I DISTURBI DI PERSONALITA

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I DISTURBI DI PERSONALITA
2
Definizioni

• Personalità la p. è costituita da modalità
  perduranti di percepire, rapportarsi o pensare a
  sé stessi o allambiente. I tratti di p. sono
  aspetti rilevanti della p. che vengono mostrati
  in unampia gamma di contesti sociali e personali
  importanti. Solo quando sono rigidi e
  maladattativi e causano menomazioni funzionali
  significative o disagio soggettivo configurano un
  disturbo di personalità

3

• I disturbi di personalità comprendono anomalie
  pervasive e persistenti del funzionamento
  generale della personalità che causano difficoltà
  nellarea della socialità e/o distress
  soggettivo, ma che non sono dovute ad episodici
  disturbi dello stato mentale e che non sono il
  risultato di processi di pensiero
  qualitativamente disturbati

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Disturbi di personalitàGRUPPO A

• DP PARANOIDE sfiducia, sospettosità (le
  motivazioni degli altri vengono interpretate come
  malevole, per cui è pronta a contrattaccare),
  porta costantemente rancore (non perdona),
  sospetta della fedeltà del partner

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GRUPPO A

• DP SCHIZOIDE distacco nelle relazioni sociali e
  gamma ristretta di espressività emotiva, in
  contesti interpersonali (solitudine, empatia
  difficoltosa, distacco emotivo, rigidità e
  ostinato perseguimento di interessi speciali,
  ipersensibilità, paranoie occasionali, a volte
  ipercomunicabilità, a volte mutismo elettivo)

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GRUPPO A

• DP SCHIZOTIPICO tratti positivi sospettosità,
  idee di riferimento, credenze bizzarre, pensiero
  magico, esperienze percettive insolite,
  linguaggio circostanziato e tangenziale,
  depersonalizzazione, ts
• tratti negativi affettività coartata o
  inappropriata, bizzarrie, povertà di linguaggio,
  rare emozioni forti, indifferenza alle lodi o
  critiche, nessuna relazione intima

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GRUPPO B

• DP ANTISOCIALE
• DP BORDERLINE
• DP ISTRIONICO
• DP NARCISISTICO

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GRUPPO C

• DP EVITANTE inibizione, sentimenti di
  inadeguatezza, ipersensibilità ai giudizi
  negativi, evitamento della scuola o delle att.
  Lavorative, visione di sé come inetto,
  personalmente non attraente o inferiore

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GRUPPO C

• DP DIPENDENTE quadro caratterizzato da
  comportamento sottomesso e adesivo, legato a un
  eccessivo bisogno di essere accudito

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GRUPPO C

• DP OSSESSIVO COMPULSIVO preoccupazione per
  lordine, perfezionismo e esigenze di controllo

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Struttura di Personalità(Bergeret)

1. Relazione oggettuale
2. Meccanismi di difesa
3. Livello di angoscia
4. Meccanismi di difesa

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DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV

• Una modalità pervasiva di instabilità delle
  relazioni interpersonali, dellimmagine di sé e
  dellaffettività con impulsività notevole,
  comparsa entro la prima età adulta e presente in
  vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei
  seguenti elementi
• 1) tentativi esagitati di evitare un reale o
  immaginario abbandono (non includere i
  comportamenti suicidari e automutilanti
  considerati in 5)
• 2) modalità di relazioni interpersonali instabili
  e intense, caratterizzate dallalternanza di di
  iperidealizzazione e svalutazione
• 3) disturbo dellidentità limmagine di sé o il
  senso di sé sono disturbati in maniera marcata e
  persistente, o instabile

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DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV

• 4) impulsività in almeno 2 aree che sono
  potenzialmente dannose per il soggetto, quali
  spendere, sesso, uso di sostanze, guida
  spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti
  automutilanti considerati in 5)
• 5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti
  suicidari, o comportamento automutilante
• 6) instabilità affettiva causata da una marcata
  reattività dellumore (ad esempio intensa
  disforia episodica, irritabilità o ansia che dura
  di solito poche ore e soltanto di rado supera
  pochi giorni)
• 7) sentimenti cronici di vuoto
• 8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di
  controllo della rabbia
• 9) gravi sintomi dissociativi o transitoria
  ideazione paranoide correlata a eventi stressanti

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ICD- 10

• Disturbo di personalità emotivamente instabile
• Disturbo di personalità emotivamente instabile,
  tipo impulsivo
• Disturbo di personalità emotivamente instabile,
  tipo borderline
• Il DP tende a manifestarsi nelli. o nella.
• Quindi è improbabile che la diagnosi sia
  appropriata prima dei 16-17 anni

15
esiste il disturbo borderline di personalità ?
16

• .

esiste il DPB in età evolutiva?
17
Disturbo Borderline di Personalità

• E sufficiente un solo paziente con una grave
  patologia borderline per distruggere lequilibrio
  della vita del terapeuta a causa delle sue
  continue richieste di trattamenti speciali,
  disponibilità assoluta, contatto fisico e
  talvolta sessuale, perfetta sintonia e sforzi
  eroici per prevenire autolesioni o suicidio
  daltra parte, tutti gli sforzi del terapeuta
  vengono ripagati solo con disprezzo, rimproveri,
  ostilità e, talvolta, attacchi fisici diretti
• Fonagy, Attaccamento Sé Riflessivo e D.
  Borderline.
• In Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001

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disturbo borderline

• Età desordio infanzia adolescenza (entro la
  prima età adulta)
• Prevalenza 2 popolazione generale
• 10 dei pazienti psichiatrici ambulatoriali
• 20 dei pazienti psichiatrici ricoverati

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disturbo borderline

• Etiopatogenesi
• trauma
• disturbo nel processo di separazione
  individuazione
• attaccamento disorganizzato
• abuso fisico o sessuale (75)
• Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività

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DISTURBO BORDERLINE

• Sintomatologia
• sintomi molto diversi, ma soprattutto
• (aggressioni, gesti impulsivi, tentativi di
  suicidio, abuso di sostanze psicoattive,
• furti)

passaggio all'atto
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ORGANIZZAZIONE BORDERLINE SECONDO KERNBERG

1. Manifestazioni non specifiche di debolezza dellIo

2. Predominanza di difese psicologiche meno
mature, quali scissione, proiezione, e
identificazione proiettiva, che portano a
3. unidentità diffusa e una connessa specifica
patologia delle relazioni con gli oggetti
interni, in cui le rappresentazioni degli altri
sono frammentate e fortemente connotate
positivamente o negativamente.
E inclusa una ampia gamma di disturbi di
personalità tra cui d. antisociale, d.
narcisistico, p. come se, d. schizoide
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DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV

• Una modalità pervasiva di instabilità delle
  relazioni interpersonali, dellimmagine di sé e
  dellaffettività con impulsività notevole,
  comparsa entro la prima età adulta e presente in
  vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei
  seguenti elementi
• 1) tentativi esagitati di evitare un reale o
  immaginario abbandono (non includere i
  comportamenti suicidari e automutilanti
  considerati in 5)
• 2) modalità di relazioni interpersonali instabili
  e intense, caratterizzate dallalternanza di di
  iperidealizzazione e svalutazione
• 3) disturbo dellidentità limmagine di sé o il
  senso di sé sono disturbati in maniera marcata e
  persistente, o instabile

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Diffusione di Identità
Clarkin, Yeomas, Kernberg Psicoterapia della
personalità Borderline, 1999

• Mancanza di un concetto integrato di sé e degli
  altri significativi (evidente nelle descrizioni
  non riflessive, contraddittorie o caotiche di sé
  e degli altri, e nellincapacità di integrare o
  persino di divenire consapevole di queste
  contraddizioni)

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DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV

• Una modalità pervasiva di instabilità delle
  relazioni interpersonali, dellimmagine di sé e
  dellaffettività con impulsività notevole,
  comparsa entro la prima età adulta e presente in
  vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei
  seguenti elementi
• 1) tentativi esagitati di evitare un reale o
  immaginario abbandono (non includere i
  comportamenti suicidari e automutilanti
  considerati in 5)
• 2) modalità di relazioni interpersonali instabili
  e intense, caratterizzate dallalternanza di di
  iperidealizzazione e svalutazione
• 3) disturbo dellidentità limmagine di sé o il
  senso di sé sono disturbati in maniera marcata e
  persistente, o instabile

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DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV

• 4) impulsività in almeno 2 aree che sono
  potenzialmente dannose per il soggetto, quali
  spendere, sesso, uso di sostanze, guida
  spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti
  automutilanti considerati in 5)
• 5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti
  suicidari, o comportamento automutilante
• 6) instabilità affettiva causata da una marcata
  reattività dellumore (ad esempio intensa
  disforia episodica, irritabilità o ansia che dura
  di solito poche ore e soltanto di rado supera
  pochi giorni)
• 7) sentimenti cronici di vuoto
• 8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di
  controllo della rabbia
• 9) gravi sintomi dissociativi o transitoria
  ideazione paranoide correlata a eventi stressanti

26
.
Esame di Realtà

• INTEGRO ma
• Comportamento irragionevole, impulsivo, caotico,
  affettivamente fluttuante (comportamento
  razionalizzato e accettato dal pz.)
• Sotto stress regressione a posizioni paranoidee

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La diagnosi strutturale in età evolutivaF.
Palacio Espasa e J. Manzano

• Disturbi di personalità lievi
• (organizzazioni paranevrotiche)

• Disturbi intermedi
• (organizzazioni paradepressive)

• Disturbi gravi (organizzazione borderline)
• Sindrome ipomaniacale
• Sindrome Depressivo-Schizoide borderline
• Disturbo didentità (Disturbo narcisistico grave)

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Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e
nevrosi (Verhulst 1984)

• Angosce di annichilimento processi di pensiero
  primario livelli di funzionamento dellIo
  mutevoli disturbo dellidentità meccanismi di
  difesa primitivi stati micropsicotici
  funzionamento superegoico inefficace stranezze
  del comportamento motorio - marcata attività di
  fantasia discrepanze tra interessi e talenti e
  funzionamento effettivo fluttuazioni tra ritiro
  e richiestività, adesività, legami imprevedibili

29
Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e
nevrosi (Verhulst 1984)

• Disturbo dellidentità item singolo che
  differenzia meglio dai nevrotici
• Fluttuazioni della relazione, meccanismi di
  difesa, livelli mutevoli di funzionamento
  dellIo, stati micropsicotici e sentimenti di
  solitudine differenze principali dai bambini
  psicotici

30
.

• Bambini psicotici ritiro e comportamento
  solitario, relazioni finalizzate al
  soddisfacimento dei bisogni, peculiarità nel
  linguaggio, interessi speciali o talento in
  ununica area, resistenza al cambiamento
  nellambiente

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Condizioni in Asse I associate o in diagnosi
differenziale

• DDAI
• Disturbo della condotta iposocializzato e
  aggressivo-ipo. e non aggressivo - socializzato e
  aggressivo
• Ansia di separazione
• Disturbi iperansiosi
• Mutismo elettivo
• Problemi didentità
• Disturbi dissociativi
• Disturbi alimentari (a.n. e b.n.)

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Psicopatologia dello sviluppoElementi legati
allo sviluppo

• Borderline in età prescolare non possono
  sopportare la separazione dalla madre, non hanno
  standard stabiliti per definire ciò che è buono e
  ciò che è cattivo, mostrano incapacità a
  esprimere unampia e modulata varietà di
  sentimenti e sono incerti riguardo alle
  distinzioni sessuali

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Psicopatologia dello sviluppoElementi legati
allo sviluppo

• Borderline in età scolare non mantengono senso
  di identità di ruolo nel gioco o nella fantasia,
  il controllo degli impulsi rimane povero, con
  stai imprevedibili, non mostrano piacere nelle
  interazioni coi pari né un incremento
  dellindipendenza dai genitori né un senso di
  appartenenza ad una comunità estesa, non hanno
  risolto il complesso edipico attraverso i canali
  sublimatori, la rimozione e il raggiungimento
  della costanza del sé e delloggetto

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Psicopatologia dello sviluppoElementi legati
allo sviluppo

• B. preadolescenti e adolescenti senso di
  identità non acquisito, pensiero astratto non
  adeguato alletà, mancata lotta per
  lautonomizzazione dalla famiglia, percezione
  della famiglia non realistica, identità di ruolo
  sessuale non stabilita, fantasie masturbatorie
  pregenitali

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Evitare i farmaci?

• Considerando che sintomi psichiatrici
  (depressione, ideazione suicidaria, ansia o
  pseudoallucinazioni) e somatici, sono spesso il
  risultato di conflitti interni, Kernberg
  suggerisce di affrontarli, e risolverli
  attraverso linterpretazione piuttosto che
  biologicamente, considerato che il farmaco spesso
  distrae il pz dal materiale altamente investito

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Psicofarmacoterapia

• Non cè farmaco che non sia stato utilizzato
  (Kernberg), ma
• Utilizzare farmaci solo se esistono sintomi
  bersaglio

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Identificazione Proiettiva (O. Kernberg)

• Meccanismo di difesa primitivo, che consiste
• nel proiettare gli aspetti intollerabili
  dellesperienza intrapsichica su un oggetto
• Nel mantenere lempatia con gli aspetti
  proiettati
• Nel cercare di controllare loggetto, come
  proseguimento dellesperienza intrapsichica
  intollerabile
• Nellintrodurre nella vita inconscia delloggetto
  gli aspetti proiettati nel corso della reale
  interazione con esso

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Proiezione

• La Proiezione consiste
• Nella rimozione di unesperienza intrapsichica
  inaccettabile
• Nella proiezione di quella esperienza su un
  oggetto
• Nella mancanza di empatia con ciò che è
  proiettato
• Nellallontanamento ed estraniamento dalloggetto
  come efficace completamento del tentativo di
  difesa
• Non si ha né empatia con ciò che è proiettato, né
  induzione nelloggetto di unesperienza
  intrapsichica corrispondente

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Criteri DSM IV Disturbo istrionico di personalità

• Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e
  di ricerca di attenzione, che compare entro la
  prima età adulta ed è presente in una varietà di
  contesti, come indicato da almeno 5 dei seguenti
  elementi
• È a disagio nelle situazioni in cui non è al
  centro dellattenzione
• Linterazione con gli altri è spesso
  caratterizzata da un comportamento sessualmente
  seduttivo o provocatorio ma inappropriato
• Esprime emozioni in modo mutevole e superficiale
• Utilizza molto lapparenza fisica per attirare
  lattenzione

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Disturbo istrionico di personalità Criteri DSM
IV (2)

• lo stile delleloquio è eccessivamente
  impressionistico e carente di dettagli
• Presenta drammatizzazione, teatralità e una
  eccessiva espressività delle emozioni
• Presenta suggestionabilità, ad esempio è
  facilmente influenzabile dagli altri o dalle
  ciscostanze
• considera le relazioni più intime di quanto in
  realtà non lo siano

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Dx.differenziale tra Dist. Isterico e Dist.
Istrionico di Personalità (Gabbard Psichiatria
Psicodinamica. Cortina 95. Modificato)

• D. ISTERICO
• Emotività ristretta e circoscritta
• Esibizionismo sessuale e bisogno di essere amati
• Buon controllo degli impulsi
• Seduttività sottilmente attraente (inconscia)
• Ambizione e competitività
• Mature relazioni doggetto triangolari
• Le separazioni dagli oggetti damore possono
  essere tollerate
• Super-Io rigido e alcune difese ossessive
• I desideri sessuali nel trasfert si sviluppano
  gradualmente e sono considerati irrealistici

• D. ISTRIONICO
• Emotività florida e generalizzata
• Esibizionismo avido con un aspetto esigente,
  orale che è freddo e meno partecipe
• Impulsività generalizzata
• Seduttività cruda inadeguata e distanziante
• Afinalismo e impotenza
• Primitive diadiche relazioni doggetto
  caratterizzate da adesività, masochismo e
  paranoia
• Unansia di separazione travolgente si verifica
  se abbandonati dagli oggetti damore
• Super-io superficiale con predominanza di difese
  primitive
• Desideri transferali sex

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Criteri diagnostici Bulimia DSM IV

• A. Ricorrenti abbuffate. Abbuffata
• 1) mangiare in un definito periodo di tempo
  una quantità di cibo significativamente maggiore
  di quello che la maggior parte delle persone
  mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze
  simili.
• 2) sensazione di perdere il controllo durante
  lepisodio

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Criteri diagnostici DSM IV (2)

• B Ricorrenti ed inappropriate condotte
  compensatiorie per prevenire laumento di peso,
  come vomito autoindotto, abuso di lassativi o
  altro, diuretici, digiuno o esercizio fisico
  eccessivo
• C Le abbuffate e le condotte compensatorie si
  verificano entrambe in media almeno 2 volte la
  settimana, per 3 mesi.
• D I livelli di autostima sono indebitamente
  influenzati dalla forma e dal peso corporei.
• E Lalterazione non si manifesta esclusivamente
  nel corso di episodi di a.n.

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Criteri diagnostici DSM IV

• Specificare il sottotipo
• con Condotte di Eliminazione nellepisodio
  attuale di b.n. il soggetto ha presentato
  regolarmente vomito autoindotto o altre pratiche
• senza Condotte di Eliminazione
• nellepisodio attuale il soggetto ha
  presentato altri comportamenti compensatori
  inadeguati, quali il digiuno o lesercizio fisico
  eccessivo, ma senza condotte di eliminazione