Polyneuromyopathie de r

1
Polyneuromyopathie de réanimation

• Circonstances favorisantes et moyens de prévention

Cyril Besnard. DESC Réanimation médicale. Nice,
Juin 2004
2
Historique

• 1ere description en 1987.
• 30j après lentrée en réanimation, difficulté à
  lextubation.
• 50 des cas dégénerescence axonale.
• Récupération 3 à 6 mois.
• Pas de mise en évidence de facteur causal

Zochodne, Bolton Brain, 1987
3
Tentatives de classification et recherche des
origines

• polyneuropathie de réanimation
• Atrophie musculaire
• myopathie nécrosante
• axonopathie motrice
• bloc prolongé jonction

Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur
Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
4
Tentatives de classification et recherche des
origines

• Inflammation
• Sepsis
• SIRS
• Corticoides
• Curares
• Asthme

• polyneuropathie de réanimation
• Atrophie musculaire
• myopathie nécrosante
• axonopathie motrice
• bloc prolongé jonction

Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur
Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
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Tentatives de classification et recherche des
origines

• Inflammation
• Sepsis
• SIRS
• Corticoides
• Curares
• Asthme

• polyneuropathie de réanimation
• Atrophie musculaire
• myopathie nécrosante
• axonopathie motrice
• bloc prolongé jonction

Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur
Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
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Classification et originesPas de réponse claire
...

• Inflammation
• Sepsis
• SIRS
• Corticoides
• Curares
• Asthme

• Atrophie musculaire
• myopathie nécrosante
• axonopathie motrice
• bloc prolongé jonction
• polyneuropathie de réanimation

Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur
Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
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Classification et originesPas de réponse claire
...

• Inflammation
• Sepsis
• SIRS
• Corticoides
• Curares
• Asthme

• Atrophie musculaire
• myopathie nécrosante
• axonopathie motrice
• bloc prolongé jonction
• polyneuropathie de réanimation

Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur
Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
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Problème de classification

• Polyneuropathie de réanimation
• Neuromyopathie associée à lemploi des agents
  curarisants et des corticostéroides
• Bloc prolongé de la jonction neuromusculaire
• Myopathie catabolique

9
Risk factors for the development of
polyneuropathy and myopathy in critically ill
patients

• De Letter, Schmitz, Crit Care Med 2001 vol 29
  n12 2281-2286

10
Etude prospective

• Monocentrique
• 98 patients non sevrables de la VM
• Diagnostic de polyneuropathie de réanimation
• Tétraparésie, ROT -
• Polyneuropathie axonale à lEMG

De Letter, Crit Care Med 2001
11
Facteurs étudiés

• Score APACHE 3
• Sepsis
• SIRS
• Curares
• Corticoides
• Benzodiazépines
• Aminosides

De Letter, Crit Care Med 2001
12
Résultats

• APACHE 3 plt 0.05
• SIRS plt0.05

• Curares ? NS
• Corticoides ? NS
• Benzodiazép ? NS

De Letter, Crit Care Med 2001
13
Conclusion

• Les curares et les corticoides ninduisent pas
  daxonopathie motrice.
• 2 sous groupes individualisés
• APACHE 3 85 et SIRS ? CIPNM 72
• APACHE 3 70 sans SIRS ? CIPNM 10

De Letter, Crit Care Med 2001
14
Curares, asthme, corticoides ?

• Chez des patients sous VM tout venant,
  observations de plusieurs tétraparésies ou
  tétraplégies associées à un traitement prolongé
  par curares.

Op de Coul, Clin Neurol Neurosurg 1985
15
Curares, asthme, corticoides ?

• Chez les asthmatiques sous VM, plus de myopathie
  chez les patients ayant recus de hautes doses de
  curares.
• mais myopathie à thick filaments, non axonale.

De Jonghe, Int Care Med, 1998 Douglass, Am Rev
Respir Dis 1992
16
Hypothèses physiopathologiquesactuelles
Chevrolet. Réanimation médicale (CERM)
17
Polyneuropathie de réanimation
Diminution de la perfusion Oedême péri
axonal Dégénérescence axonale
18
Curares, asthme, corticoides
Agent Myorelaxant Bloc neuromusculaire
Dénervation musculaire Récépteurs
corticoides Neuromyopathie
Synapse
Axone
Clairance rénale et hépatique des curares
19
Moyens de préventionTraitements
20
Aucun traitement curatif nest validé

• rn GH (balance azotée/malnutrition)
• IGF1
• Immunoglobulines (sous groupe ?)

Mohr, Intens Care Med 1997 Pichard, Crit Care Med
1996
21
Moyens de prévention ?

• Correction des anomalies du milieu intérieur
  (glycémie, osmolalité, électrolytes).
• Nutrition précoce (balance azotée ?)
• Eviter les curares
• ventilation en pression
• monitorage au lit du patient (TD4)
• Accès facile à l EMG

22
CONCLUSIONS
23
Conclusions (1)

• Pathologie très fréquente et encore mal connue
• Différentes formes de neuromyopathie peuvent
  coexister chez un même patient

24
Conclusions (2)

• Le sepsis et la gravité initiale sont clairement
  des facteurs de risque daxonopathie motrice de
  mauvais pronostic.
• Lasthme, un traitement prolongé par corticoides
  et une curarisation semblent être associés à la
  survenue de neuromyopathie

25
Conclusions (3)

• Aucun traitement curatif nest prouvé efficace
  (Ig?) à ce jour
• Eviter les curares et les monitorer

26
Bibliographie

• Persistent neuromuscular and neurophysiologic
  abnormalities in long term survivors of prolonged
  critical illness. Fletcher, Crit Care Med 2003,
  vol 31 1012-16
• Critical illness polyneuropathy. A complication
  of sepsis and multiple organ failure. Zochodne,
  Bolton. Brain, 1987(pt 4)819-841.
• Acquired neuromuscular disorders in critically
  ill patients a systematic review. De jonghe,
  Intens Care Med 1998241242-1250
• Risk factors for the development of
  polyneuropathy and mopathy in critically ill
  patients. De Letter. Crit Care Med
  2001,292281-2286
• Prolonged paralysis in intensive care unit
  patients after the use of neuromuscular blocking
  agents. A review of litterature. Watling. Crit
  Care Med 1994,22884-893
• Neuromuscular complications in patients given
  Pavulon during artificial ventilation. Op de
  Coul, Clin Neurol Neurosurg. 198587(1)17-22

27
Bibliographie

• Myopathy in severe asthma. Douglass. Am Rev
  Respir Dis 1992146517-519
• Effects of early treatment with immunoglobulin on
  critical illness polyneuropathy following
  multiple organ failure and gram negative sepsis.
  Mohr, English. Int Care Medicine
  1997,231144-1149
• Lack of effects on mucsle function of recombinant
  growth hormone in patients requiring prolonged
  mechanical ventilation. A prospective study.
  Pichard, Kyle. Critical Care Medicine
  1996,24403-413