiques sont les suivantes
(après avoir écarté le diagnostic de grossesse)

• 1. Interrogatoire
• 2. Clinique
• 3. Examens complémentaires

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1.interrogatoire

• âge,
• antécédents familiaux tr. hémostase,
• antécédents médicaux et chirurgicaux curetage,
  coelioscopie, GEU, fibrome,

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• antécédents gynéco-obstétricaux âge des
  premières règles, troubles des règles,
  contraception actuelle, traitements en cours
  (hormonaux ou autres), fibrome, endométriose,
  DIU, salpingite, MST,
• caractères du saignement circonstances
  dapparition des saignements et leur relation
  chronologique avec les règles, ancienneté des
  troubles, date des dernières règles, mode de
  début, abondance, durée, calendrier, ,

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• signes de gravité pâleur, malaise, douleurs
  vives gt prise en charge urgente,
• signes d'accompagnement douleurs, dyspareunie,
  signes sympathiques de grossesse, leucorrhées,

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.Examen clinique 2

• général témoin d'une anémie aigue (TA, pouls,
  conjonctives) gt prise en charge urgente,
• seins tendus (grossesse ?),
• abdomen souple ou météorisé, douleur provoquée,
  défense, contracture, masse abdominopelvienne,

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• gynécologique
• o lintroduction du spéculum, après une
  inspection de la vulve et du périnée, permet
• _une exploration du col utérin
• _ la réalisation éventuelle du frottis de
  dépistage (en labsence de saignement).
• On identifie sous spéculum l'origine et
  abondance du saignement. Les parois vaginales
  sont examinées au retrait du spéculum,

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• o Toucher vaginal
• Taille de l'utérus, douleur à la
  mobilisation,
• Perception des annexes, douleurs, empâtement
  , masse,
• Douleur et nodules au niveau du cul de sac de
  douglas ?
• o Dans certains cas un toucher rectal peut être
  nécessaire pour apprécier la face postérieure de
  lutérus, les ligaments utéro-sacrés et le
  cul-de-sac de Douglas

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• Au terme de linterrogatoire et lexamen
  clinique, il existe plusieurs situations ( Une
  cause est évidente )
• o DIU en cours d'expulsion ou endométrite
  associée
• o Salpingite
• o Utérus fibromateux perçu cliniquement mais
  tous les fibromes n'entraînent pas des
  saignements
• o Cancer du col utérin col bourgeonnant ,
  femme non suivie (c.f. cours cancer du col
  utérin),
• NB. En cas de lésion cervicale visible le frottis
  cervical nest pas indiqué. Il convient de faire
  une
• biopsie en vue du diagnostic anatomo-pathologique

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3.Examens complémentaires

• 1. Bilan biologique (nécessaire pour éliminer
• le diagnostic de grossesse
• quantifier une anémie
• ou rechercher un syndrome inflammatoire
• ou un trouble de la coagulation
• NFS, Groupe et Rhésus, /-HCG, /- facteurs de
  coagulation

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• 2. Echographie pelvienne et endovaginale
• Elle permet une exploration très précise de
  lendomètre,de la cavité utérine, du myomètre
• et des ovaires.
• Du fait de la simplicité de sa réalisation à
  tout
• moment du cycle et de son innocuité, il sagit
  dun examen de première intention qui fournit des
  éléments dorientation pertinents pour les
  fibromes, les tumeurs annexielles et les polypes.

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• 3. Les examens anatomo-pathologiques
• .Le frottis cervical (dépistage).
• Il ne devrait pas être prélevé au cours dun
• saignement qui peut en gêner linterprétation.
• Il nest pas indiqué en cas de lésion cervicale
  visible qui doit faire lobjet dune biopsie en
  vue du diagnostic anatomo-pathologique.
• .Les prélèvements histologiques de la muqueuse
  endométriale sous hystéroscopie ou curetage sous
  AG sont plus fiables

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• 3. Lhystéroscopie diagnostique peut être
  réalisée en ambulatoire sans anesthésie.
• . Lhystéroscopie renseigne sur létat de
  lendomètre (atrophie ou hypertrophie), les
  polypes et les fibromes intracavitaires.
• .Le diagnostic dadénomyose est plus difficile à
  poser.
• . Si cancer de lendomètre , lhystéroscopie peut
  
• guider le prélèvement histologique,
• préciser lextension en surface (pas en
  profondeur)

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• 4. Dautres examens complémentaires réalisés en
  fonction des orientations étiologiques.
• Les prélèvements bactériologiques
  cervico-vaginaux ou la mise en culture du
  dispositif intra-utérin
• sont faits lorsquon suspecte une cause
  infectieuse.
• LIRM et le scanner peuvent utilement préciser
  la nature dun kyste de lovaire et compléter le
  bilan dextension des pathologies cancéreuses,
  cervicales, endométriales (rares à cet âge) et
  ovariennes.

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Quelles sont les possibilités thérapeutiques en
urgence ?

• - hémostatiques Dicynone (6cp/j), Hémocaprol
  (1ampoule/6heures),
• - utérotoniques Méthergin XX gouttes 3 fois
  par jour ou Cytotec (2cp 3 fois par jour),
• - progestatifs de synthèse Orgamétril(2-3
  cp/j), Lutenyl, Surgestone,
• - oestrogène conjugué par voie intraveineuse
  relayé par un cycle artificiel,
• parfois, curetage hémostatique d'emblée

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• exceptionnellement un geste chirurgical invasif
  sera réalisé en urgence dans ces situations, on
  pourra discuter un traitement hémostatique par
  embolisation.
• Le traitement sera ensuite étiologique.

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ETIOLOGIES?

• Metrorragies organiques
•   a) Les causes endo-utérines
• b) Les causes annexielles
• Metrorragies fonctionnelles

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• 1.Lorigine organique
• a)Les causes endo-utérines
• Les infections 
• Les fibromes utérins
• Les polypes
• Le cancer de lendomètre
• Endométriose 
• En rapport avec un stérilet

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• Les infections  lendométrite est responsable de
  saignements génitaux, quil y ai ou non un
  facteur associé tel quun stérilet.
• Elle peut survenir dans la période du
  post-partum ou du post-abortum.
• Elle associe un gros utérus douloureux à des
  leucorrhées louches, voire purulentes, et des
  métrorragies.
• Elle est accompagnée de signes généraux et
  biologiques infectieux.
• Les germes en causes dans lendométrite sont
  les germes banaux, le Chlamydia dans le cadre
  dune salpingite ou une mycobactérie dans le
  cadre dune tuberculose génitale.

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• Les fibromes utérins  tumeurs bénignes du
  myomètre, ils sont classiquement associés à des
  ménorragies ou des ménométrorragies.
• !!Ce nest pas le fibrome qui saigne, en dehors
  des fibromes sous-muqueux mais lhyperplasie
  endométriale associée.

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• Les polypes  les saignements peuvent provenir du
  polype ou dune hyperplasie endométriale
  associée. Le diagnostic repose soit sur
  limagerie (hystérosalpingographie ou
  échographie), soit sur lhystéroscopie. la
  résection se fait soit lors dun curetage, soit
  lors de lhystéroscopie.
• Une étude histologique du polype est
  systématique.

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• Le cancer de lendomètre  la fréquence augmente
  avec lâge. cest le plus souvent un
  adénocarcinome associé à un terrain particulier
  (obésité, HTA, diabète, déséquilibre hormonal).
• Il est souvent responsables de saignements 

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• Endométriose  appelée adénomyose quand elle
  apparaît à lintérieur du myomètre. Cliniquement
  on retrouve un gros utérus durs et fibreux, ainsi
  que des ménorragies associées à des dysménorrhées

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• En rapport avec un stérilet  le stérilet
  entraîne des métrorragies, mais surtout des
  ménorragies. Il peut être responsable dune
  anémie chronique par carence martiale consécutive
  aux saignements.
• Il nest pas forcement déplacé mais entraîne
  des désordres métaboliques au niveau endométrial
  expliquant le saignement.
• !!Le stérilet contenant un progestatif ont
  tendance à diminuer le volume des règles.

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• b) Les causes annexielles 
• Les salpingites  elles peuvent être responsables
  de métrorragies, quelque soit le germe en cause.
  Le bilan sera infectieux, échographique et le
  plus souvent complété par une cœlioscopie. Ne pas
  oublier les salpingites dorigines tuberculeuses.
• Lendométriose externe  elle est responsable de
  ménorragies, de dysménorrhées et de stérilité. Le
  diagnostic est posé à lhystérosalpingographie et
  surtout lors de la cœlioscopie qui retrouve des
  nodules bleutés (muqueuse de type endométriale)
  au niveau des annexes.

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• _Les tumeurs de la trompe  rares, elles peuvent
  être responsables de saignements.
• _ Les tumeurs ovariennes  elles peuvent
  donner des saignements du fait de métastases
  utérines ou de sécrétions hormonales

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• 2.Lorigine fonctionnelle
• Elles sont dorigine utérine.
• Ce sont des hémorragies très fréquentes, surtout
  aux âges extrêmes de la vie génitale. Les
  hémorragies fonctionnelles sont des saignements
  sans lésion sous-jacente.
• Elles sont la conséquence dune mauvaise
  régulation hormonale de lendomètre, celui-ci ne
  se comportant plus normalement. Ce déséquilibre
  hormonal, entre les œstrogènes et la
  progestérone, peut survenir spontanément ou être
  iatrogène.

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• !! Le diagnostic dhémorragie utérine
  fonctionnelle
• doit rester un diagnostic délimination
• complétés par
• 1/une courbe ménothermique (y a-t-il une
  ovulation et si oui, quand ?)
• 2/dosages hormonaux (LH, FSH, prolactine, voire
  progestérone et œstradiol).

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• a) Hémorragies fonctionnelles isolées
• En milieu de cycle  ce sont des hémorragies
  contemporaine de lovulation par chute brutale
  des œstrogènes lors de la rupture du follicule.
  Elles sont traitées par une œstrogénothérapie du
  10ème au 15ème jour du cycle.

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• Hémorragies prémenstruelles  liées à un corps
  jaune inadéquat, qui ne sécrète pas assez
  longtemps de la progestérone. Elles peuvent être
  associées à un syndrome prémenstruel. Le
  traitement repose sur la prescription de
• progestatifs en deuxième partie de cycle
• Hémorragies anarchiques  elles sont liées à
  une chute du taux doestradiol lors de cycles
  anovulatoires. Elles sont traitées, sil y a
  désire de grossesse, par une induction de
  lovulation. En dehors dun désir de grossesse,
  le cycle peut être régularisé par des
  oestro-progestatifs

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• b) Hémorragies fonctionnelles iatrogènes
• Elles sont liées à la prescription dune
  minipilule (trop peu dœstrogènes), dune
  micropilule (dysovulation et légère atrophie de
  lendomètre), dun stérilet ou danticoagulants.
• IL faut toute fois éliminer une cause organique
  avant de porter le diagnostic dhémorragies
  fonctionnelles.
• c) Hémorragies fonctionnelles en rapport avec une
  anomalie constitutionnelle de lhémostase

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(No Transcript)
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Quoi faire?

• une pathologie du myomètre responsable
• de ménorragies
• _ fibrome sous-muqueux gtHystéroscopie ou
  Hystérosonographie puis traitement chirurgical
  par endoscopie,

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• une adénomyose de diagnostic plus difficile à
  l'échographie
• _endométriose interne localisée au niveau de la
  paroi utérine gt intérêt de l'IRM puis traitement
  hémostatique en créant une aménorrhée
• gt ou par hystérectomie
  (en fonction de désir de grossesse),
• _ Pour certaines formes dadénomyose très
  superficielles une résection endométriale totale
  peut savérer efficace

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• une pathologie de l'endomètre
• hypertrophie de l'endomètre, polype muqueux,
  polype de l'endocol accouché par le col, rarement
  un cancer de l'endomètre à cet âge gt
  Hystéroscopie ou Hystérosonographie puis curetage
  et/ou traitement progestatifs,
• une pathologie tubaire pyosalpinx
• (métrorragies dans 40 des cas ) gt Coelioscopie,
  et/ou antibiothérapie

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• .
• .
• une pathologie ovarienne
• _ kyste de l'ovaire ou tumeur sécrétante gt
  Coelioscopie.
• ! si l'échographie pelvienne est normale, on
  pourra pratiquer une IRM ou plutôt un traitement
• d'épreuve par progestatifs du 15 au 25ème jour du
  cycle ou du 5 au 25ème jour du cycle en cas de
  désir d'une contraception.
• 3

40
chokran