Pr

1
Physiopathologie des glomérulopathies
primitives et des autres maladies rénales
immunologiques
Dominique Chauveau Enseignement de DCEM
2 Séminaire dImmunopathologie Faculté
Purpan Université Paul-Sabatier,
Toulouse Septembre 2006
2
Principaux syndromes en Néphrologie

• Syndromes glomérulaires
• Hématurie microscopique isolée persistante
• Hématurie macroscopique (hors causes urologiques)
• Protéinurie non néphrotique
• Protéinurie et hématurie microscopique
• Syndrome néphrotique
• Syndrome néphritique aigu
• Insuffisance rénale diminution de la
  filtration glomérulaire
• aiguë
• rapidement progressive
• chronique
• Obstacle
• Colique néphrétique
• Obstruction de lappareil urinaire

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Principaux syndromes en Néphrologie
4. Infections fébriles de lappareil urinaire 5.
Syndrome dHTA maligne ou accélérée 6. Syndrome
hémolytique et urémique 7. Syndrome des emboles
de cristaux de cholestérol
4
Observation 1Protéinurie et insuffisance rénale
chez une femme de 40 ans
5
Mme Ber, 40 ans, est adressée par la médecine du
travail pour la détection dune protéinurie (3)
et dune hématurie (3) décelées à loccasion
dexamen systématique. Ces anomalies ont déjà
été mentionnées à deux ou trois reprises
antérieurement. Vers lâge de 35 ans, à
loccasion dune infection ORL, Mme B a uriné du
sang lhématurie était indolore et totale, et a
débuté dans les 24 heures qui succédaient à
lapparition dune dysphagie.La pression
artérielle est régulièrement élevée (160/100
mmHg) depuis 3-4 ans. On a parlé démotivité.
Aucun traitement na été débuté. Q1 Quel
organe de lappareil urinaire est responsable de
ces anomalies ? Q2 Le médecin traitant a
prescrit trois examens simples pour débrouiller
la situation lesquels ?
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• Q1 Une maladie rénale glomérulaire, autrement
  dit, une glomérulonéphrite
• Q2 Les petits outils du néphrologue
• créatinine
• protéinurie/24 heures
• écho rénale

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Mme Be fume 10 cigarettes /jour elle utilise
une contraception progestative. Elle na pas
dantécédent particulier, personnel et familial.
Ses deux sœurs et ses trois enfants sont en bonne
forme. A lexamen, la PA est à 155/98 mmHg en
position couché et debout. Il ny pas de souffle
abdominal, pas dœdème des membres inférieurs. Le
poids est à 60 kg pour 165 cm (IMC 22
kg/m2) La créatinine est à 150 mmol/l. La
protéinurie est à 2,7 g/j. La bandelette urinaire
confirme la microhématurie (80/ml). En écho, les
contours des deux reins sont réguliers, tous deux
mesurent environ 8,5-9 cm et leurs cavités ne
sont pas dilatées.
8

• Avant dadresser la patiente chez le néphrologue,
  le médecin traitant décide de faire pratiquer
• neuf tests sanguins
• un examen cardiologique
• et deux tests urinaires supplémentaires.
• Q3 Lesquels ?

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• Neuf tests sanguins
• iono S (Na, K, Cl)
• bicarbonates plasmatiques
• calcémie
• phosphorémie
• hémogramme
• parathormone
• sérologie HBV
• cholestérol triglycérides
• Un examen cardiologique lECG
• et deux tests urinaires supplémentaires
• urée U et natriurèse/24h

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• Les résultats sont les suivants
• Na 138 mmol/l, K 5,4 mmol/l, Cl 99 mmol/l
• bicarbonates plasmatiques 19 mmol/l
• Calcémie 2,12
• Phosphorémie 1,60 mmol/l
• Hémogramme Hb 11,5 g/dl, VGM 89, TCMH 32
• Parathormone 125 pg/ml (15-65)
• sérologie HBV négative
• cholestérol triglycérides normaux
• Un examen cardiologique lECG - Sokolov, 38 mm
• et deux tests urinaires supplémentaires
• urée U 320 mmol/j et natriurèse 256 mmol/24h

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Q4 Quelle est la clairance de créatinine ? Q5
Quels sont les arguments pour une insuffisance
rénale chronique ? Q6 Quelle est la cause la
plus vraisemblable de cette maladie rénale ? 
Pourquoi ?  Q7 Quelles recommandations vous
semblent utiles 7-1- pour la néphroprotection
? 7-2- pour ramener la calcémie dans la limite de
la normale ? quelle est dailleurs la fourchette
? 7-3- pour évaluer la masse myocardique ?
12
Q4 clairance de créatinine 42 ml/mn
13
Q4 clairance de créatinine 42 ml/mn Q5 les
arguments en faveur de la chronicité - taille
de rein réduite - hypocalcémie - anémie modérée
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Q4 clairance de créatinine 42 ml/mn Q5 les
arguments en faveur de la chronicité - taille
de rein réduite - hypocalcémie - anémie
modérée Q6 1er diagnostic maladie de
Berger Arguments ? syndrome de glomérulopathie
(Pu Hu HTA) chronique (gt2-3 ans petits
reins) chez une jeune femme ? ATCD dhématurie
contemporaine dune infection ORL  
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Q7 Les recommandations utiles 7-1- pour la
néphroprotection ? ramener la pression
artérielle à 120/70 mmHg - régime limité à 6 g
de NaCl/j - exercice physique -
anti-hypertenseur en débutant par IEC (
diurétique) ? diminuer la protéinurie (Pu) - cf
abaissement de la pression artérielle -augmenter
lIEC jusquà ce que Pu lt 0,5 g/j ?
tabac-stop 7-2- pour ramener la calcémie dans la
fourchette normale 2,25-2,65 mmol/l ?
Supplémenter en vit D (1-ALFA, 0,25 mg/j) 7-3-
pour évaluer la masse myocardique 
léchocardiographie
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Observation 2
Jessica, 9 ans, est amenée aux urgences par sa
mère pour oedèmes diffus. Les troubles ont
commencé brutalement 2 jours plus tôt avec le
constat de paupières gonflées le matin au réveil.
Le soir même, les chevilles sont gonflées. A
lexamen, lenfant est apyrétique, le poids est à
42 kg (5), pression artérielle et fréquence
cardiaque sont respectivement à 100/64 mmHg et
64/mn (normales pour lâge). Il existe des
oedèmes des membres inférieurs et des flancs,
mous, bilatéraux, prenant le godet. Labdomen est
ballonné, indolore, avec une matité déclive à la
percussion.
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Observation 2 Question 1
Quel information clinique supplémentaire vous
semble nécessaire dans limmédiat ?
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Observation 2 Question 1

• Quel information clinique supplémentaire vous
  semble nécessaire dans limmédiat ?
• La bandelette urinaire (albuminurie ?), 1er des 3
  petits outils du néphrologue
• échographie rénale
• créatinine

La bandelette urinaire indique Pu 3 Hu 0
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Observation 2 Question 1

• Quel information clinique supplémentaire vous
  semble nécessaire dans limmédiat ?
• bandelette urinaire
• Le 1er des 3 petits outils du néphrologue
• échographie rénale
• créatinine

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Observation 2 Question 2
Quel est le diagnostic clinique le plus probable
? Justifiez votre réponse. Indiquez les
examens complémentaires nécessaires en 1ère ligne
21
Observation 2 Question 2
Quel est le diagnostic le plus probable ?
syndrome néphrotique idiopathique ou néphrose ou
syndrome néphrotique à lésions glomérulaires
minimes Justifiez votre réponse. Syndrome
oedémateux déclive Protéinurie abondante Indiquez
les examens complémentaires nécessaires en 1ère
ligne
Sang
Urines
Iono calcémie Albuminémie créatinine
Iono Protéinurie/24h
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Observation 2 Question 2
Ils apportent les informations suivantes
Sang
Urines
Na 136, K 4,3 Cl 102 calcémie 1,95
mmol/l Albuminémie 19 g/l Créatinine 52
mmol/l Cholestérol 9 mmol/l Triglycérides 1,2
mmol/l
Iono Na 6 mmol/j K 17 mmol/j Protéinurie
12g/24h
Indiquez le syndrome présenté par cet enfant.
Argumentez votre réponse. Une biopsie rénale
est-elle indiquée ? Justifiez.
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Observation 2 Question 3
Indiquez le syndrome présenté par cet enfant.
Syndrome néphrotique pur Argumentez votre
réponse. Protéinurie gt 3g/j (ou 50
mg/kg/j) Albuminémie lt 30 g/l Pas dhématurie,
pas dHTA, pas dinsuf. rénale, pas de signe
extra-rénal Une biopsie rénale est-elle indiquée
? Justifiez. Non car SN pur, dallure primitive,
(pas de signe de maladie générale) de début
brutal chez un enfant de 3-10 ans.
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Observation 2 Question 4
Indiquez le syndrome présenté par cet enfant.
Syndrome néphrotique pur Argumentez votre
réponse. Protéinurie gt 3g/j (ou 50
mg/kg/j) Albuminémie lt 30 g/l Pas dhématurie,
pas dHTA, pas dinsuf. rénale, pas de signe
extra-rénal Une biopsie rénale est-elle indiquée
? Justifiez. Non car SN pur, chez un enfant de
3-10 ans
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Observation 2 Question 4
Quel est le diagnostic le plus probable ?
syndrome néphrotique idiopathique ou néphrose ou
syndrome néphrotique à lésions glomérulaires
minimes Chez lenfant entre 1 et 10 ans, la
néphrose idiopathique constitue plus de 90 des
causes de syndrome néphrotique. Dans 95 des
cas, la maladie est corticosensible. Ces
chiffres justifient de ne pas effectuer de
biopsie rénale et dentreprendre une
corticothérapie empirique ou probabiliste.
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Observation 2 Question 4
Comment expliquez-vous le niveau de calcémie ?
27
Observation 2 Question 4
Comment expliquez-vous le niveau de calcémie
? Calcémie normale 2,25-2,6 mmol/l Fausse
hypocalcémie liée à lhypoalbuminémie Appréciatio
n approchée calcémie corrigée Calcémie observée
(40-albuminémie) x 0,02 1,95 (40-19) x
0,02 2,37 mmol/l Appréciation exacte
calcémie ionisée (au laboratoire), mesure la
fraction libre du calcium, physiologiquement
active (N 1,15-1,30 mmol/l soit 2,3-2,6mEq/l).
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Observation 2 - Question 5

• Indiquez les principes du traitement initial
• Hospitalisation brève
• Traiter les oedèmes
• Repos modéré
• Régime désodé
• Diurétique de lanse (furosémide) ou thiazide
  (hydrochloroT)
• Corticothérapie orale pendant 4 semaines par
  prednisone puis décroissance lente
• 60 mg/m2/j pendant un mois
• la moitié des enfants sont en rémission à J15, 90
  à J28
• si le syndrome néphrotique persiste, 3 embols
  intraveineux de méthylprednisolone (1g/1,73m2/j)
  sont effectués
• corticorésistance persistance du syndrome
  néphrotique à J35
• ? biopsie rénale indispensable
• confirme la néphrose idiopathique, souvent avec
  des lésions de hyalinose segmentaire et focale
• ou identifie une autre variété de maladie
  glomérulaire rare.

29
Observation 2 - Question 5

• Indiquez les principes du traitement initial
• Précautions associées à la corticothérapie
• Traitement des foyers infectieux (dents, ORL,
  peau)
• Limiter les apports en sucres rapides et lexcès
  de graisses
• Régime riche en calcium et supplémenté en
  calcium (500 mg/j) et en vitamine D (2000U/j)
• Prévention de languillulose maligne en cas de
  séjour en zone endémique (tiabendazole,
  Mintezol)
• Surveillance
• clinique poids, diurèse, PA
• bandelette U
• biologie albuminémie, kaliémie, glycémie,
  créat, et Pu NaU/24h

30
Observation 2 - Question 6
Les parents demandent les chances de succès du
traitement, et si une rechute est possible. Que
dites vous ?
31
Observation 2 - Question 6

• la moitié des enfants sont en rémission à J15, 90
  à J28
• si le syndrome néphrotique persiste, 3 embols
  intraveineux de méthylprednisolone (1g/1,73m2/j)
  sont effectués
• corticorésistance (lt5) persistance du syndrome
  néphrotique à J35
• ? biopsie rénale indispensable
• confirme la néphrose idiopathique, souvent avec
  des lésions de hyalinose segmentaire et focale
• ou identifie une autre variété de maladie
  glomérulaire rare.
• Evolution et pronostic lointain
• 1/3 des cas, lépisode de néphrose est unique et
  la guérison définitive
• 1/3 des cas surviennent un petit nombre de
  rechutes corticosensibles avant une guérison
  définitive
• Chez les autres patients surviennent des
  rechutes fréquentes ou une cortico-dépendance
  (rechute en dessous dun seuil de corticoïdes)

32
Observation 2 - Question 7
15 jours après linitiation du traitement,
Jessica se plaint de céphalées permanentes. A
lexamen, la nuque est souple, par contre,
lidéation est ralentie et il existe une atteinte
de loculomotricité par atteinte du III G. Il ny
a pas de fièvre. Pendant votre examen survient
une crise comitiale demblée généralisée. A
lexamen du fond dœil on voit un œdème
papillaire diffus. La protéinurie persiste à
3 Quel diagnostic évoquez-vous ? Citez les
principales complications du syndrome néphrotique
33
(No Transcript)
34

• Complications aigues du syndrome néphrotique

35
Complications aigues du syndrome néphrotique

• Rétention hydrosodée
• Infections
• Cellulite
• Péritonite à pneumocoque
• Thrombose
• Veineuse ou artérielle
• Tous les territoires
• Insuffisance rénale aiguë
• Hypovolémie initiale, rare
• Thrombose bilatérale de veine rénale (GEM
  uniquement)

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• Tableau 1 indication de biopsie rénale
• au cours du syndrome néphrotique
• Chez lenfant
• avant 1 an toujours (SN héréditaire ?)
• après 10 ans toujours (SN idiopathique 50
  des cas)
• entre 1 et 10 ans, pas de biopsie si
• SN pur
• Pas de signes exrta-rénaux
• Pas dATCD personnel ou familial
  uro-néphrologique
• Complément sérique normal
• Chez ladulte, toujours sauf si
• Diabète avec rétinopathie
• Amylose AA ou AL identifiée dans un autre site

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• Tableau 2
• principales causes de syndrome néphrotique chez
  ladulte
• Glomérulopathie primitive 60 des cas
• 40 GEM (50 après 60 ans)
• 20 Syndrome néphrotique idiopathique (LGM ou
  HSF)
• lt2 maladie de Berger (fréquente, SN rare) GNMP
  - rare
• Glomérulopathie secondaire 40 des cas
• 20 diabète
• 5 amylose AA ou AL
• 5 lupus
• 10 forme secondaire de GEM/LGM/HSF/GNMP
  (hépatite C, infection profonde )
• 1 héréditaire (Alport)

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• Tableau 3
• syndrome néphrotique dorigine médicamenteuse (ou
  iatrogène)
• GEM
• AINS
• Sels dor 10 des patients ont Pu
• 1 ont SN
• D-pénicillamine (Trolovol)
• Acadione
• Néphrose
• AINS SN néphrite interstititelle aigue
• Lithium

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• Tableau 3
• syndrome néphrotique lié aux infections
• Virus
• HBV GEM
• HCV GNMP avec insuf rénale rapidement
  progressive cryoglobulinémie mixte
• VIH HSF chez le Noir GNMP dans autres
  populations
• Bactéries
• (streptocoque GNA post-infectieux)
• Tout foyer infectieux profond (endocardite,
  sérivation atrioventriculaires, ) GNMP
• Parasites
• Paludisme LGM
• Fialriose GEM
• Bilharziose HSF

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Observation 3
Mme J, 70 est adressée pour insuf rénale. Elle se
plaint depuis 6 semaines dune asthénie avec
anorexie. La créatininémie mesurée il y a 1 an
était à 85 mmol/l il y a 15 jours à 115 mmol/l.
Simultanément, ECBU 5 GB/mm3, GR 103/mm3
. Depuis 7 jours sont apparus arthtralgies des
genoux, poignets, chevilles et épaules. A
lexamen le MG constate purpura des membres
inférieurs, PA 160/100 mmHg, et sur les examens
du jour créat 198 mmol/l. Aux urgences, toux
sèche et polypnée à 16/mn, T 38, pass
dépanchement articulaire, pas dorganomégalie,
fins rales crépitants des 2 poumons sans autre
signe dinsuf cardiaque Bandelette U Hu 3
Pu 3. Hémogramme N sauf 13600 GB
(polynucléaires Neutro 78), iono N, créat 275,
glycémie 5,7 mmol/l, protidémie 66 g/l
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
Observation 3

• Quel est le syndrome rénal de cette patiente ?
  Justifiez.
• Quelle structure glomérulaire est probablement
  lésée ?
• Y a-t-il urgence dans cette variété de
  néphropathie ?
• Quels examens complémentaires vous semblent
  utiles?
• A J2 apparaissent des signes respiratoires plus
  prononcés avec polypnée à 28, tachycardie et PA à
  170/90 le taux dHb est à 8 g/dl, les autres
  lignées de lhémogramme sont inchangées lECG
  sinscrit en rythme sinusal à 112/mn. La radio
  montre des opacités pulmonaires alvéolaires
  bilatérales, sans cardiomégalie.
• Quel diagnostic évoquez-vous ?

44
(No Transcript)