QU

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QUÉ DEBEMOS TENER EN CUENTA SOBRE LA PRÓSTATA EN
A.P.
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PRÓSTATA
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• Siguiendo las recomendaciones de la European
  Urology Association (EAU) deben realizarse los
  siguientes procedimientos
• Historia clínica.
• Escala Internacional de Síntomas Prostáticos
  (IPSS).
• Exploración física (tacto rectal).
• Antígeno prostático específico (PSA).
• Valoración de la función renal (creatinina).
• Urinoanálisis (tira reactiva y sedimento de
  orina).
• Valoración del residuo postmiccional.

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I Historia clínica

• Inicio de los síntomas
• Tipo de síntomas obstructivos
• Tipo de síntomas Irritativos

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• Síntomas obstructivos
• Disminución del calibre y proyección del chorro
  miccional.
• Micción prolongada.
• Distensión abdominal.
• Dificultad en el inicio de la micción.
• Vaciado vesical intermitente e incompleto.
• Goteo al terminar de orinar y después de la
  micción.
• Retención urinaria

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Síntomas irritativos- î Frecuencia miccional.-
Nicturia.- Polaquiuria diurna. - Incontinencia
de urgencia.- Urgencia miccional.- Dolor
suprapúbico - Incotinencia urinaria
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II Escala Internacional de Síntomas Prostáticos
(IPSS).
Intensidad de síntomas Leve 0-7 Moderado de 8 a
19 Severo de 20 a 35
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III TACTO RECTAL

• Tono del esfínter anal para descartar
  enfermedades neurológicas (Debe ser hipertónico)
• Palpar las paredes del recto, para valorar
  patología hemorroidal y/o neoplásica
• Palpar próstata

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TACTO RECTAL PROSTÁTICO

• Regla nemotécnica seta con limo valorar datos
  de
• Sensibilidad
• Tamaño
• Consistencia
• Límites
• Movilidad

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TACTO RECTAL NORMAL

• El tono del esfínter anal es hipertónico.
• Paredes rectales sin LOE
• Próstata indolora
• Aumentada de tamaño
• Consistencia blanda y con surco
• Bien delimitada y móvil

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TACTO RECTAL

• El tamaño de la próstata puede ser
• Pequeña o normal (volumen I) cuando tiene
  aproximadamente 40 gr. (tamaño de una castaña)
• Mediana (volumen II) de 40-60 gr.
• Grande (volumen III) más de 60 gr. Suele tener
  una consistencia elástica con la superficie lisa.

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TACTO RECTAL

• Una próstata blanda y dolorosa debe hacernos
  sospechar un proceso infeccioso. Si detectamos
  nódulos de consistencia pétrea o zonas induradas
  siempre debe remitirse al urólogo para descartar
  un carcinoma.

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TACTO RECTAL

• En la HBP se aprecia un aumento no doloroso del
  tamaño prostático, con superficie lisa y 
  consistencia normal. El surco medio puede
  desaparecer.

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EXPLORACIÓN

• También se recomienda realizar una exploración
  del abdomen inferior para descartar presencia de
  globo vesical o masa pélvica. La inspección de
  los genitales externos ( prepucio y meato
  uretral) permite descartar fimosis, infecciones o
  estenosis uretral. De forma sistemática, se debe
  realizar una exploración neurológica básica que
  incluya reflejos cremastéricos, anal superficial
  y bulbocavernosos para descartar patología
  neurológica.

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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

• Reflejo CREMASTÉRICO es el que se produce al
  estimular la piel de la parte superointerna del
  muslo y dando lugar a la contracción del músculo
  cremáster de ese lado, lo que se traduce en un
  ascenso del testículo ipsilateral (integridad en
  S2-S3)
• Reflejo anal superficial al tocar la piel
  perianal se
• contrae el esfínter (integridad raices S2, S3 y
  S4)
• Reflejo bulbocavernoso este reflejo se explora
  pellizcando el glande o el clítoris mientras se
  explora el ano con la otra mano se objetivándose
  una contracción súbita del esfínter anal
  (integridad de la vía refleja sacra, pese a estar
  desconectada de los centros superiores)

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CRIBADO SI o NO?

• NO
• USPSTF Información beneficio/riesgo de la prueba
  y su tratamiento
• PAPPS
• AECC Asociación Española contra el Cancer
• Health Services Utilization and Research
  Commision de Canada
• SI
• American Cancer Society
• American Urological Association

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CRIBADO SI

• En pacientes de gt 45 años con antecedentes de Ca
  de próstata en familiares de 1er grado
• Pacientes de Raza negra (americanos)
• Pacientes gt 50 años con STUI
• SIEMPRE QUE LA ESPERANZA DE VIDA SEA SUPERIOR A
  10 AÑOS

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• Qué parámetros deben ser solicitados en la
  analítica de sangre?
•   Creatinina y urea
•   PSA total.
•   PSA libre.

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IV PSA

• El PSA es un marcador muy sensible pero poco
  específico, por lo que nos permite determinar que
  la próstata está enferma, pero no nos indica el
  apellido de la enfermedad.
• Se debe informar al paciente de que el objetivo
  de solicitar esta prueba es el de descartar un
  Cáncer de Próstata.

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PSA

• El punto de corte normal del PSA es
  controvertido
• Hoy en día y la mayoría de los grupos considera
  que se sitúa en los 4 ng/ml.
• Por encima de 10 ng/ml se considera anormal
• Entre 4 y 10 ng/ml el porcentaje de Cáncer de
  Próstata es de un 20.

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PSA

• Los pacientes tratados con inhibidores de la
  enzima 5 alfa reductasa (finasteride y
  dutasteride) descienden sus niveles séricos un
  50 al año de tratamiento sin variar el cociente
  PSA libre / PSA total
• Para calcular el PSA hay que multiplicar por 2 el
  resultado en estos pacientes
• El incremento gt0.75 ng/ml al año gt gt riesgo de
  cáncer

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PSA LIBRE yTOTAL

• El cociente entre el PSA libre sobre el total
  debe ser mayor de 0.20 ng/ml
• PSA Libre / PSA Total gt 0,25 ng/ml
• 100 de sensibilidad y un 35 de especificidad
• PSA Libre / PSA Total gt 0,20 ng/ml
• 85 de sensibilidad y un 50 de especificidad
• Cuanto menor es ese cociente mayor el riesgo de
  presentar un Ca de próstata

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RECIDIVA BIOQUÍMICA

• Cuando un Ca de Próstata se trata con intención
  curativa (prostatectomía radical o radioterapia)
  se interrumpe la producción del PSA y llega a
  anularse.
• En pacientes con PROSTATECTOMÍA RADICAL un valor
  de PSA gt 0.2 ng/ml será señal de Ca activo
• Tras radioterapia el PSA que queda se llama
  nadir de PSA. La elevación progresiva de este
  implica progresión de la enfermedad.
• Tras hormonoterapia, la elevación de las cifras
  de PSA implican progresión de la enfermedad por
  hormonorresistencia.

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PROGRESIÓN CLÍNICA

• Es necesario detectar mediante TAC abdominal o
  Gammagrafía ósea le existencia de metástasis o de
  trastornos producidos por el crecimiento tumoral
• Uropatía obstructiva dilatación de la vía
  urinaria por compresión y atrapamiento de los
  uréteres.
• Infiltración de la vejiga o del recto
• Metástasis en pulmón o hueso

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CRIBADO

• CON CLÍNICA
• CON ANTECEDENTES

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TRATAMIENTO HBP

• Expectante
• Próstata pequeña lt 30 ml
• PSA lt 1,5 ng/dl
• Médico
• Alfabloqueantes tamsulosina, terazosina,
  alfuzosina, doxazosina
• 5ARIs (inhibidores de la 5 alfa reductasa)
• Combinación
• Fitoterapia no hay recomendación en las Guías
• Quirúrgico cuando predominan síntomas
  obstructivos

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ALFABLOQUEANTES

• Son tamsulosina, terazosina, alfuzosina,
  doxazosina
• Alivian los síntomas pero no altera la evolución
  de la enfermedad, ni el crecimiento prostático,
  ni la necesidad de cirugía prostática
• Efectos 2º mareo, hipotensión ortostática,
  astenia
• Es un tratamiento aceptable para pacientes con
  próstatas lt 40 ml y síntomas del tracto urinario
  inferior (STUI)

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5ARIs

• Son
• Finasterida Inhibe 5 a reductasa II
• Dutasterida Inhibe 5 a reductasa I y II
• Efectos 2º Impotencia, ginecomastia y ttornos de
  la eyaculación
• Pacientes con STUI moderado-graves y próstatas gt
  de 30-40 ml
• Reducen el riesgo de progresión de la enfermedad,
  de RAO, los síntomas y el Qmax

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a BLOQUEANTES 5ARIs

• Los alfabloqueantes mejoran más rápidamente la
  sintomatología mientas que los 5ARIs reducen el
  tamaño de la próstata pero tardan 3 meses en
  lograr el objetivo. Tras este tiempo pueden
  retirarse los alfabloqueantes

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Esquema que ilustra los sucesos de carcinogénesis
en el epitelio prostático. Se aprecia el tejido
benigno, el tejido hiperplásico, la neoplasia
intraepitelial prostática y el cáncer en sus
fases invasiva y metastásica.