Extrahepatische Manifestationen oder HCC-Risiko

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Therapie-Indikation bei einer Hepatitis
BEingeschränkte Leberfunktion Verlängerte
Prothrombinzeit (Quick-Wert lt 50)
Therapie
Ja
Eingeschränkte Leberfunktion?
AkuteHepatitis B?
HBsAg-positiv
Ja
Keine Therapie
ChronischeHepatitis B?
Leberzirrhose
Ja
Ja
HBV-DNAgt 2.000 IU/ml?
HBV-DNA positiv?
Ja
Ja
Keine TherapieMonitoring alle 6 12 Monate
NEU ALT wiederholt erhöht oder Histologie gt
A1/F1?
Therapie-Indikation
Keine TherapieMonitoring alle 6 12 Monate
Ja
Ja
Extrahepatische Manifestationen oder HCC-Risiko
Cornberg M et al. Z Gastroenterol 2011 49
871-930
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Behandlungsalgorithmus zur Therapie der
chronischen Hepatitis B
Ja
(PEG)-Interferon alpha
Zeitlich begrenzte Therapiemit PEG-IFN (i. d. R.
48 Wochen)
Nein
Keine Leberzirrhose
Leberzirrhose
Nukleos(t)id-AnalogonAuswahl nachViruslast,
Komorbiditäten, Vortherapien
Nukleos(t)id-Analogonmit hoher Resistenzbarriere
Virologisches Ansprechen nach 6 12 Monaten?
Nach 6 MonatenHBV-DNAlt 200 IU/ml
Nach 12 MonatenHBV-DANN negativ
Bei ETV bzw. TDF Kontinuierlicher HBV-DNA
Abfall ohne Plateau
Kein Therapieansprechen
Therapieadhärenz?
Therapie weiter
HBV-DNAalle3 6 Monate
Bei HBV-DNAAnstieggt 1 log über Nadir
Anpassung der Therapie
Bei sehr hoher Ausgangsviruslast kann es auch
beim Einsatz von Entecavir oder Tenofovir 2 3
Jahre dauern, bis eine komplette
HBV-DNA-Negativierung erreicht wird. Es soll aber
ein kontinuierlicher HBV-DNA Abfall ohne Plateau
vorliegen.
Empfehlung zur Therapieplanung der Hepatitis B
Virale Resistenzen können weitgehend verhindert
werden, indem eine Substanz eingesetzt wird, die
eine Resistenzentwicklung erschwert (Entecavir
oder Tenofovir). Das Auftreten von Resistenzen
ist beim Einsatz von Medikamenten mit niedriger
Resistenz-barriere (Lamivudin, Telbivudin
Adefovir) deutlich erhöht.
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NEU Vorschläge zur Therapieanpassung bei nicht
ausreichendem virologischem Ansprechen oder
Resistenzentwicklungen unter einer
Nukleos(t)id-Analoga-Monotherapie
Nicht ausreichendes Therapieansprechen?/?Resistenz Therapieoption1
Lamivudin Wechsel auf Tenofovir (A) (Wechsel auf Entecavir)2
Adefovir3 Wechsel auf Tenofovir (B) Wechsel auf Entecavir (B)
Entecavir Wechsel auf Tenofovir (A)
Telbivudin Wechsel auf Tenofovir (A) (Wechsel auf Entecavir)2
Tenofovir4 Wechsel auf Entecavir, oder zusätzliche Gabe von Lamivudin, Telbivudin oder Entecavir (C)
1 Diese Vorschläge sind nicht in allen Fällen
durch kontrollierte Studien belegt. 2 Entecavir
kann eingesetzt werden, wenn das Vorhandensein
von Varianten, die mit einer Resistenz gegen
Entecavir assoziiert sind, ausgeschlossen wurde
und ein Einsatz von Tenofovir aus anderen Gründen
nicht möglich??/?sinnvoll ist. 3 Adefovir wird
nicht mehr als Primärtherapie empfohlen. Im Falle
einer Therapieanpassung ist eine mögliche
Vorbehandlung mit Lamivudin und das Vorliegen
einer gesicherten Resistenz zu berücksichtigen. 4
Für Tenofovir sind bislang keine Resistenzen
nachgewiesen.
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Strategie zur Verhinderung einer
Hepatitis-B-Reaktivierung
Patienten, die eine hoch dosierte
Immunsuppression erhalten sollen
Bestimmung von HBsAg, anti-HBc, Ggf. HBV-DNA
(okkulte HBV-Infektionen)
HBsAg positiv
HBsAg negativ,Anti-HBc negativ
HBsAg negativ,Anti-HBc positiv
oder okkulte HBV-Infektion
Engmaschige Kontrollen der HBV-DNA
Impfung(wenn Anti-HBs lt 100 IU/l)
HBV-DNA positiv
HBV-DNA negativ
Therapie mit einem Nukleos(t)id-AnalogenTherap
iebeendigung 6 12 Monate nach Ende der
imunsuppressiven Therapie möglich, wenn keine
weitere Therapieindikation besteht
Das Risiko für eine Hepatitis-B-Reaktivierung
ist abhängig vom Ausmaß der Imunsuppression
Ausnahme Bei Knochenmarks- und
Stammzelltransplantation soll eine präemptive
Therapie durchgeführt werden (bei
Anti-CD20-Therapie kann eine präemptive Therapie
durchgeführt werden) Auswahl der Therapie
nach u. a. Viruslast, Komorbiditäten
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Wann kann die Therapie mit Nukleosid- oder
Nukleotid-Analoga beendet werden?
HBeAg
HBeAg-
KeineSerokonversion
SerokonversionHBeAg-/anti-HBe
Therapieendefrühestens 12 Monate nach
Serokonversionund HBV-DNA negativ
Langzeittherapie
Langzeittherapie
Therapieende anti-HBs-Serokonversion
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