GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fle

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GESUNDHEITSMANAGEMENT IITeil 1aProf. Dr.
Steffen FleßaLst. für Allgemeine
Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement
Universität Greifswald
2
Gliederung GM II

• 1 Finanzierung
• 2 Produktionsfaktoren
• 3 Produktion

3
Gliederung

• 1 Finanzierung
• 1.1 Diagnosis Related Groups
• 1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems
• 1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen
• 1.2 Entgeltverhandlung
• 1.3 Sponsoring und Fundraising
• 1.4 Finanzierungssurrogate
• 2 Produktionsfaktoren

4
1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems

• Überblick
• 1.1.1.1 Medizinische Klassifikationssysteme
• 1.1.1.2 DRGs Grundlagen
• 1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines
  Vergütungssystems
• 1.1.1.4 AR-DRGs
• 1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten
  Entgeltsystems

5
1.1.1.1 Medizinische Klassifikationssysteme

• Inhalt Klassifizierung nach medizinischer und
  pflegerischer Homogenität, nicht nach
  Kostenhomogenität
• Beispiele
• International Classification of Diseases (WHO)
• ICD-10 ICD-10 SGB V
• 2037 dreistellige Codes
• Internationale Vergleichbarkeit
• Medizinische Ausrichtung

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Medizinische Klassifikationssysteme

• Beispiele (Forts.)
• Minimum Basic Data Set (MBDS)
• Von EU 1981 vorgeschlagener Minimaldatensatz
• Ziel Automation der Verarbeitung von
  Behandlungsdaten
• Barthel-Index
• Bewertung von 10 Aktivitäten des täglichen Lebens
• 0, 5, 10 oder 15 Punkte Zeitaufwand für
  benötigte Hilfestellung (0 totale Abhängigkeit)
• USA 1965
• EBI Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive
  und kommunikative Fähigkeit)
• Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z.
  B. Geschlecht)

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Medizinische Klassifikationssysteme

• Beispiele (Forts.)
• Resident-Assessment-Instrument (RAI)
• Erfassung des Pflegeaufwandes von langfristig
  pflegebedürftigen Patienten
• 350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.)
• Pflegepersonalregelung (PPR)
• 1990 BRD
• Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien
  (Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3
  Schweregrade)
• Ziel Ermittlung des Stellenbedarfs

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Medizinische Klassifikationssysteme

• Beispiele (Forts.)
• Charlson-Komorbiditäts-Index
• Berücksichtigung von 22 Begleiterkrankungen (z.B.
  Herzinfarkt, Demenz, AIDS) hinsichtlich der
  Lebenserwartung
• Jede Begleiterkrankung ist mit einem Punktwert
  von 1, 2, 3 oder 6 assoziiert
• Elixhauser-Comorbidity-Index
• Berücksichtigt 30 Komorbiditäten, die signifikant
  mit Krankenhausmortalität assoziiert sind

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1.1.1.2 DRGs Grundlagen

• DRG Diagnosis Related Group
• Entstehung
• Fetter (Yale Universität), 1965-1969
• Ziel Verbesserung der Beschreibbarkeit der
  Vielfalt des stationären Leistungsgeschehens
• ? DRGs in den USA entwickeltes
  diagnosebezogenes Fallgruppensystem für
  stationäre Patienten

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Ziele von DRG-Systemen

• Verbesserung der innerbetrieblichen
  Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B.
  gerechte Zuteilung von Budgets auf Stationen
• Verbesserung des Qualitätsmanagements in
  Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von
  Ergebnisstatistiken auf Grundlage von Fallgruppen
  
• Verbesserung der Vergleichbarkeit von
  Krankenhausleistungen Verlässliche Informationen
  über die unterschiedliche Fallschwere (case mix)
  von Krankenhauspatienten
• Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung
  (sekundär!)

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Grouping

• Inhalt Zusammenfassung relativ homogener
  Behandlungsfälle in Gruppen
• Homogenität medizinisch vergleichbare Fälle mit
  ähnlichen durchschnittlichen Kosten
• DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität
  sicher sie erheben keinen Anspruch, echte
  Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleisten
• Interne Homogenität und externe Heterogenität
  verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen
  Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist

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Mittelwertbildung
13
Mittelwertbildung
14
Mittelwertbildung
15
1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems

• HCFA-DRGs
• Zielgruppe Staatliches Krankenversicherungssystem
  für Rentner in USA (Medicare)
• nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind
  493 verschiedene Fallgruppen
• Medicare untersteht Health Care Financing
  Administration (HCFA)
• Einführung 1983 als verpflichtendes prospektives
  Vergütungssystems im Medicare Programm

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AP-DRGs

• Ziele
• Entwicklung eines Systems für ein allgemeines
  Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder,
  HIV-Patienten
• Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren,
  z.B. Transplantationen, Luftröhrenschnitte
• Berücksichtigung von Schweregraden
• CC Comorbidity or Complication
• MCC Major comorbidity or complication
• Fallgruppen 641
• Durchführung
• New York 3M New York DRGs, 1988
• Weiterentwicklung, 1990

17
APR-DRGs

• APR-DRGs All patients refined DRGs 1991
• Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs.
• Ziel Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den
  Bereich des Ressourcenverbrauchs und der
  Vergütung hinaus
• Nebendiagnosen Einfluss von relevanten
  Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung
  verstärkt Differenzierung in der Zuweisung
  sowohl nach Schweregraden als auch nach dem
  Mortalitätsrisiko.
• Gruppenbildung 355 Basis-DRGs werden weiter
  unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und
  vier Mortalitätsrisikostufen 1422
  Einzel-APR-DRGs.

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Weiterentwicklungen der DRGs

• Generationen
• Generation I nur bestimmte Fälle abgedeckt
• HCFA-DRGs
• Generation II Alle Fälle Komplikationen
• Z.B. AP-DRGs GHM-DRGs (Groupes Homogènes de
  Malades)
• Generation III Nebendiagnosen
• Z.B. R-DRGs (Refined DRGs) APR-DRGs (All Patient
  Refined DRGs)
• Generation IV Routineanwendung für Entgelt
• Z.B. AR-DRGs (Australian Refined DRGs), I-AP-DRGs
  (International All Patient DRGs), G-DRGs (German
  DRGs)

19
DRG-Systeme
G-DRG
20
DRG-Systeme
NordDRG Nordic Diagnosis Related Groups
(gemeinsames DRG System für Dänemark, Finnland,
Norwegen und Schweden)
G-DRG
21
DRG-Systeme
SR-DRG Severity Refined Diagnosis Related Groups
G-DRG
22
DRG-Systeme
New York DRGs
G-DRG
23
DRG-Systeme
AN-DRG Australian National Diagnosis Related
Groups heute noch Grundlage in Neuseeland
G-DRG
24
DRG-Systeme
AR-DRGs Australian Refined DRGs aktuelles
System in Australien
G-DRG
25
Länder und DRG

USA HCFA-, AP-, R-, APR-DRG
Australien AR-DRG
Neuseeland, Singapur, Malaysia AN-DRG
Frankreich GHM
Belgien APR-DRG
Schweiz AP-DRG
Italien, Spanien, Portugal HCFA-DRG
Schweden, Norwegen,Finnland, Dänemark NordDRG
Deutschland G-DRG
26
DRG-Entwicklung Fallgruppenzahl

• HCFA-DRGs ? 493 DRGs
• AP-DRGs ? 641 DRGs
• APR-DRGs ? 1422 Einzel-DRGs
• NORD-DRGs ? 495 DRGs
• GHM ? 582 DRGs
• AR-DRGs ? 409 Basisgruppen
• G-DRG ? 824 DRGs (ursprünglich)
• ? 1.193 DRGs (2012)

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1.1.1.4 AR-DRGs

• Berücksichtigt
• Hauptdiagnosen gemäß ICD-10
• Nebendiagnosen gemäß ICD-10
• Alter
• Geschlecht
• Geburts- und Aufnahmegewicht
• Verweildauer
• Entlassungsart (Normale Entlassung, Verlegung,
  Tod)

28
Datenbedarf
29
AR-DRGs prinzipielle Klassifizierung
MDC Major Diagnostic Category Hauptgruppe
Pre-MDC- Auslese
FALL
30
AR-DRGs prinzipielle Klassifizierung

• Sondertatbestände sind meist nicht einem Organ /
  Organsystem zuordenbar und können deshalb nicht
  in die MDCs übertragen werden.
• Transplantationen werden als Sondertatbestände
  behandelt, da sie extrem aufwendig sind.

Sondertat- bestand
Pre-MDC- Auslese
FALL

• Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw.
  Langzeitbeatmung
• Alter lt 28 Tage
• Polytrauma
• HIV-Erkrankung
• Transplantationen (Leber, Lunge, Herz, multiple
  Organtransplantatio-nen, Knochenmark-/
  Stammzell-transplantation)

Sondertat- bestände
31
AR-DRGs prinzipielle Klassifizierung
Sondertat- bestand

• Ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur
  Hauptdiagnose
• Nicht ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug
  zur Hauptdiagnose
• Operative Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur
  Hauptdiagnose
• Nicht gruppierbar
• Unzulässige Hauptdiagnose
• Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination
• Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder
  Gewicht

Fehler- gruppen
Pre-MDC- Auslese
FALL
MDC
Sondertat- bestände
32
AR-DRGs prinzipielle Klassifizierung
Sondertat- bestand
Fehler- gruppen

• Obergruppen, i.d.R. nach Organen und
  Organsystemen aufgebaut.
• Für die MDC-Zuordnung ist die Hauptdiagnose
  entscheidend.

Pre-MDC- Auslese
FALL
MDC
Sondertat- bestände
33
AR-DRGs prinzipielle Klassifizierung
Sondertat- bestand
Fehler- gruppen
Pre-MDC- Auslese
FALL
MDC
Sondertat- bestände
34
AR-DRGs prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen
Partition
Chirur- gisch
sonstige
MDC
Medizi- nisch
35
AR-DRGs prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen
Partition
409 Basis-DRGs
ADRG Adjacent DRG Basis-DRG
Chirur- gisch
Chir. DRGs
sonstige
MDC
Sonstige DRGs
Medizi- nisch
Med. DRGs
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AR-DRGs prinzipielle Klassifizierung
ND Nebendiagnosen CCL Complication and
Comorbidity Level
23 Haupt- gruppen
Partition
409 Basis-DRGs
Chirur- gisch
Chir. DRGs
sonstige
MDC
Sonstige DRGs
. . .
Medizi- nisch
Med. DRGs
37
AR-DRGs prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen
Partition
409 Basis-DRGs
Medizinischer Schweregrad
CCL für jede ND
PCCL Patient Clinical Complexity Level
Schwere-grad Fusion der CCL aller NDs
PCCL 4
Chirur- gisch
Chir. DRGs
PCCL 3
PCCL 2
sonstige
MDC
Sonstige DRGs
PCCL 1
. . .
PCCL 0
Medizi- nisch
Med. DRGs
38
AR-DRGs prinzipielle Klassifizierung
23 Haupt- gruppen
Partition
409 Basis-DRGs
5 Schwere- grade je Basis-DRG
1 - 4 DRGs je Basis-DRG
Chirur- gisch
Chir. DRGs
PCCL 4
PCCL 3
sonstige
MDC
Sonstige DRGs
PCCL 2
PCCL 1
Medizi- nisch
Med. DRGs
PCCL 0
39
AR-DRGs prinzipielle Klassifizierung
Medizinischer Schweregrad
Ökonomischer Schweregrad
40
AR-DRGs prinzipielle Klassifizierung
DRG Beschreibung .. G08A Eingriffe bei
Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen
Hernien, Alter gt 0 Jahre mit äußerst schweren
CC G08B Eingriffe bei Bauchwandhernien,
Nabelhernien und anderen Hernien, Alter gt 0
Jahre ohne äußerst schwere CC G09A Eingriffe bei
Leisten- und Schenkelhernien, Alter gt 55
Jahre G09B Eingriffe bei Leisten- und
Schenkelhernien, Alter gt 0 Jahre und lt 56
Jahre G10Z Eingriffe bei Hernien, Alter lt 1
Jahr G11A Andere Eingriffe am Anus mit äußerst
schweren CC G11B Andere Eingriffe am Anus ohne
äußerst schwere CC ..
41
Übergang von Nebendiagnosen zu DRGs

• Stufen
• Stufe 1 Dokumentation sämtlicher Nebendiagnosen
• Stufe 2 Bewertung der Nebendiagnosen in
  Abhängigkeit von der Hauptdiagnose. Jede
  Nebendiagnose erhält einen Complication
  Comorbidity Level" (CCL).
• CCL pro Nebendiagnose
• PCCL für den gesamten Fall, Fusion aller CCLs
• Stufe 3 Berechnung des PCCL aus allen CCLs
• Stufe 4 Zuweisung der DRG für den PCCL

42
Stufe 2 Ermittlung des CCL pro Nebendiagnose
0 Nebendiagnose, zählt nicht als Begleiterkrankung oder Komplikation
1 leichte Begleiterkrankung
2 mittlere Begleiterkrankung
3 schwerwiegende Begleiterkrankung
4 sehr schwerwiegende Begleiterkrankung (catastrophic")
Beispiel Die Nebendiagnose Angina pectoris
erhält in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose
unterschiedliche CCL-WerteBei Hauptdiagnose
Vorderwandinfarkt CCL 0Bei Hauptdiagnose
Gallenblasenentfernung hingegen CCL 2Dadurch
wird berücksichtigt, dass Angina pectoris beim
Herzinfarkt ohnehin häufig ist und daher
normalerweise nicht zu erhöhtem
Ressourcenverbrauch führt, bei einer
Gallensteinerkrankung kann sie hingegen
erhebliche Mehraufwendungen bedingen, die bei
dieser Erkrankung normalerweise nicht vorgesehen
sind.
43
Stufe 3 Berechnung des PCCL aus allen CCLs

• CCL(i) Complication Comorbidity Level von ND i
• (Sortiert CCL(i)CCL(j) für iltj
• a Parametrische Konstante, bei Systempflege
  anzupassen, derzeit a0,4
• k Konstante
• n Zahl der Nebendiagnosen

44
Beispiel Neugeborene

• Nebendiagnosen
• 1 CCL4 2 CCL 1 3 CCL 1

45
Beispiel Erwachsener

• Nebendiagnosen
• 1 CCL4 2 CCL 1 3 CCL 1

46
Stufe 3 Berechnung des PCCL
rekursive, logarithmische Glättungsformel Hier
Neugeborene
47
Beispiel Aufgliederung des TIA mit Rückbildung
nach AR-DRGs

• Ischämie lokale Blutleere oder
  Minderdurchblutung durch eine Verminderung oder
  völlige Unterbindung der arteriellen Blutzufuhr
• Apoplektischer Insult durch eine akute Ischämie
  verursachte zentrale Ausfallsymptomatik des
  Gehirns
• Transitorische ischämische Attacke TIA
  Apoplektischer Insult mit Rückbildung der
  Symptome innerhalb von 24 Stunden

48
Beispiel Aufgliederung des TIA mit Rückbildung
nach AR-DRGs
DRG B69A TIA mit äußerst schweren CC
DRG B69B TIA mit schweren CC
DRG B69C TIA ohne äußerst schwere und schwere CC
49
Beispiel Aufgliederung des TIA mit Rückbildung
nach AR-DRGs
HINWEISE Die Zuordnung von PCCLs zu
Schweregraden A, B, C, D und Z erfolgt auf
Grundlage der Kostenhomogenität, die vorher
empirisch erhoben wurde. Diese Einteilung
entspricht AR-DRG Im G-DRG gibt es B69A (mehr
als 72 Stunden), B69B (bis 72 Stunden, mit
äußerst schweren Komplikationen), B69C (bis 72
Stunden, ohne äußerst schweren Komplikationen)
und B69D (ohne äußerst schweren Komplikationen)
(Stand 2012)
DRG B69A TIA mit äußerst schweren CC
DRG B69B TIA mit schweren CC
DRG B69C TIA ohne äußerst schwere und schwere CC
50
Beispiel Alterssplit
Eingriff am Sprunggelenk, System des AR-DRG

51
Beispiel kein Split
52
Beispiel kein Split
Annahme unterschiedliche medizinische
Schweregrade führen zu keinen signifikanten
Kostenunterschieden
53
DRG-Nomenklatur

• Basis-DRG wird mit den ersten drei Stellen
  bezeichnet
• 1. Stelle Buchstabe
• 9 Fehler-DRG
• A Sondertatbestände
• B MDC 01
• C MDC 02
• Z MDC 23
• 2. und 3. Stelle Zweistellige Zahl
• 01-39 chirurgische Partition
• 40-59 sonstige Partition
• 60-99 medizinische Partition
• 4. Stelle Buchstabe
• A höchster Schweregrad - catastrophic CC
• B zweithöchster Schweregrad - severe CC
• C dritthöchster Schwererad - moderate CC
• D vierthöchster Schweregrad - none or minor
  CC
• G? ab Jahr 2008 Unterteilung bis Schweregrad G

54
DRG-Nomenklatur
55
Beispiele

• DRG B71A
• B MDC 01 Erkrankungen und Störungen des
  Nervensystems
• 71 medizinische Partition Erkrankungen an
  Hirnnerven und peripheren Nerven
• A mit komplexer Diagnose, mit äußerst
  schweren CC
• DRG B05Z
• B MDC 01 Erkrankungen und Störungen des
  Nervensystems
• 05 Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom
• Z keine Schwereklassenunterscheidung gegeben
• DRG A17A
• A Sondertatbestand
• 17 Nierentransplantation
• A Alter lt 16 Jahre oder mit postoperativem
  Versagen des Nierentransplantates

56
Bedeutung der PCCL
Berechnungsgrundlage Landesbasisfallwert
Mecklenburg-Vorpommern 2007
57
Kennzahlen Relativgewicht

• Relativgewicht
• Inhalt Relativer Wert einer Fallgruppe (DRG)
  bezogen auf eine Bezugsleistung
• Synonym
• Kostengewicht
• cost-weight
• Bewertungsrelation (heute häufig verwendet)
• Mögliche Bezugsleistungen
• GHM (Frankreich)
• Entbindung ohne Komplikationen
• ? 1.000 Punkte
• AP-DRG, AR-DRG, G-DRG
• Durchschnittliche Kosten aller
  Behandlungsfälle
• ? Relativgewicht 1,0

58
Beispiele
DRG Beschreibung CW
N62A Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane mit komplexer Diagnose 0,409
N62B Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne komplexe Diagnose 0,257
O01A Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger-schaftsdauer bis 25 vollendete Schwangerschaftswochen (SSW) oder mit intrauteriner Therapie 2,010
O01B Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer 26 bis 33 vollendete SSW, ohne intrauterine Therapie oder mit komplizierender Diagnose, bis 25 SSW 1,437
O01C Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger-schaftsdauer gt 33 SSW, ohne intrauterine Therapie oder mit komplizierender Diagnose, 26-33 SSW oder mit komplexer Diagnose oder bis 33 SSW oder mit komplizierender Diagnose, mit äußerst schweren CC 1,428
O01D Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger-schaftsdauer gt 33 SSW, ohne intrauterine Therapie oder mit komplizierender Diagnose, 26-33 SSW oder mit komplexer Diagnose oder bis 33 SSW oder mit komplizierender Diagnose, ohne äußerst schwere CC 1,018
O01E Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 SSW, ohne komplexe Diagnose 0,764
59
Beispiele (Forts.)
O01F Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 SSW, ohne komplexe Diagnose 0,731
O02A Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete SSW oder mit intrauteriner Therapie 1,023
O02B Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete SSW, ohne intrauteriner Therapie 0,633
O03Z Extrauteringravidität 0,609
O04Z Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur 0,452
0,367
O60A Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete SSW oder mit komliziernder Prozedur 1,602
O60B Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete SSW, ohne komliziernde Prozedur 0,675
O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose 0,503
O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose 0,456
60
DRG Beschreibung CW
A01A Lebertransplantation mit Beatmung gt 179 Std 31,381
A01B Lebertransplantation mit Beatmung gt 59 lt 180 Std oder mit Transplantatabstoßung 16,709
A01C Lebertransplantation ohne Beatmung gt 59 Std, ohne Transplantatabstoßung 11,522
A02A Transplantation von Niere und Pankreas mit Transplantatabstoßung 20,939
A02B Transplantation von Niere und Pankreas ohne Transplantatabstoßung 12,179
A03A Lungentransplantation mit Beatmung gt 179 Std 30,426
A03B Lungentransplantation ohne Beatmung gt 179 Std 15,769
A04A Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, mit In-vitro-Aufbereitung 34,637
A04B Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, HLA-verschieden 34,390
A04C Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, HLA-verschieden 29,009
A04D Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, bei Plasmozytom 18,438
A05A Herztransplantation mit Beatmung gt 179 Std oder Alter lt 16 Jahre 37,362
A05B Herztransplantation ohne Beatmung gt 179 Std, Alter gt 15 Jahre 17,903

61
Kennzahlen Case-Mix

• Summe der Relativgewichte aller erbrachten DRG
• einer Einheit
• in einem bestimmten Zeitraum
• mit
• CM Case-Mix
• n Zahl der Fälle in KH in Periode
• CW(i) Cost Weight von Fall i

62
Kennzahlen Case-Mix-Index

• Quotient aus Case-Mix und Fallzahl
• Durchschnittliche Fallschwere in KH in Periode
  als Indikator für die Leistung und den adäquaten
  Ressourcenverbrauch des KH
• CMI Case-Mix-Index

63
Kennzahlen Basisfallwert

• Inhalt Entgelt für den Basisfallwert
• Synonym Base Rate, Basisrate, Basisfall-kosten,
  Punktwert
• Ermittlung
• KH-individuell Quotient aus DRG-Budget des KH
  und Case-Mix des KH
• Landesweit Quotient aus landesweitem
  Gesamtbudget aller KHs und landesweitem Case-Mix

64
Krankenhausbudget

• Status Quo Verhandlung, Fortschreibung
• Folge Ermittlung der individuellen Base Rate im
  Krankenhaus
• Übergang Anpassung der individuellen Base Rate
  an landesweite Base Rate bis 2009 (vorher 2007)
• Umsetzung ab 2009
• Budget Case Mix landesweite Base Rate
• Case-Mix-Index Number of Cases
  landesweite Base Rate

65
Basisfallwerte der Krankenhäuser in M-V 2005 und
2007
Vergleich Basisfallwert M-V
2005
2007
65
66
1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten
Entgeltsystems

• Alternative 1 Eigenentwicklung
• Varianten
• Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG
  aus Stichprobe von Krankenhäusern
• Analytische Ermittlung von Musterfällen
• Nachteil Kosten- und zeitaufwendig
• Alternative 2 Übernahme eines bestehenden
  Systems
• Inhalt DRG-Klassifizierung sowie Gewichtungen
  werden übernommen
• Problematik unterschiedliche Kostenstruktur
  erfordert Adaption
• Vorteil Zeit- und kostensparend

67
Unterschiedliche Kostenstrukturen

• Belegsystem in USA (teilweise auch Australien)
  sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in
  der DRG entgolten ? Verzerrung der
  Kostenrelationen
• Ambulant und Stationär In USA (teilweise auch in
  Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die
  in Deutschland stationär behandelt werden ?
  Verzerrung der Kostenrelationen
• Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen In USA
  (teilweise auch in Australien) wird
  beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut
  ? Verzerrung der Kostenrelationen

68
Adaption des Systems

• Gewichtskalkulation wie bei Eigenentwicklung
• Vergütungsregelungen bei Ausreißern
• Arten
• Cost Outliers deutlich höhere Kosten als
  Durchschnitt einer DRG
• Day Outliers deutlich längere Liegezeit als
  Durchschnitt einer DRG
• Problem Wer trägt das Risiko für Outliers?
• Cost Outliers derzeit vollständig das KH
• Day Outliers Grenzverweildauern
• Vergütungsregelung für externe Verlegungen
• Regelungen für gesondert zu vergütende
  Leistungsbereiche (z. B. Psychiatrie)

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Adaption des Systems (Forts.)

• Strukturausgleich
• Geographische Struktur (geringere Nachfrage in
  ländlichen Regionen)
• Regionale Lohnunterschiede
• Lasten durch Ausbildungsaufgaben
• Sicherstellung der Kodierqualität
• Kodierqualität ist vergütungsrelevant
• DRG-Creep Veränderung der durch die Kodierung
  von Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten
  Fallschwere, gemeint wird hier oftmals sowohl die
  Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber
  korrektes Kodieren als auch die bewusste
  Manipulation der Fallschweredokumentation
• PROs Peer Review Organisations externe
  Kodierkontrolle
• Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung
• Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum
  Zweck der Erlösmaximierung

70
1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen

• Grundsatz Die Entgeltverhandlung mit den
  gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle
  Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines
  Krankenhauses
• Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur
  Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding
  (Bestrafung!)

71
Herausforderungen Überblick

• Durchführung der Codierung
• Anforderungen an das Rechnungswesen
• Anforderungen an die EDV
• Reduktion der Verweildauer
• Prozessdenken DRG als Fall
• Kompressionseffekt

72
Durchführung der Codierung

• Zentrales oder Dezentrales Codieren
• Zentral durch spezialisierte Verwaltungskräfte
• Dezentral durch Ärzte / Pfleger auf Station
• Erfahrung Hohe Fehlerquote bei dezentralem
  Codieren
• Konsequenzen von Fehlcodierung
• Down-Coding Entgeltverlust
• Up-Coding
• Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK
• Sanktionen, falls grob fahrlässig fehlcodiert.
• Zurückzahlung des doppelten Differenzbetrages
  zwischen korrektem und falsch hohem DRG-Erlös

73
Anforderung an das Rechnungswesen

• Kostenträgerrechnung
• Exakte Erfassung der Kosten eines Patienten
• Bislang Nur Kostenartenrechnung, keine
  ausreichende Kostenstellenrechnung
• Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über
  DRGs abgerechnet werden können (z.B. Psychiatrie)

74
Anforderung an die EDV Grouper

• Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2012
• 3M Medica, Berlin (3M KODIP DRG-Scout V6.2)
• 3M Medica, Neuss (3M G-DRG Grouper 2012)
• CompuGroup Medical Deutschland GmbH (groupit
  2012)
• GEOS mbH (GetDRG V11.2.0 (G-DRG 2012))
• ID Berlin (ID GROUPER G-DRG 2012)
• IMC IGES GmbH (IMC IGES G-DRG Grouper 2012)
• innovas GmbH (innoGrouper 2012 G-DRG)
• LohmannBirkner GmbH (Checkpoint Grouper 2012)
• Medical Data Solutions GmbH (MEDASO G-DRG Grouper
  2012)
• Meta-it GmbH (MetaKIS G-DRG Grouper 2012)
• SLGW GmbH (G-DRG Grouper 2012)
• VisasysDE GmbH (GDrGroup 2012)
• Health-Consulting Group GmbH (HCG Grouper COBOL
  2012)
• Jüngerkes Schlüter GmbH (G-DRG Grouper 2012)
• Saatmann GmbH Co. KG (GeDoWin G-DRG Grouper
  2012)

75
Reduktion der Verweildauer

• Maßnahmen
• bessere Koordination der Patientenbehandlung
• Intern
• zeitnahe Diagnostik, Therapie
• Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit
• Extern
• z.B. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung,
  Überleitung Intensivpflegeheime, etc.
• standardisierte Behandlungsabläufe
• Erhöhung der Professionalität
• Qualitätssicherung
• Pflegestandards
• Evidence-Based Medicine
• Disease Management Programme
• Beschränkung auf das Notwendige
• Reduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie
• Integration und Datenaustausch mit ambulantem
  Sektor

76
Reduktion der Verweildauer

• Konsequenzen
• Qualitätsverlust möglich
• Blutige Entlassung
• Drehtüreffekt
• Kein persönlicher Bezug von Patient zu
  Pfleger/Arzt

77
Kompressionseffekt

• Nivellierung der Relativgewichte zwischen
  schweren und leichten Behandlungsfällen
• schwere Fälle unterproportional schlecht vergütet
• leichte Fälle überproportional gut vergütet

78
Kompressionseffekt

• Folgen
• Überweisung schwerer Fälle nach oben
• Maximalversorger haben hohe Verluste
• Anpassung der G-DRG 2005 für schwere Fälle
• Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)

79
Ursachen des Kompressionseffekts

• Kodierung und Gruppierung
• Schwere Fälle sind oft schwieriger zu
  klassifizieren als einfache Fälle
• ? falsche Hauptdiagnose ? falsche Basis-DRG
• Schwere Fälle haben oftmals viele Nebendiagnosen
• Tendenz fehlender Nebendiagnosen ? falsch
  niedriger Schweregrad
• Begrenzung der PCCL (z. B. max. 5)
• ? Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen
  kann nicht kostenadäquat abgerechnet werden

80
Ursachen des Kompressionseffekts (Forts.)

• Kalkulationsverfahren
• Relativgewichte wurden mit Hilfe eines
  Vollkostenverfahrens ermittelt.
• Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. anhand von
  Fallzahlen auf Kostenstellen und träger
• Schwere Fälle erhalten selbe Kostenzuschlüsselung
  wie leichte Fälle
• ? zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für
  schwere Fälle

81
Messung der Streuung innerhalb einer DRG

• Homogenitätskoeffizient Ein Maß für die Streuung
  innerhalb einer Population
• Anwendung unterschiedliche Methoden innerhalb
  verschiedener Wissenschaften (z. B. Abweichung
  des Gewichtes von Ratten)
• Anwendung DRG
• Kosten und / oder Liegezeit
• Ab der G-DRG-Version 2003/2004 wurde ein
  Homogenitätskoeffizient HK eingeführt
• Variationskoeffizient (VK) relative
  Standardabweichung, d.h. die Standardabweichung
  dividiert durch den Mittelwert
• Homogenitätskoeffizient (HK)

82
Homogenitätskoeffizient
Variationskoeffizient Homogenitätskoeffizient
0.00 (keine Streuung) 100 
0.11 90 
0.25 80 
0.33 75 
0.43 70 
0.50 67 
0.54 65 
0.67 60 
1.00 50 
unendlich 0





Grundsatz HK sollte für DRGs über 60 liegen
83
Anteil der DRGs mit einem bestimmten
Homogenitätskoeffizient (Kosten)
Homogenitäts-koeffizient G-DRG 2004 G-DRG 2005
lt 50 0,4 0,2
50-54 1,3 1,3
55-59 8,4 6,7
60-64 28,4 27,8
65-69 33,9 30,9
70-74 18,2 21,8
75-100 9,4 11,3
84
Exkurs DRGs und Pflege

• Grundsatz DRG-Dokumentation und Einstufung sind
  Aufgabe des ärztlichen Personals
• Problem Pflegeintensität ist kostenrelevant,
  wird jedoch von Ärzten kaum wahrgenommen
• Lösung Pflegeaufwandserfassung

85
Pflegeaufwandserfassung

• Pflegepersonalregelung (PPR)
• BRD 1990
• Ermittlung der standardisierten Pflegeminuten in
  Abhängigkeit von der Fallschwere
• Leistungserfassung in der Pflege (LEP)
• Schweiz 1995
• 128 Pflegevariable
• Nur bei EDV-gestützter Pflegedokumentation
  möglich
• Pflegerische Nebendiagnosen nach ICD-10

86
Pflegeaufwandserfassung

• International Classification for Nursing Practice
  (ICNP)
• Standardisierung der Pflegebegrifflichkeiten
• Pflegephänomen
• Pflegeergebnis
• Pflegeintervention (jeweils weiter unterteilt)
• Nursing Minimum Data Set
• Belgien 1988
• 23 Pflegevariablen

87
1.2 Entgeltverhandlungen

• Überblick
• Verhandlung bis 2003
• Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)
• Verhandlung unter DRGs
• LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern)
• Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung
  (AEB)

88
Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)

• Überblick
• Ziele
• Rechtsgrundlage
• Teilsysteme
• Vorgehen
• Erlösabzug und Kostenausgliederung

89
Ziele der LKA

• Leistungsgerechte, prospektive Budgetermittlung
• Prospektive Ermittlung von Basis- und
  Abteilungspflegesätzen
• Ermittlung der Plankosten
• Ausschluss nichtpflegesatzfähiger Kosten

90
Rechtsgrundlage Bundespflegesatz-verordnung (v.
26. September 1994)

• Abschnitte
• Erster Abschnitt Allgemeine Vorschriften
• Zweiter Abschnitt Grundlagen der
  Entgeltbemessung
• Dritter Abschnitt Entgeltarten und Abrechnung
• Vierter Abschnitt Pflegesatzverfahren
• Fünfter Abschnitt Gesondert berechenbare
  ärztliche und andere Leistungen
• Sechster Abschnitt Sonstige Vorschriften
• Anlagen
• Anlage 1 Fallpauschalen-Katalog
• Anlage 2 Sonderentgelt-Katalog
• Anlage 3 Leistungs- und Kalkulationsaufstellung
  (LKA)
• Anhang 1 zur LKA Bettenführende Fachabteilungen
• Anhang 2 zur LKA Fußnoten
• Anhang 3 zur LKA Ergänzende Kalkulationsaufstell
  ungen für nicht oder teilweise geförderte
  Krankenhäuser
• Bedeutung Mit der obligatorischen bundesweiten
  Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur
  noch für die Krankenhäuser, die nicht in das
  DRG-System einbezogen sind (psychiatrische
  Krankenhäuser).

91
Teilsysteme

• V Vereinbarte Vergütungen
• L Leistungsdaten
• K Kalkulation von Budget und Pflegesätzen
• A Anhänge

92
LKA

• V Vereinbarte Vergütungen
• V1 Budget und tagesgleiche Pflegesätze
• V2 Sonderentgelte für die Fachabteilungen
• V3 Fallpauschalen für die Fachabteilungen
• V4 Erlöse
• L Leistungsdaten
• L1 Belegungsdaten des Krankenhauses
• L2 Personal des Krankenhauses
• L3 Belegungsdaten der Fachabteilung
• L4 Diagnosestatistik
• L5 Operationsstatistik

93
LKA

• K Kalkulation von Budget und Pflegesätzen
• K1 Vereinbarung für den laufenden
  Pflegesatzzeitraum
• K2 Forderung für den Pflegesatzzeitraum
• K3 Vereinbarung für den Pflegesatzzeitraum
• K4 Medizinischer Bedarf
• K5 Budget für den Pflegesatzzeitraum
• K6 Ermittlung des Basispflegesatzes
• K7 Ermittlung des Abteilungspflegesatzes
• K8 Kostenausgliederung für Fallpauschalen und
  Sonderentgelte
• A Anhänge
• A1 Bettenführende Fachabteilungen
• A2 Fußnoten
• A3 Gesonderter Hinweis für ausländische
  Patienten nach 3 Abs. 4

94
Vorgehen

• Ermittlung der Leistungszahlen
• Inhalt geplante Auslastung des nächsten Jahres
  Abklärung mit medizinischem Leiter
• Kostenrechnungspflicht ab 100 Betten
• Kostenermittlung
• Schlüsselung der Kosten auf Stellen und Träger
• Ermittlung der Pflegesätze und des Gesamtbudgets

95
Erlösabzug und Kostenausgliederung

• Kostenausgliederung Kosten der Erstellung von
  Leistungen, die durch Fallpauschalen und
  Sonderentgelte abgegolten werden, sollten
  eigentlich von Gesamtkosten abgezogen werden
• Problem Kostenrechnung lässt es oftmals nicht zu
  
• Folge Erlösabzug. Lediglich die erhaltenen
  Erlöse werden von den Kosten abgezogen, um als
  Differenz die durch Pflegesätze zu tragenden
  Kosten zu ermitteln
• Konsequenz Fallpauschalen und Sonderentgelte
  sind kein Preis mehr kein Anreiz, effizient zu
  arbeiten

96
LKA - Beispiel

• Siehe Datei Leistungs- und Kalkulationsaufstellun
  g.doc

97
Entgeltverhandlung unter DRGs

• Grundlage 11 Abs. 4 KHEntgG
• Dokumente
• LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern)
• Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung
  (AEB)
• Entscheidend Case Mix Index
• Problem der Vorläufigkeit Base Rate wurde 2005
  erst im April festgelegt!
• Max. 2011 Rheinland-Pfalz (3.130 Euro ohne
  Ausgleiche)
• Saarland (3.060 Euro)
• Bayern (2.983 Euro)
• Berlin (2.935 Euro)
• Brandenburg (2.900 Euro)
• Min. Mecklenburg-Vorpommern (2.880 Euro)

98
Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungennach
7 Krankenhausentgeltgesetz

• 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene
  vereinbarten Entgeltkatalog ( 9),
• 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene
  vereinbarten Entgeltkatalog ( 9),
• 3. ergänzende Entgelte bei Überschreitung der
  Grenzverweildauer der Fallpauschale ( 9 Abs. 1
  Satz 1 Nr. 1),
• 4. der Zuschlag für Ausbildungsstätten und
  Ausbildungsvergütungen und sonstige Zu- und
  Abschläge ab dem 1. Januar 2005 ( 17b Abs. 1
  Satz 4 und 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes,
  
• 5. Entgelte für Leistungen, die noch nicht von
  den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen
  und Zusatzentgelten erfasst werden ( 6 Abs. 1),
• 6. Entgelte für neue Untersuchungs- und
  Behandlungsmethoden, die noch nicht in die
  Entgeltkataloge nach 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und
  2 aufgenommen worden sind ( 6 Abs. 2),
• 7. Qualitätssicherungszuschläge nach 17b Abs. 1
  Satz 5 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes
  sowie Qualitätssicherungsabschläge nach 8 Abs.
  4,
• 8. der DRG-Systemzuschlag nach 17b Abs. 5 des
  Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

99
1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene
vereinbarten Entgeltkatalog ( 9)

• 9 KHEntG
• Spitzenverbände der Krankenkassen
• Verband der privaten Krankenversicherung
• Deutschen Krankenhausgesellschaft
• ? Fallpauschalen-Katalog als Anlage 1 zur jeweils
  gültigen Fallpauschalenvereinbarung (FPV)

100
Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag
B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alterlt 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131
101
Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag
B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alterlt 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131
DRG gemäß Kodierrichtlinien bzw. Kodierhandbuch
102
Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENT-GELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag
B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alterlt 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131
Relativgewicht, d. h. relative Kosten im
Verhältnis zu der Base Rate
103
2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene
vereinbarten Entgeltkatalog

• Problem Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten
  gibt es extreme Härten, falls beispielsweise ein
  Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind
  über die DRG nicht abdeckbar
• Lösung Zusatzentgelt
• Jahr 2003 Vereinbarung von Zusatzentgelten
• für die Behandlung von Blutern mit
  Blutgerinnungsfaktoren oder
• für Dialysen, wenn die Behandlung des
  Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist
• Höhe in Höhe der Sonderentgelte 2002
• Schrittweise Erweiterung
• Z. B. Onkologie (teure Medikamente)
• Z. B. Neurostimulator (Implantatskosten 10.000
  Euro) nicht in DRGs für Hirnoperationen (DRG
  B07A, Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven
  und anderen Teilen des Nervensystems mit äußerst
  schweren CC CW 2,727) enthalten
• ZE2006-06 Neurostimulator zur Rückenmarkstimulati
  on oder zur Stimulation des peripheren
  Nervensystems, Mehrkanalsystem 12.178,79
• z.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstens
• ZE2009-101 693,11 Euro

104
2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene
vereinbarten Entgeltkatalog

• Entgelte
• Bundeseinheitliche Preise 2007 59 ZE
• Verhandlung krankenhausindividueller Preise 6
  Abs.1 KHEntgG (siehe Punkt 5)
• Kritik schrittweise Aushebelung des DRG-Gedankens

105
2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene
vereinbarten Entgeltkatalog
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Bewertete Zusatzentgelte 1 35 41 59 64
Nicht bewertete Zusatzentgelte 25 36 42 46 51
Gesamt 26 71 83 105 115 127 143 146
106
3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der
Grenzverweildauer der Fallpauschale
Zuschläge
Norm- verweildauer
Abschläge
Untere Grenzverweildauer
Mittlere Verweildauer
Obere Grenzverweildauer
107
3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der
Grenzverweildauer der Fallpauschale
Problem ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die
Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion.
Folge Es muss der erste Tag definiert werden!
Problem ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die
Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion.
Folge Es muss der erste Tag definiert werden!
Zuschläge
Norm- verweildauer
Abschläge
Untere Grenzverweildauer
Mittlere Verweildauer
Obere Grenzverweildauer
108
Realität Stufenfunktion
109
Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag
B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alterlt 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131
Average Length of Stay Durchschnittliche
Verweildauer Notwendig z. B. für
Überliegerberechnung am Jahresende, für
Verlegungen und Wiederaufnahmen
110
Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENT-GELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag
B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alterlt 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131
Erster Tag, an dem ein Abschlag vom Cost Weight
hingenommen werden muss. Hier ist die
Aufenthaltsdauer 1,2,3 oder 4 Tage, fällt ein
Abschlag an.
111
Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag
B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alterlt 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131
Abschlag vom Cost Weight pro Tag bei kurzer
Liegezeit. LOS 1 Tag 2,983-40,560 LOS 2
Tage 2,983-30,560 LOS 3 Tage
2,983-20,560 LOS 4 Tage 2,983-10,560
112
Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MIT-TLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag
B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alterlt 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131
Erster Tag, an dem ein Zuschlag zu dem Cost
Weight verrechnet werden kann. Hier ist die
Aufenthaltsdauer 29 Tage, kann ein Zuschlag von 2
Tagen erfolgen.
113
Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MIT-TLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag
B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alterlt 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

• Zuschlag zu dem Cost Weight pro Tag
• LOS 28 Tage 2,98310,131
• LOS 29 Tage 2,98320,131
• LOS 30 Tage 2,98330,131
• Merke
• Upper LOS CW lt Lower LOS CW
• Upper LOS CW ist nicht kostendeckend

114
Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICH-NUNG BEWER-TUNGS-RELA-TION (CW) MITTLERE VER-WEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag
B66A Neubil-dungen des Nerven-systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungstag, Alterlt 10 Jahre oder mit komplizierender Prozedur 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131
Bei der B66A ist im Falle einer Verlegung in ein
anderes Krankenhaus kein Verlegungsabschlag zu
berechnen.
115
Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen
Unterschreitung der ugvd
Überschreitung der ogvd
116
Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen
Merke Erster Tag mit Abschlag bzw. Erster Tag
mit Zuschlag ergeben sich gemäß DRG-Katalog
Unterschreitung der ugvd
Überschreitung der ogvd
117
Wie berechnet sich die tatsächliche Verweildauer?

• Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer
  ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage
  sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des
  Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder
  Entlassungstag aus dem Krankenhaus wird ein
  Patient oder eine Patientin am gleichen Tag
  aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt
  dieser Tag als Aufnahmetag. (Verordnung zum
  Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das
  Jahr 2004 Fallpauschalenverordnung 2004 - KFPV
  2004)
• Belegungstage Mitternachsstatus!

118
Beispiel

• Aufnahme 3. März
• Erster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7
  Fallpauschalen-Katalog 5 Tage
• Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9
  Fallpauschalen-Katalog 21 Tage
• Normverweildauer 6-20 Tage
• Entlassung am
• 7. März 4 Belegungstage 5-41 2 Abschlagstage
• 8. März 5 Belegungstage 5-511 Abschlagstag
• 9. März 6 Belegungstage kein Abschlag
• 23. März 20 Belegungstage kein Zuschlag
• 24. März 21 Belegungstage Zuschlagstage21-211
  1
• 25. März 22 Belegungstage Zuschlagstage22-211
  2

119
Exkurs Wie berechnet das InEK die
Grenzverweildauer?
f(t)
2?
2?
Mittlere Verweildauer
Verweildauer t
Untere Grenzverweildauer
Obere Grenzverweildauer
120
Spezialfall Wiederaufnahme
121
Spezialfall Wiederaufnahme
122
Spezialfall Wiederaufnahme
123
Spezialfall Wiederaufnahme
124
Spezialfall Wiederaufnahme
125
Spezialfall Wiederaufnahme
126
Spezialfall Verlegung

• Krankenhausentgeltgesetz 1 Abs. 1 Im Falle
  der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet
  jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale
  ab. Diese wird nach Maßgabe des 3 gemindert
  dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im
  Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschal
  en gekennzeichnet sind. Eine Verlegung im Sinne
  des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der
  Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme
  in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24
  Stunden vergangen sind.

127
Spezialfall Verlegung

• Abschlag, falls mittlere Verweildauer
  unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als
  auch verlegendem Krankenhaus)
• Rückverlegung Rückverlegung innerhalb von 30
  Tagen Neueinstufung, keine zwei Fallpauschalen

128
Sonstige Entgelte

• Entgelte der Psychiatrie, teilstationäre und
  besondere Einrichtungen
• Zuschläge (Sicherstellungszuschlag,
  Ausbildungszuschlag)
• Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte und andere
  Einzelaushandlungen (z.B. spezielle Methoden in
  Universitätskliniken)
• Systemzuschlag (pauschales Entgelt pro Fall für
  Systemumstellung)
• 2005
• 0,85 Euro pro Fall, davon 0,59 Zuschlagsanteil
  Kalkulation und 0,26 Euro Zuschlagsanteil InEK
• 2006
• 0,90 Euro pro Fall, davon 0,62 Euro
  Zuschlagsanteil Kalkulation und 0,28 Euro
  Zuschlagsanteil InEK
• 2012
• 1,14 Euro pro Fall, davon 0,97 Euro
  Zuschlagsanteil Kalkulation und 0,17 Euro
  Zuschlagsanteil InEK

129
Grundlegende Erlösstruktur 2006
Vereinbarter Ge- samtbetrag des KH
Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych)
Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

130
Grundlegende Erlösstruktur 2005
Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych)
Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

6 I und II KHEntgG

• Vor Ort
• Tagesfallbezogene
• Entgelte
• teilstationäre oder besondere Einrich-
  tungen
• Neue Untersuchungs-
• und Behandlungs-
• methoden (NUBs)

131
Grundlegende Erlösstruktur 2005
Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych)
Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

Zusatzentgelte
6 I und II KHEntgG

• Vor Ort
• Tagesfallbezogene
• Entgelte
• teilstationäre oder besondere Einrich-
  tungen
• Neue Untersuchungs-
• und Behandlungs-
• methoden (NUBs)

132
Grundlegende Erlösstruktur 2005
Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych)
Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

Fallpauschalen
Zusatzentgelte
6 I und II KHEntgG

• Vor Ort
• Tagesfallbezogene
• Entgelte
• teilstationäre oder besondere Einrich-
  tungen
• Neue Untersuchungs-
• und Behandlungs-
• methoden (NUBs)

133
Grundlegende Erlösstruktur 2005
Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych)
Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

Fallpauschalen
Zusatzentgelte
6 I und II KHEntgG

• Vor Ort
• Tagesfallbezogene
• Entgelte
• teilstationäre oder besondere Einrich-
  tungen
• Neue Untersuchungs-
• und Behandlungs-
• methoden (NUBs)

Zuschläge
134
Grundlegende Erlösstruktur 2005
Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych)
Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ...

Fallpauschalen
Zusatzentgelte
6 I und II KHEntgG

• Vor Ort
• Tagesfallbezogene
• Entgelte
• teilstationäre oder besondere Einrich-
  tungen
• Neue Untersuchungs-
• und Behandlungs-
• methoden (NUBs)

Krankenhaus-individuellerBasisfallwert
Zuschläge
135
Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung
(AEB)

• Nachfolger der LKA (löst ab)
• Generationen
• E1 ursprünglich vom Ministerium designed, jedoch
  ungeeignet
• AOK schlägt besseres, E1plus vor. Seit 2004 ist
  E1plus Standard
• Subsysteme
• E1 Aufstellung der Fallpauschalen für das
  Krankenhaus,E2 Aufstellung der Zusatzentgelte
  für das Krankenhaus (bundeseinheitlich bepreiste
  ZE),E3 Aufstellung der nach 6 KHEntgG
  krankenhausindividuell verhandelten
  Entgelte, E3.1 Aufstellung der fallbezogenen
  Entgelte, E3.2 Aufstellung der Zusatzentgelte
  (krankenhausindividuelle ZE), E3.3
  Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte,B1
  Gesamtbetrag und Basisfallwert nach 3 KHEntgG
  für das Kalenderjahr 2003 oder 2004 undB2
  Erlösbudget und Basisfallwert nach 4 KHEntgG
  für das Kalenderjahr 2005 oder 2006

136
E1plus

• Inhalt Aufstellung der Fallpauschalen für das
  Krankenhaus
• Verwendung
• Ist-Leistungen im abgel. Pflegesatzzeitraum
• Jahr t-1
• Vereinbarung lfd. Pflegesatzzeitraum
• Jahr t
• Forderung Pflegesatzzeitraum
• Jahr t1
• Vereinbarung Pflegesatzzeitraum
• Jahr t1

137
E1plus
DRG (incl. Beleg-Kombi) Bezeichnung Fälle insgesamt Fälle insgesamt Fälle insgesamt davon Normallieger davon Normallieger davon Normallieger davon Normallieger
DRG (incl. Beleg-Kombi) Bezeichnung Fallzahl (Anzahl der DRG) S Bewertungs-relationen ohne Zu- und Abschläge S effekive-Bewertungs-relationen Anzahl Fälle Anzahl Tage Normlieger Katalog Bewertungs- Relation S Bewertungs-relation Norm (Sp. 5x7)
1 1a 2 3 4 5 6 7 8
SUMME   30 22,515 20,687 6 6   4,503
                 
O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose 5 3,260 2,882 1 1 0,652 0,652
138
E1plus
davon Kurzlieger davon Kurzlieger davon Kurzlieger davon Kurzlieger davon Aufnahme-Verlegungen davon Aufnahme-Verlegungen davon Aufnahme-Verlegungen davon Aufnahme-Verlegungen
Anzahl der Kurzlieger- fälle Anzahl der Tage mit uGVD- Abschlag Bewertungs- relation je Tg. bei uGVD- Abschlag S uGVD- Abschläge (Sp.10x11) Anzahl Fälle Verlegung in Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Aufnahme Bewertungs- relation je Tg. bei Verlegung S Abschläge für Verlegungen Aufnahme (Sp.14x15)
9 10 11 12 13 14 15 16
6 6   -1,400 6 6   -0,356
               
1 1 0,309 -0,309 1 1 0,060 -0,060
139
E1plus
davon Entlassungs-Verlegungen davon Entlassungs-Verlegungen davon Entlassungs-Verlegungen davon Entlassungs-Verlegungen davon Langlieger davon Langlieger davon Langlieger davon Langlieger
Anzahl Fälle Verlegung aus Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Entlassung Bewertungs- relation je Tg bei Verlegung S Abschläge für Verlegungen Entlassung (Sp.18x19) Anzahl der Langlieger-fälle Anzahl Tage mit oGVD-Zuschlag Bewertungs-relation je Tg. bei oGVD-Zuschlag S oGVD-Zuschläge (Sp.22x23)
17 18 19 20 21 22 23 24
6 6   -0,356 6 6   0,284
               
1 1 0,060 -0,060 1 1 0,051 0,051
140
Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate

• Jahr 2004
• Ausgangslage Vereinbarter Gesamtbetrag (
  Budget) 2003
• Anpassung des Budget Lohnentwicklung,
  technischer Fortschritt etc.
• Budgetneutral Keine Anpassung der
  krankenhauseigenen Base Rate
• Base Rate hat keine Bedeutung für Gesamtbudget

141
Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate

• Jahr 2005 (Konvergenz 2005-2007)
• Ausgangslage Vereinbarter Gesamtbetrag (
  Budget) 2004
• Anpassung Lohnentwicklung, technischer
  Fortschritt etc.
• Berechnung der krankenhausindividuellen Base Rate
  als Quotient des auf Fallpauschalen entfallenden
  Gesamtbetrages und dem geplanten Case-Mix
• Zielabweichung Zielwert ( landesweite Base
  Rate) krankenhausindividuelle Base Rate
• Angleichungsbetrag Zielabweichung / 3
• Budgetrelevante krankenhausindividuelle Base
  Rate Ursprüngliche krankenhausindividuelle Base
  Rate Angleichungsbetrag

142
Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate

• Jahr 2005 (Konvergenz 2005-2007) Beispiel
• Budget 2004 10.000.000 Euro
• Geplanter Case-Mix 3125
• Landesweite Base Rate 2900 Euro