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Déglutition et Anesthésie

Dhonneur Gilles CHU H Mondor 94000 Créteil
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Déglutition et Anesthésie

Dhonneur Gilles CHU H Mondor 94000 Créteil
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Plan

• Fonctions assurées par les VAS
• Anatomie carrefour aérodigestif
• Déglutition réflexe
• Physiologie de la déglutition
• Méthode détudes de la déglutition
• Effets des agents de l'anesthésie sur la
  déglutition
• En pratique

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Fonctions des VAS

• Multiples
• Phonation
• Olfaction
• Gustation
• Conditionnement des gaz respirés
• Digestion

Fonctions réflexes

• Maintient de la perméabilité du tube
  respiratoire
• Protection du poumon profond

5
Fonctions réflexes des VAS
6
Réflexes des VAS

• Contrôle de la perméabilité du tube respiratoire
  (pharynx)
• Bascule de la voie respiratoire et réflexe à la
  pression négative

• Protection du poumon profond (pharynx)
• Éternuement, déglutition, toux et apnée

• Défense des sites stratégiques (larynx,trachée,
  bronches)
• Toux, expiration simple, respiration saccadée,
  fermeture laryngée, laryngospasme, apnée,
  bronchoconstriction

7
Carrefour Aéro Digestif
8
Déglutition réflexe
9
Déglutition réflexe
10
Réflexes des VASBoucle
Récepteurs des VAS
11
Voie afférente

• Récepteurs
• Localisation
• - Piliers du voile
• - Mur postérieur du pharynx
• Spécificité
• Histologie
• Voies afférentes
• V
• IX
• X (NLS)

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Récepteurs
Spécificité Mécanorécepteurs
pharynx Osmorécepteurs larynx Thermo/Flow/Stre
tch...
Substance Huileuses
Shingai, Am J Physiol., 1989
13
Centre de la déglutition

• Mise en évidence
• Localisation
• Organisation
• 3 systèmes
• Étage sensitif ou afférent
• Étage moteur ou efférent
• Étage organisateur dorsal

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Activité centrale
manométrie
activité des interneurones bulbaires
séquence motrice
EMG
préswallowing i. n.
i .n. précoces
i .n. tardifs
i .n. trés tardifs
2 à 4 m/s
Jean, 1990
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Programmation centrale
déafférentation sensitive,curare
in 1
in2
in 3
activité des neurones bulbaires microélectrodes
extracellulaires
16
Centre de la déglutition
D
FS
V
NTS
localisation des neurones déglutiteurs
NA
17
Arc efférent et rétro-contrôle
Région dorsale Interneurones Programmateurs
Région ventrale Interneurones Répartiteurs
mn V
mn VII
Muscles déglutiteurs
X (NLS)
Récepteurs Muqueux
18
Programmation du périlstatisme Réseau neuronal
ventral
Jean, These Doct Sci. 1985
19
Boucle réflexe
C
AI
V , VII, XII, X
MUSCLE
V , IX, X (NLS)
Récepteurs
MUQUEUx
20
Déglutition réflexe

• Physiologie

• Couplage temporal respiration/déglutition

• Stimulations respiratoires et déglutition réflexe

• Hypercapnie

• Hypoxie

• Influence du sommeil

• Effets de lâge

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Déglutition réflexe

• Physiologie

• Couplage temporel respiration/déglutition

Nishino, JAP, 1990
22
Déglutition réflexe

• Physiologie

• Couplage temporel respiration/déglutition

• Stimulations respiratoires et déglutition réflexe

• Hypercapnie
• Couplage temporal altéré

• Hypoxie

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Déglutition réflexe

• Physiologie

• Couplage temporel respiration/déglutition

• Stimulations respiratoires et déglutition réflexe

• Hypercapnie

• Hypoxie

• Influence du sommeil

• Sommeil paradoxal

• Réflexe de défense gt Réflexe de protection
• Manifestations cardiovasculaires

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Déglutition réflexe

• Physiologie

• Couplage temporel respiration/déglutition

• Stimulations respiratoires et déglutition réflexe

• Hypercapnie

• Hypoxie

• Influence du sommeil

• Effets de lâge

• Ages extrêmes

• N-né immaturité centrale, intégration
• Vieillard trouble de la perception

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Méthodes détude de la déglutition
26
Expérimental
Stimulation du NLS
PA (Kpa)
Nerf Grand Hypoglosse
Brute
Nerf Phrénique
Activité Électroneurographique
Nerf Grand Hypoglosse
Intégrée
Nerf Phrénique
EtCO2 (mmHg)
27
Produits de contraste Marqueurs de linhalation
Tc99
28
Réflexe de défense provoqué
Langton, BJA,1993
29
EMG
Latence
EMGi
30
EMG / Accéléromyographie
EMGi (SH)
Accélération
fermeture glottique
ouverture glottique
Hauteur
1 cm
"swallowing apnea"
Expiration
Débits
injection 0,3 ml H2O ( 4C)
500 ms
Bolus et débits continus variables
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Vidéo-manométrie
Temps de Transit
Base de langue
Coordination
Constricteur moy
Amplitude de contraction
Constricteur inf
Cricopharyngien
Tonus SSE
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Vidéo-manométrie

• 5 variables pharyngées de la déglutition

• Manométrie

• 1-Caractéristiques de la contraction des
  constricteurs du pharynx et du SSE
• Pression (peak mmHg) / pente (mmHg/s)

• 2-Tonus du SSE (mmHg)
• Protection (régurgitation,orientation bol,
  périlstatisme)

3-Coordination musculaire (s) 4-Temps de transit
(s)

• Vidéo (5 x 10 ml Iodine)

• 5-Résultante qualitative de la séquence motrice
•  Misdirected swallowing aspiration episode 

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Retentissement des agents anesthésiques sur la
déglutition

• Anesthésie locale et tronculaire
• Sédation
• Agents hypnotiques
• Curares

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Prémédication et ALR (Préhistoire)

• La prémédication par les morphiniques
  (mépéridine 1OOmg) ou par les benzodiazépines
  (diazepam 10 mg) augmente lincidence des
  inhalations lors de lanesthésie en VS induite
  par la kétamine Carson IW, Anesthesiolgy, 1973

• Dysphagie après anesthésie topique ORL par la
  cocaïne Pomerenke WT, Amer J Physiol., 1928
• Dépression du réflexe de déglutition lorsque
  lanesthésie locale concerne les régions
  pharyngolaryngées Mansson I, Acta Otolaryngol.,
  1975
• Bloc laryngé et anesthésie locale oro ou
  nasopharyngée A full stomach would be an
  absolute contraindication to the technique
  because of the risk of aspiration content through
  the anaesthetized larynx Gotta WA, Br J Anaesth,
  1981
• The presence of a gag reflex does not confer
  protection against aspiration of pharyngeal
  contrast DeVita M, Crit Care Med, 1990

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Anesthésie en VS (Préhistoire)

• Lors de lanesthésie en ventilation spontanée, la
  kétamine déprime les capacités de protection
  broncho-pulmonaire.
• 75 patientes (18 -48 ans)
• Inhalation
• 50 dans le groupe 2 mg/kg
• 30 dans le groupe 1 mg/kg
• Carson IW , Anesthesiology, 1973
• Malgré une déglutition apparemment normale et une
  ouverture des yeux à la demande (4/8) , la
  diaz-neuroleptnalagésie (dropéridol 0,1mg/kg,
  diazépam 10 mg, fentanyl 50 -100 ?) entraîne
  une inhalation du contraste chez tout les
  patients.
• Brock-Utne GJ, Br J Anaesth, 1976

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Approfondissement de lanesthésie(Expérimental)
Hier
C
Nishino, Anesthesiology, 1985.
37
ALR Histoire contemporaine
Placebo
Xylo 5 2ml
Dalibon, ASA ,1991
38
Effets la sédation / analgésieN2O et réflexe de
déglutition
EMG Génioglosse
Latence de mise en œuvre
Nishino ,Anesthesiology, 1990
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Couplage temporel Influence de l'anesthésie
EMGi
? larynx
Inspi
Respiration
Expi
Nishino , JAP, 1991,1993
40
Rimaniol, AA, 1994
Effets du propofol (Débit continu/AG colonoscopie)
Bolus
Injection lente
41
Dhonneur , AAS ,1996
Effets du midazolam AG colonoscopie
Midazolam / Propofol Midazolam (Résultats du
groupe midazolam)
Flumazemil
Injection à 90 min
Placebo
p lt 0,05
42
Sédation et vidéo-manométriePropofol /
Isoflurane / Sevoflurane
Sundman,2001? le futur !
Peak Contraction Amplitude Upper Esopheal
Sphincter (mmHg)
240
160
Peak Upper Eso Sphinc Resting tone Peak Pharynx
Inf Constr Slope
80
Control
20 min après larrêt de la sédation
43
Étude fonctionnellePropofol / Isoflurane /
Sevoflurane
Sundman,2001? le futur !
Vidéo Pharyngeal Dysfunction ()
100
50
25
Control
0.5 MAC Awake 0.5 ED50 LOC
0.25 MAC Awake 0.25 ED50 LOC
20 min.
44
SédationAgents hypnotiques

• Dépression intense du réflexe de déglutition
• Dépression dose dépendante
• Dépression prolongée avec les benzodiazépines
• Corrélation imparfaite avec le niveau de
  conscience !
• Dépression intense et brève avec le propofol
• Halogénés seraient moins dépresseurs !
• Doses équipotentes ?

Curares ?
45
Effets des curares
Pancuronium 10 ?/kg
Control
Paralysis
50
P meso mmHg
0
50
P Hypo mmHg
0
Isono S, Anesthesiology, 1991
46
Priming doseDéglutition réflexe
Atracurium 50?/kg
0
3
6
Temps (min)
Dhonneur,Anesthesiology,1992
47
Langue/Adducteur du pouce Grand hypoglosse /
Cubital
Atracurium/Vecuronium
Twitch EMGi ( control)
100
50
10
30
50
5
4
3
2
1
Temps (min)
Dhonneur, Anesthesiology, 1995
48
Étude fonctionnelle Vidéo-manométrie
Anesthesiology, Ericksson,Sundman 1997, 2000
49
Manométrie pharyngo-esophagienne Influence du
niveau de curarisation
Sundman , Anesthesiology, 2000
50
Vidéographie pharyngo-esophagienne Influence du
niveau de curarisation
Sundman , Anesthesiology, 2000
51
Curares

• Sensibilité particulière des muscles impliqués
  dans la déglutition
• Récupération tardive dune activité normale
• TOF AP gt 90
• Définition et de Diagnostic de la curarisation
  résiduelle !
• Curarisation résiduelle est associée à une
  parésie de la déglutition
• Curarisation résiduelle après pancuronium est
  responsable dune morbidité respiratoire
  postopératoire chez les patients fragiles
• La succinylcholine est le curare qui à la durée
  daction la plus brève...

52
Conséquences cliniques de la dépression du
réflexe de déglutition

• Aucune le plus souvent ...
• Fréquente mise en jeu des réflexes de défense
  exposition du larynx
• Laryngospasme, apnée, toux,expiration active,
  expiration saccadée.
• Anesthésie légère
• Rare inhalation Freq 1/4000
• Mortalité exceptionnelle 1/80 000
• Sauf dans les groupes à risque !
• Fréquence 1/800 Mortalité 1/4000 (x20/N)

53
(No Transcript)
54
Inhalation
50 à 60 des inhalations surviennent en période
post-opératoire
!
Extubation
Warner , Anesthesiology, 1993 Mellin-Olsen, Act
Anaest Scand, 1996 Soreide, Act Anaest Scand, 1996
55
Inhalation
Circonstances favorisantes 1- Appartenance à un
groupe à risque 2- Altération de la conscience à
l'extubation 3- Curarisation résiduelle
Warner , Anesthesiology, 1993 Mellin-Olsen, Act
Anaest Scand, 1996 Soreide, Act Anaest Scand, 1996
56
Prévention des TPOD anticiper !

• Estimer en préopératoire le risque d'inhalation
  en identifiant les malades les plus exposés
• Choisir la stratégie pré, per et post-
  anesthésique la plus adaptée à ce risque

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Groupe des malades à risque

• Vacuité gastrique "incertaine"
• Facteurs pré-disposants
• Risque individuel élevé

58
Vacuité gastrique "incertaine"

• Jeûne gt à 3 h mais lt 6 h
• Diète alimentaire gt 6h mais
• Stress algique (morphine)
• Tabac récent, alcool
• Dyspepsie, RGO, HH
• Grossesse
• Diabétiques (neuropathie végétative)
• ATCD chirurgie viscérale majeure avec montages
  anastomotiques complexes

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Facteurs pré-disposants (FP)

• Patients dysphagiques
• Maladies neuromusculaires ou vasculaires
• Déshydratation, dénutrition
• Carcinomes, abcès et infections des VAS
• Patients f sous neuroleptiques

60
Risque individuel élevé (RIE)

• Urgence
• Iléus ou syndrome occlusif
• Chirurgie abdominale (digestive et gynécologique)
• Statut ASA IV et V

61
Choix de l'anesthésie

• Période pré-anesthésique
• Choix de principe de l'ALR /AG
• Si AG
• Chirurgie non urgente
• VGI gt Intervention différée
• HH, RGO métoclopramide, dompéridone (! )
• Patient dysphagique ! danger prémédication
  opiacée et bzd
• Urgence
• VGI gt Chimio-prophylaxie (antiH2, tampons
  gastriques)
• Vidange gastrique ( syndrome occlusif, iléus)

62
Choix de l'anesthésie

• Induction de l'anesthésie
• Chirurgie réglée
• - ITL curarisation profonde
• !! tentatives multiples (risque post-opératoire)
• Urgence
• - AG masque, ML, COPA sont CI si FP,VGD, RIE
• - ITL s'impose
• Pré-curarisation et priming sont dangereuses
• Séquence rapide (Pento, Sellick, Célo) est
  classique
• - Vidange gastrique après sécurisation de
  l'airway aspiration gastrique continue per-op
  sont discutées

63
AG réglée en VS

• Durée limitée
• 1 heure
• aucune indication des curares !
• CI si
• Vacuité gastrique incertaine
• Facteurs prédisposants
• Urgence
• Iléus
• Syndrome occlusif
• Stress algique prolongé (trait morphine)

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Anesthésie générale

• Entretien de l'anesthésie
• lt 1 une heure
• Choix de l'agent d'entretien déterminant
• propofol gtgtgtgt....
• Récupération du réflexe de déglutition 20
  min.
• Réalimentation 2 heures
• Choix d'un curare gt monitorage systématique
• pancuronium ltltltlt ...
• Longue durée
• Choix de l'agent d'entretien ?
• Choix d'un curare monitorage
• ! terrain Atracurium, Cis-Atracurium gtgtgtgtgt....

65
Stratégie en SSPI

• Réveil de l'anesthésie
• Patients exposés (FP, VGI, RIE), et ITL
  difficile
• Choix d'un réveil différé
• si T lt 355, Hb..., PaO2.., PaCO2......
• Procédure d'extubation
• Surveillance post-extubation

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Procédure d'extubation

• Absence de curarisation résiduelle
• - Test cliniques TOFMECAP gt 50
• - Test instrumentaux TOFMECAP gt 60
• DBS gt TOF
• - Antagonisation sous contrôle du monitorage
• Prostigmine 40g/kg Atropine 20 g/kg
• Vigile stricte
• Antagonisation des BZD de longue durée
• Position 1/2 assise
• Hématose normale
• Déglutition à la demande
• Aptitude, latence, amplitude, accélération

En SSPI Éradiquer la Curarisation Résiduelle
Justifier la Curarisation Partielle Monitorage
et Antagonisation