LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

1

• LE REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN
• Dr K. SKANDRANI - Dr J. SAYADI
• Dr A. HAYOUNI - Dr F. BOUZAOUACHE
• STML Sousse - Laboratoires Médis

2
PRISE EN CHARGE DUN PATIENT PRESENTANT UN
TABLEAU DE RGODr Karim SKANDRANI
3

• Dépenses de santé importantes en terme
  dexplorations, de traitements médicaux (IPP) et
  chirurgicaux.
• Depuis 10 ans, 3 axes de progrès développés pour
  traiter le RGO
• Traitement médical (IPP) mais
• 20-30 imparfaitement soulagés
• Nécessité de traitement au long cours
• Contrôle imparfait de la sécrétion acide nocturne
• Pour le RGO non acide pas de molécule efficace.

4

• Traitement chirurgical voie cœlioscopique
  MAIS QUI NA APPORTE AUCUN CHANGEMENT DANS LES
  INDICATIONS CHIRURGICALES.
• Traitements endoscopiques Enteryx,
  radiofréquence et sutures endoscopiques non
  efficaces à long terme, très chers et parfois
  dangereux ? non utilisés en pratique courante.

5
Buts du traitement

• Soulagement des symptômes et un retour à une
  qualité de vie normale dans tous les cas.
• Prévention des récidives dans les formes
  symptomatiques à rechutes fréquentes et les
  œsophagites peptiques sévères ou compliquées.
• 2 étapes du traitement

6
STRATEGIE THERAPEUTIQUE INITIALE
7
STRATEGIE THERAPEUTIQUE INITIALE (1)

• Symptômes typiques et espacés (en labsence de
  signes dalarme)
• RHD Anti acides, alginates ou anti H2
  faiblement dosés (effet plus long)
• Lutter contre lobésité dans tous les cas.

8
(No Transcript)
9
STRATEGIE THERAPEUTIQUE INITIALE (2)

• Symptômes typiques rapprochés ( 1/sem.) chez un
  patient lt 50 ans sans signes dalarme
• Ttt continu x 4 semaines au moins par IPP ou anti
  H2 et arrêt du ttt si réponse favorable.
• Fibroscopie si échec ou récidive précoce.

10
STRATEGIE THERAPEUTIQUE INITIALE (3)

• gt 50 ans et/ou signes dalarme ? fibroscopie
• Œsophagite peptique (OP) absente ou non sévère ?
  IPP x 4 semaines.
• OP sévère ou compliquée ? IPP x 8 semaines puis
  contrôle endoscopique. Si absence de
  cicatrisation ou de rémission symptomatique ?
  augmenter les doses IPP.

11
STRATEGIE THERAPEUTIQUE A LONG TERME
12
STRATEGIE THERAPEUTIQUE A LONG TERME (1)

• Le traitement initial doit être arrêté lorsquil
  permet la disparition des symptômes sauf en cas
  dOP sévère ou compliquée ? traitement continu ou
  chirurgie.
• Cas fréquents de récidives très espacées des
  symptômes (sans OP ou OP non sévère) ? ttt
  intermittent idem ttt initial efficace.

13
STRATEGIE THERAPEUTIQUE A LONG TERME (2)

• Rechutes fréquentes ou précoces à larrêt du
  traitement ? traitement dentretien/ IPP à doses
  adaptées OU chirurgie.

TOUPET
NISSEN
14

• ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE DUN PATIENT
  ATTEINT DE RGO QUI PERSISTE MALGRE UN TRAITEMENT
  ANTI SECRETOIRE BIEN CONDUIT

15

• Histoire de la maladie
• Fibroscopie haute
• pH métrie après arrêt du traitement

Diagnostic correct?
Symptômes/ RGO acide
Symptômes non liés à un RGO acide
IPP OU AJOUTER ANTI H2
Symptômes persistent
Disparition des symptômes
Envisager dautres diagnostics
pH métrie œsophagienne SOUS traitement
Continuer le traitement
16
pH métrie œsophagienne SOUS traitement
Anti sécrétion efficace
Inhibition acide insuffisante
Mauvaise observance? Zollinger Ellison?
Envisager ATC ou chirurgie
17

• Histoire de la maladie
• Fibroscopie haute
• pH métrie après arrêt du traitement

Diagnostic correct?
Symptômes/ RGO acide
Symptômes non liés à un RGO acide
IPP OU AJOUTER ANTI H2
Symptômes persistent
Disparition des symptômes
Envisager dautres diagnostics
pH métrie œsophagienne SOUS traitement
Continuer le traitement
18
Envisager dautres diagnostics
Faux diagnostic de RGO
AUTRES

• Dyspepsie fonctionnelle et la gastroparésie
• Brulures rétro sternales fonctionnelles
• Douleurs rétro sternales fonctionnelles
  manométrie.
• Syndrome de rumination
• Aérophagie
• Vomissements
• Achalasie de lœsophage
• Sténose œsophagienne
• Œsophagite médicamenteuse

• Reflux non acide (RDGO) Bilitec, impédance
  métrie.
• Œsophage acido sensible.
• Echappement acide nocturne

19
Indications du traitement chirurgical

• Patients avec un RGO typique ou atypique
  répondant parfaitement au traitement médical mais
  qui préfèrent la chirurgie
• car ils cherchent un effet thérapeutique prolongé
• pour des raisons personnelles
• car ils tolèrent mal les IPP
• Régurgitations importantes persistantes malgré le
  contrôle du pyrosis.
• Sténoses peptiques récidivantes chez un jeune
  patient.
• Complications respiratoires dues aux
  régurgitations.

20
(QUELQUES) COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE

• Dysphagie post opératoire 20
• Chirurgie anti RGO refaite dans 2.3
• Mortalité 0.8
• Réutilisation des médicaments anti sécrétoires
  chez 50 des patients au bout de 5 ans.

21

• IPP OU CHIRURGIE??

22

• Les IPP ont révolutionné la prise en charge du
  RGO et de ses complications (œsophagite, sténose
  peptique et lœsophage de Barrett).
• Tous similaires pour les formes non érosives ou
  les OP peu sévères (grade A B de Los Angeles)

23

• Esomeprazole gt aux autres IPP dans les grades C
  D ?
• Effets secondaires à long terme pneumonies,
  infections intestinales, ostéoporose, cancers
  gastriques(?)

24

• INDICATION DE LUN OU LAUTRE DE CES TRAITEMENTS
  SUR LES PREFERENCES DU PATIENT ET LE TERRAIN.

25
CONCLUSIONS
26
CONCLUSIONS(1)

• Le RGO est une pathologie dont la prévalence tend
  à augmenter/ obésité?
• H. pylori ?
• Le diagnostic est essentiellement clinique dans
  les formes typiques.
• Dans les formes atypiques ? recours obligatoire
  à la fibroscopie pH métrie.

27
CONCLUSIONS(2)

• Le traitement médical par IPP et la chirurgie
  anti reflux ont la même efficacité à long terme
  mais avec des effets secondaires potentiels.
• La voie cœlioscopique na pas changé les
  indications opératoires.
• Traitements endoscopiques protocoles de
  recherche.