Caso cl

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(No Transcript)
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Caso clínico

• Joan

3
Joan
DATOS BIOGRÁFICOS NOMBRE Joan EDAD Primera
visita10 a. 3 meses Momento actual13 a. 4
meses SEXO Varón
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Joan
MOTIVO DE CONSULTA intervención
psicoterapéutica en paciente diagnosticado de
Hiperactividad en la Unidad de Paidopsiquiatria
de un centro hospitalario.
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Joan Anamnesis

• Embarazo
• Parto planeado, aceptado y de buena evolución.
• Parto
• Prematuro parto eutócico a las 37 semanas de
  gestación. Peso 2570 gr. Apgar 4-7-9.
• EEG (10 días de vida) con trazado correcto sin
  anomalías ni asimetrías.
• Lactancia
• Normal, sin problemas a destacar.
• Sueño correcto.

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Joan Anamnesis

• Desarrollo
• Correcto.
• Buena autonomía personal
• Lenguaje
• Inicio habla 20 meses aprox.
• Correcto.
• Sueño
• muy profundo
• Esfínteres
• Enuresis nocturna primaria.
• Lateralidad
• Derecha homogénea.

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Joan Anamnesis

• Motricidad
• Inicio deambulación 15 meses
• Desarrollo correcto
• Leves dificultades psicomotricidad fina
• Espacio
• Sin dificultad en el aprendizaje de conceptos
  delante-detrás, arriba-abajo...
• Tiempo
• No se refiere retraso
• Antecedentes patológicos
• Convulsiones febriles a los 18m.
• Repetición episodio a los 3 a.
• Antecedentes familiares
• Sobrino del padre Hiperactividad
• Tío paterno esquizofrenia
• Abuela por vía materna Trastorno depresivo

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Joan Clínica

• La clínica de Joan se estructura en base a
• Rebeldía en casa y en clase, con severas
  dificultades para aceptar normas. Intenta
  imponer su criterio
• Mejor relación con su padre
• Padre y madre con dificultades relación
• Le cuesta relacionarse con los demás, si bien
  inicialmente su adaptación era buena
• A los 5 años primer aviso a los padres
• Lleva la contraria por sistema como forma de
  provocación

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Joan Clínica

• Dificultades en la autorregulación emocional con
  frecuentes cambios de humor i tendencia a la
  hiper-sensibilidad
• Fácil excitabilidad
• Impulsividad y precipitación en sus respuestas y
  actuaciones en el aula
• Irritabilidad y baja tolerancia a la frustración
• Le cuesta reconocer errores, culpa a los demás
• Evita esforzarse para acabar las tareas iniciadas
• No las termina
• Tiene baja autoestima

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Joan Clínica

• Inquieto, individualista y vital, que necesita
  moverse constantemente
• Aumento de la inquietud y la impulsividad ante
  situaciones menos estructuradas
• En el aula
• Habla fuera de tiempo y continuamente
• Hace ruiditos
• Se levanta de su asiento de forma frecuente e
  inoportuna
• Es fa difícil veurel més de 5 min. continuats
  assegut en la mateixa cadira
• Dificultades para estar atento
• Rendimiento académico bueno

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Evaluación

• Recogida de información de cuantos más
  informantes mejor.
• Además de la información clínica
• debe valorarse información proveniente de los
  padres y de la escuela.
• La evaluación es plurisciplinar
• Médica
• Psicológica
• Pedagógica

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Evaluación
OBJETIVOS

• Determinar la presencia sintomática
• Identificar subtipo
• Determinar áreas afectadas y establecer una línea
  base de
• Funcionamiento cognitivo
• Rendimiento académico
• Competencia social
• Estado anímico-emocional
• Conocer las variables intervinientes a nivel
  familiar
• Identificar pautas de conducta familiares a
  modificar

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Evaluación
OBJETIVOS

• Valorar en nivel de afectación académica
• Recoger información que permita realizar un
  diagnóstico diferencial
• Establecer una orientación terapéutica y valorar
  pronóstico
• Establecer registro inicial para posteriores
  exploraciones

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JoanEvaluaciónpsicopatológica
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Joan Evaluación psicopatológica

• Inteligencia (WISC-R)

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Joan Evaluación

• Atención (TASS)

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Joan Evaluación

• Copia Figura Compleja (Rey)
• Proceso de Copia
• Estructura Tipo III, Centil 25
• Riqueza Centil 50
• Tiempo Centil 99
• Proceso de Memoria
• Estructura Tipo III, Centil 25
• Riqueza Centil 20

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Joan Evaluación

• Rasgos de Personalidad (Eysenck)
• Extraversión Pc 50
• Neuroticismo Pc 85
• Psicoticismo Pc 5
• Sinceridad Pc 90

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Joan Evaluación

• Niveles de Adaptación (TAMAI)
• In. Personal Pc 95
• In. Escolar Pc 80
• In. Social Pc 99
• In. Familiar Pc 80
• Interv. Ed. Padre Pc 40
• Interv. Ed. Madre Pc 01
• Discrepancia Educativa Pc 95
• Pro-imagen Pc 99
• Contradicciones Pc 95

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Joan Evaluación

• Pruebas proyectivas (DF)
• Sentimiento de carencia de soporte familiar y
  afectividad ligada a la percepción de carencia de
  estructuración familiar.
• Los principales conflictos los manifiesta con la
  figura materna.
• Proyecta distanciamiento y rechazo de su figura
  en relación a una fuerte sentimiento de sentirse
  desvalorizado por ella

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Joan Evaluación

• Pruebas proyectivas (HTTP)
• Tensión interna y agresividad junto con rasgos de
  negativismo.
• Presencia significativa de impulsos hostiles.
• Dificultades de contacto con el exterior,
• La interacción con el ambiente es brusca y
  difícil,
• lo que a menudo le reporta conflictos.
• Se deja traer por su impulsividad y mantiene un
  escaso control de la expresión de sus impulsos.
• Marcado rechazo hacia las figuras femeninas.

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Joan Evaluación

• Cuestionarios conducta
• Conners Padres y Escuela
• Significativos de presencia de síntomas de
  hiperactividad
• CBCL a padre y madre
• Dificultades de atención
• Problemas de Conducta

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Joan Hipótesis Diagnóstica

• TDAH
• Baja capacitado de atención sostenida
• Dificultad por estar atento y concentrado ante
  situaciones que no lo motivan suficiente,
• todo y ser importantes
• Susceptibilidad a la distracción ante estímulos
  poco relevantes
• Baja habilidad organizativa por carencia de
  atención a los detalles y fácil dispersión
• Impulsividad que se evidencia por inquietud,
  impaciencia y conducta disruptiva-desafiante

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• TDAH
• Síndrome caracterizado por tres síntomas
  nucleares (tríada clásica)
• Déficit de atención
• Hiperactividad
• Impulsividad
• Aunque
• no siempre tienen que estar presentes
  conjuntamente,
• puesto que existen subtipos en la entidad
  nosológica.

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Diagnóstico (DSM-IV)

• Desatención o inatención
• Falta de cuidado en los detalles, incurre en
  errores por descuido, dificultades en seguir y
  organizar tareas
• Fatiga frente al esfuerzo mental sostenido, se
  distrae fácilmente.

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Diagnóstico (DSM-IV)

• Hiperactividad
• Intranquilidad excesiva para una situación dada y
  en relación con otros niños de su misma edad y
  CI.
• Más evidente frente a las situaciones organizadas.

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Diagnóstico (DSM-IV)

• Impulsividad
• Precipitación en las respuestas, no guarda turno
• Se entromete, se inmiscuye en lo de los demás,
  actúa sin pensar.

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Criterios diagnósticos

• 6 o más síntomas de inatención y/o 6 o más de
  hiperactividad-impulsividad.
• Algunos síntomas presentes antes de los siete
  años
• Las conductas que cumplen criterios son
• inconsistentes con el nivel evolutivo,
• su capacidad intelectiva, y
• han persistido como mínimo en los últimos seis
  meses

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Síntomas

• Desatención
• No prestar la suficiente atención a los detalles
• Incurrir en errores por descuido
• Tener dificultades para mantener la atención
• No escuchar
• No seguir instrucciones
• Tener dificultades para organizar tareas
• Evita o le disgusta dedicarse a tareas que le
  exigen un esfuerzo mental
• Extravía objetos
• Se distrae fácilmente
• Es descuidado

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Síntomas

• Hiperactividad-impulsividad
• Removerse en el asiento (H)
• Abandonar el asiento, levantarse sin motivo (H)
• Correr o saltar excesivamente (H)
• Tener dificultades para jugar tranquilamente (H)
• Estar en marcha (actuar como si tuviera un
  motor) (H)
• Hablar en exceso (H)
• Precipitar respuestas (I)
• Tener dificultades para guardar turno (I)
• Entrometerse o inmiscuirse en las actividades de
  los demas (I)

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Criterios diagnósticos

• Debe haber deterioro funcional en dos situaciones
  o más
• con deterioro significativo de la actividad
  social, académica o laboral
• No puede darse
• en un TGD, esquizofrenia, otro trastorno
  psicótico.
• A veces la conducta no se aprecia
• si hay relación uno a uno o esta bajo un
  control muy estricto

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Subtipos clínicos

• Se divide en tres tipos
• Según presencia o ausencia de seis o mas síntomas
  en cada agrupación de síntomas
• A) predominio de déficit de atención
• B) predominio de hiperactividad-impulsividad
• C) forma combinada, ambas agrupaciones de
  síntomas están presentes

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Características clínicas
Varían según la edad y nivel de desarrollo del
sujeto

• Preescolar (3-5 años)
• Actividad permanente
• Agresivo (empuja o golpea a otros)
• Osado de manera peligrosa
• Ruidoso, interrumpe
• Rabietas excesivas
• Curiosidad insaciable
• Bajos niveles de cumplimiento

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Características clínicas

• Infancia (6-12 años)
• Se distrae con facilidad, es difícil que
  permanezca en una tarea
• Tareas de casa mal organizadas, incompletas,
  errores por descuido
• Impaciente, habla sin consideración y no espera
  su turno en los juegos
• A menudo fuera de su asiento
• Percibido como inmaduro

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Características clínicas

• La mayoría de niños que presentaron TDAH
• seguirán expresando su trastorno durante la
  adolescencia (70 Barckley 1995),
• con afectación de los niveles cognitivos y
• de funcionamiento de las relaciones
• interpersonales,
• la escuela y
• la familia,
• así como una importante disminución de la
  autoestima.

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Características clínicas

• Adolescencia (13-18 años)
• Inquieto, más que hiperactivo
• Participa, en mayor modo, en comportamientos de
  riesgo (velocidad, drogas) 43 Tr. Conducta.
• Malas relaciones con iguales
• Baja autoestima
• Dificultad con las figuras de autoridad

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Características clínicas

• Edad adulta
• Desorganizado, falla para hacer planes
• Olvidadizo, pierde cosas
• Múltiples empleos y relaciones
• Juzga mal el tiempo y llega tarde con frecuencia
• Labilidad del estado de ánimo y bruscos brotes de
  cólera
• Inicia muchos proyectos finaliza pocos

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Joan Hipótesis Diagnóstica

• Establecer
• Dx Diferencial

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• 1. Comportamientos típicos pero sin deterioro
  social o académico
• a) Padres o profesores aprehensivos o
  sobreexigentes ?
• b) Datos insuficientes o evolución subclínica
  ?
• Re-evaluar

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• 2. Desorganización familiar o escolar
• 3. Vínculo patológico con padres y/o docentes

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• 4. Problemas psico-sociales
• conflictos familiares,
• conflictos de pareja,
• negligencia parental,
• violencia intrafamiliar,

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• 5. Problemas escolares
• trastornos específicos de aprendizaje,
• técnicas de estudio,
• Hábitos,
• motivación para el estudio

43
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• 6. Problemas neurológicos
• Ausencias
• Otros síndromes convulsivos
• Trastornos motores

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• 7. Consumo de sustancias
• 8. Déficits sensoriales
• visual, auditivo
• 9. Trastornos Genéticos
• X frágil, Turner, Klinefelter, Ictiosis, etc.

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• 10. Problemas otorrinos
• hipoacusia,
• trastorno del sueño por obstrucción de vía aérea
  alta
• 11. Problemas de Integración Sensorial

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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• 12. Problemas Endocrinos
• hipertiroidismo,
• resistencia periférica a insulina
• 13. Problemas Metabólicos
• 14. Otros problemas psiquiátricos
• Trastornos emocionales-afectivos-conductuales
• También pueden presentar déficit de atención
• o actividad excesiva

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Joan Hipótesis Diagnóstica

• Dx Diferencial
• No se observan signos ni síntomas significativos
  de ansiedad ni depresión
• si bien se constata la presencia de
  insatisfacción personal y adaptativa
• secundaría a las dificultades propias de su
  trastorno,
• con presencia de
• Baja autoestima
• Preocupación
• e hipersensibilidad emocional

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Joan Orientación Diagnóstica

• Según criterios CIE-10-MIA
• Eje I.- Síndromes clínicos psiquiátricos
• F90.0. Trastorno de la actividad y de la
  atención
• Eje II.- Trastornos específicos del desarrollo
  psicológico
• XX. Sin trastornos específicos del desarrollo
  psicológico.
• Eje III.- Nivel Intelectual
• XX. Nivel intelectual dentro del rango de la
  normalidad
• Eje IV.- Condiciones médicas
• 00. Sin condiciones médicas asociadas
• Eje V.- Condiciones psicosociales anormales
  asociadas
• 6.3. Acontecimientos que tienen como resultado
  una pérdida de la autoestima
• 8.2. Inquietud en las situaciones de la escuela
• Eje VI.- Valoración global de discapacidad
  asociada
• Problemática psicosocial leve

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Joan Orientación terapéutica

• Continuación tratamiento farmacológico (iniciado
  i en seguimiento en centro hospitalario de
  referencia)
• Metilfenidato
• Metilfenidato Risperidona 1mg ¼- ¼- 0
• Metilfenidato Sertralina 50mg 1- 0- 0
• Metilfenidato Risperidona 1mg ½- ½- 0
• Intervención psicoterapéutica
• Asesoramiento a padres
• Asesoramiento a escuela

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• Asesoramiento escuela
• Entrevistas
• Pautas

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• Asesoramiento padres
• Entrevistas ? Terapia de pareja
• Pautas técnicas de modificación cdta.

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Tratamiento I faseoctubre 03 / juny 04

• A nivel psicoterapéutico se establecen
• Objetivos terapéuticos a largo plazo
• Aprendizaje de estrategias adecuadas de control
  del impulso,
• que permitan poder contener actividades de mayor
  nivel de motivación para poder realizar otras de
  menor interés pero más necesarias e importantes,
  según la situación
• Incremento en la persistencia en las tareas que
  lleva a cabo
• Mantenimiento de la atención y la concentración
  por periodos largos de tiempos.

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Tratamiento I faseoctubre 03 / juny 04

• Objetivos terapéuticos a corto plazo
• Disminución de la inquietud
• que le permita permanecer asentado por periodos
  largos de tiempos
• especialmente en el ámbito escolar.
• Aprendizaje de técnicas de relajación.
• Programa de ejercicios de atención sostenida
• e introducción de tiempo de latencia de
  respuesta.
• Aplicación de técnicas cognitivas
  (autoinstrucciones) de autorregulación del
  impulso
• Potenciar la efectividad en la conclusión de
  tareas,
• dividiéndolas en pequeños objetivos.
• Identificación y verbalización de como su
  conducta impulsiva incide negativamente en su
  interacción con los demás (con especial atención
  a su actitud de los maestros).

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Tratamiento I faseoctubre 03 / juny 04

• Objetivos terapéuticos a corto plazo
• Identificar los estresores que favorecen el
  incremento de la impulsividad y la inquietud.
• Establecer medidas de control de estos
  estresores.
• Aplicación de técnicas de resolución de problemas
  ante las conductas que puedan interferir un
  correcto funcionamiento diario.
• Orientación a los padres de como disminuir
  conductas impulsivas (y/o disruptivas) y
  potenciar las deseables a través de técnicas de
  modificación de conducta.
• Incrementar las verbalizaciones empáticas hacia
  los demás, interviniendo con técnicas de
  habilitación sociales.

55
Joan Tratamiento

• Evolución torpe i difícil con frecuentes
  variaciones.
• Se mantienen las quejas en la escuela
• Se mantienen las diferencias de criterios
  padre/madre
• No hay seguimiento de las pautas establecidas
• Presencia de agentes estresores muy
  significativos
• Problemas de relación y comunicación pareja
• Aparece durante proceso enfermedad oncológica
  madre
• Ocultada a Joan a voluntad del padre

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Joan Tratamiento

• Después de junio 04
• Visita en febrero, en que se expone situación
  familiar enfermedad terminal madre
• Solicitud de alta voluntaria
• Continua seguimiento tratamiento médico en centro
  hospitalario
• Reinicio tratamiento a solicitud escuela y centro
  hospitalario
• Febrero 2006

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Retest

• Molesta repetidamente a los compañeros
• Fijación por los más débiles
• Rechazado por los compañeros
• Poco cuidado higiénico
• Reacciona mejor ante la autoridad y las
  situaciones de mayor control
• Dudas e inseguridad ante el fallecimiento de su
  madre
• Dudas e insatisfacción respecto a su forma de ser

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Joan Retest

• Atención (TASS)

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Joan Test/Retest

• Atención (TASS)

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Joan Retest

• Copia Figura Compleja (Rey)
• Proceso de Copia
• Estructura Tipo I, Centil 99
• Riqueza Centil 99
• Tiempo Centil 99
• Proceso de Memoria
• Estructura Tipo I, Centil 99
• Riqueza Centil 80

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Joan Retest

• Rasgos de Personalidad (Cattel)

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Joan Retest

• Rasgos de Personalidad (Cattel)
• Factor I (-) Sensibilidad Emocional baja
• Autosuficiente, emocionalmente distante,
  pragmático
• Factor Q2 () Autosuficiencia alta
• Prefiere su propia forma de hacer las cosas
• Sigue su propio criterio
• Factor Q4 (--)Nivel de tensión bajo

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Joan Retest

• Niveles de Adaptación (TAMAI)
• In. Personal Pc 40
• In. Escolar Pc 99
• In. Social Pc 80
• In. Familiar Pc 95
• Interv. Ed. Padre Pc 80
• Interv. Ed. Madre -------
• Discrepancia Educativa -------
• Pro-imagen Pc 80
• Contradicciones Pc 20

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Joan Retest

• Ansiedad
• CMAS-R en Pc

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Joan Retest

• Ansiedad
• STAIC
• Ans. Estado Pc 65
• Ans. Rasgo Pc 25
• A nivel clínico
• Clínica ansiosa significativa
• Cognitiva (preocupación, ideas intrusivas
  persistentes referentes a enfermedades...)
• Motora (inquietud?, conductas repetitivas
  compulsivas?

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Joan Evaluación

• Versión infantil Yale-Brown OBS.
• Tiempo ocupado en pensamientos obsesivos
• Leve
• Intervalo libre de Pens Obs.
• Leve
• Grado de interferencia
• Ninguno
• Grado de malestar
• Moderado
• Grado de resistencia
• Nulo
• Grado de control
• Control leve

67
Joan Evaluación

• Versión infantil Yale-Brown COMP.
• Tiempo ocupado realizando comport. comp
• Moderado
• Intervalo libre de Comp.
• Leve
• Grado de interferencia
• Moderado
• Grado de malestar
• Extremo
• Grado de resistencia
• Extremo
• Grado de control
• Ningún control

68
Joan Evaluación

• Estado de ánimo
• CDS (Escala de depresión infantil)
• Ausencia de alegría Pc 20
• Respuesta afectiva Pc 05
• Dificultades Sociales Pc 10
• Autoestima Pc 15
• Preocupación salud Pc 45
• Culpabilidad Pc 30
• Ausencia de sent. Pc 99
• Presencia de sent. - Pc 01

69
Capacidades preservadas
Joan Retest

• Nivel de aptitud intelectual dentro de la
  normalidad
• Buena capacidad de aprendizaje
• Mayor capacidad de organización y estructuración

70
Joan Retest
Capacidades afectadas

• Alteración en las capacidades de atención y
  concentración
• Alteración de la impulsividad (no inhibe el
  impulso)
• Pensamiento caracterizado por la rigidez, la
  inflexibilidad, la repetición y la perseverancia
• Dureza afectiva y autosuficiencia (defensiva)
• Niveles elevados de ansiedad
• Presencia de pensamiento intrusivo y compulsiones

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Tratamiento II fasefebrero 06 / actualidad

• A nivel psicoterapéutico se establecen
• Continuación objetivos iniciales
• Fase I
• Pero ESPECIAL ATENCIÓN A
• ANSIEDAD
• Elaboración duelo fallecimiento madre
• Rigidez obsesivoide

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Tratamiento II fasefebrero 06 / actualidad

• Evolución satisfactoria a los tres meses
• contrastada en casa y la escuela
• Evolución satisfactoria a una semana iniciado
  nuevo curso,
• habiendo mejorado significativamente
• niveles de autocontrol, autorregulación emocional
  y sociabilidad

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Conclusión

• Los aspectos psicosociales presentes en primera
  instancia
• Confundieron la comorbilidad ansiosa, que no se
  tuvo en cuenta dificultando la evolución
• Exacerbación de los síntomas ansiosos
  (cognitivos) tras el fallecimiento de la madre
• Los síntomas motores i la ansiedad anticipatoria
  pueden potenciar y/o confundir los síntomas
  princeps el TDAH
• Anticipación ? impulsividad ?
• Ansiedad motora extrema ? hiperactividad ?
• Ansiedad cognitiva ? déficit atención ?

74
Prevalencia de los trastornos comórbidos más
frecuentes en TDAH