Sepsis y shock s

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Sepsis y shock séptico
2
Definiciones

• Sepsis
• Infección más manifestaciones sistémicas de
  infección.
• Foco infeccioso SRIS.

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Criterios diagnósticos de sepsis

• Infección, documentada o sospechada, y algunos de
  los siguientes
• Variables generales
• Fiebre (gt 38,3C).
• Hipotermia (lt36C).
• Ritmo cardiaco gt 90 lpm.
• Taquipnea.
• Estado mental alterado.
• Edema significativo o balance de fluidos positivo
  (gt20 mL/kg en 24 horas).
• Hiperglucemia (glucosa plasmática gt140mg/dl) en
  ausencia de diabetes.

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Criterios diagnósticos de sepsis

• Variables inflamatorias
• Leucocitosis (gt12000/µL)
• Leucopenia (lt4000/µL)
• Recuento de GB normal con 10 de formas
  inmaduras.
• Proteína C reactiva gt2 DS sobre el valor normal.
• Procalcitonina gt 2 DS sobre el valor normal.

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Definiciones

• Sepsis severa
• Hipoperfusión tisular
• Hipotensión inducida por la sepsis.
• Hiperlactacidemia.
• Diuresis lt 0,5 ml/kg/h.
• Relleno capilar gt 2 segundos o reticulado.
• Disfunción orgánica
• IPA con PaO2/FIO2 lt 250 en ausencia de neumonía.
• IPA con PaO2/FIO2 lt 200 en presencia de neumonía.
• Creatinina gt 2.0 mg/dl.
• Bilirrubina gt 2 mg/dl.
• Plaquetas lt 100,000/ µl.
• Coagulopatía (RIN gt1.5)

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Definiciones

• Shock séptico
• Hipotensión (TAM lt 60 mmHg) persistente inducida
  por la sepsis pese a una adecuada resucitación
  con fluidos.
• Para mantener una TAM gt 60 mmHg se requiere
• Dopamina gt 5 ug/kg/min.
• Noradrenalina lt 0,25 ug/kg/min.
• Adrenalina lt 0,25 ug/kg/min.

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Definiciones

• Shock séptico refractario
• Para mantener una TAM gt 60 mmHg se requiere
• Dopamina gt 15 ug/kg/min.
• Noradrenalina gt 0,25 ug/kg/min.
• Adrenalina gt 0,25 ug/kg/min.

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Definiciones

• SDOM
• Función orgánica alterada en un paciente
  agudamente enfermo en quien la homeostasis no
  puede mantenerse sin una intervención.
• El SDOM es la manifestación de máxima gravedad
  del complejo SRIS/sepsis.
• Se puede evaluar con el SOFA.

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Sepsis Organ Failure AssesmentSOFA
1 2 3 4
PaO2/FiO2 lt 400 lt 300 lt 200 VM lt 100 VM
Plaquetas lt 150.000 lt 100.000 lt 50.000 lt 20.000
Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 gt 12
TAM lt 70 Dopa-Dobuta ? 5 Dopa gt 5 NA ? 0,1 Dopa gt 15 NA gt 0,1
GCS 13-14 10-12 6-9 lt 6
Creatinina 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 lt 500 ml/d gt 5 lt 200 ml/d
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Definiciones

• SDOM primario
• Resultado de un insulto bien definido en el que
  la disfunción orgánica es temprana y directamente
  atribuida a dicha injuria.
• SDOM secundario
• La falla orgánica no es debida directamente al
  insulto sino a la respuesta del huésped.

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Epidemiología

• En EEUU la incidencia aumentó desde 1970 con 164
  000 casos/año a 650 000 casos/año en la
  actualidad.
• Ocurre en 2 de los pacientes hospitalizados.
• Se presenta en 75 de los pacientes de UTI.
• La tasa de mortalidad varía del 20-50.
• Pese a un incremento del 8 anual en la
  incidencia, los casos fatales hospitalarios
  disminuyeron.

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Patogénesis de la sepsis
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Fisiopatología
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Resucitación inicial

• Qué se entiende por ello?
• Son las medidas que se toman en las primeras 6
  hs.
• Cuándo debe iniciarse?
• Tan pronto como se reconozca la hipoperfusión
  tisular
• - hipotensión.
• - lactato gt4 mmol/l.

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Resucitación inicial

• Cuáles son los objetivos?
• - PVC 8-12 mmHg.
• - TAM 65 mmHg.
• - Diuresis 0,5 ml/kg/h.
• - SvcO2 70.

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Presión venosa central (PVC)

• Desafío con 1000 ml de cristaloides o 300-500 ml
  de coloides en 30 minutos.
• Más en caso de sepsis severa.
• La administración de fluidos debe disminuir si
  con PVC adecuada no hay mejoría hemodinámica.

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Presión venosa central (PVC)

• Buscar una PVC de 12-15 mmHg en
• Disfunción diastólica.
• Aumento de la presión intraabdominal.
• Ventilación mecánica.
• La albúmina es tan segura y eficaz como la SF.
• El hidroxietilalmidón podría incrementar el
  riesgo de IReA en pacientes con sepsis.
• La resucitación agresiva debe continuar por las
  primeras 24 hs, debido a la venodilatación y a la
  extravasación desde el lecho capilar.

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Tensión arterial media (TAM)

• Los inotrópicos de elección son la dopamina y la
  noradrenalina administrados por CVC.
• La adrenalina es la primera elección en el shock
  séptico sin respuesta a los anteriores.
• Noradrenalina
• Ampollas de 4 mg.
• Diluir 4 ampollas (16 mg) en 250 ml de SD5
  (64ug/ml).
• Dosis 0,03-3 ug/kg/min.
• Iniciar a 10 ml/h.

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Tensión arterial media (TAM)

• Dopamina
• Ampollas de 200 mg.
• Diluir 2 ampollas (400 mg) en 400 ml de SF
  (1000ug/ml).
• Dosis 5-20 ug/kg/min.
• Iniciar a 21 ml/h.
• Adrenalina
• Ampollas de 1 mg.
• Diluir 10 ampollas (10 mg) en 100 ml de SD5
  (100ug/ml).
• Dosis 0,03-3 ug/kg/min.
• Iniciar a 4 ml/h.

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Diuresis

• Es un indicador de la perfusión renal.
• Junto con otros parámetros como el lactato- es
  un indicador de la perfusión global.
• Objetivo diuresis 0,5 ml/kg/h.

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Saturación venosa central de O2

• Es la obtenida en la aurícula derecha a través de
  un CVC.
• De qué variables depende?

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Resucitación inicial

• Qué hacemos si el objetivo de SvcO2 no se
  alcanza?
• - Considerar necesidad de más fluidos.
• - Transfundir USG persiguiendo un Hto 30.
• - Iniciar infusión de dobutamina.

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Resucitación inicial

• Dobutamina
• En pacientes con disfunción miocárdica
• PVC normal o elevada.
• Bajo gasto cardíaco.
• Ampollas de 250 mg.
• Diluir 1 ampolla en 250 ml de SD5 (1000ug/ml).
• Dosis 2-20 ug/kg/min.
• Iniciar a 10 ml/h.

24
Resucitación inicial

• En qué se sustenta?

25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
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Diagnóstico

• Obtener cultivos apropiados antes de iniciar ATB
• Hc x 2 o más.
• Rc por cada acceso vascular colocado por gt 48 hs.
• Otros cultivos según clínica.
• Realizar imágenes para confirmar la fuente y
  guiar la toma de muestra.

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Tratamiento ATB

• Iniciar ATB ev durante la primera hora de
  reconocida la sepsis severa y el shock séptico.
• ATB de amplio espectro y de adecuada penetración
  en el sitio de infección.
• Los usados recientemente debieran ser evitados.
• Duración 7-10 días. Más si la respuesta es lenta
  o hay un foco no drenable o ID.
• Considerar terapia combinada en
• Infecciones por Pseudomonas.
• Pacientes neutropénicos.

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Tratamiento ATB

• La terapia combinada no debiera usarse por gt3-5
  días.
• Deescalar a monoterapia ni bien se conozca el
  perfil de sensibilidad.
• gt50 de los Hc serán negativos, muchos
  corresponderán a bacterias u hongos.
• La decisión de continuar, deescalar el esquema o
  suspender los ATB debe ser tomada en base al
  juicio clínico y la información clínica.

30
Tratamiento ATB

• Considerar los ATB previos, comorbilidades,
  origen de la infección, la OD y los patrones
  locales de resistencia.
• Si el foco infeccioso y el patógeno no son
  evidentes, cubrir Gram positivos y negativos.

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Tratamiento ATB

• Si Pseudomonas no es un agente probable
• Vancomicina
• C3 o ßL/IBL o carbapenem.
• Si Pseudomonas es un agente probable
• Vancomicina 2 de
• C3 o C4 o ßL/IBL o carbapenem o FQ o AMG o
  monobactam.

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Identificación de la fuente y control

• El sitio de infección debe establecerse dentro de
  las 6 primeras horas.
• Implementar medidas de control de la infección
  con la máxima eficacia y el mínimo insulto a la
  fisiología del paciente
• Drenaje de abscesos.
• Desbridamiento de tejidos.
• Remover accesos vasculares si están
  potencialmente infectados.

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Otras medidas de soporte

• Oxigenoterapia
• Administrar O2 suplementario y monitorizar la
  SaO2.
• GC
• Hidrocortisona ev 300 mg/d en shock séptico que
  responde inadecuadamente a la resucitación con
  fluidos y a los vasopresores.
• Deescalar cuando los vasopresores se suspenden.
• PCArh
• En pacientes con disfunción orgánica inducida por
  la sepsis con alto riesgo de muerte (APACHE 25
  o SDOM).

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Otras medidas de soporte

• USG
• Hb lt 7 g/dl con un objetivo de Hb 7-9 g/dl.
• Un nivel mayor se requiere
• Enfermedad coronaria.
• Hipoxemia severa.
• Hemorragia aguda.
• Cardiopatía congénita cianótica.
• Acidosis láctica.

35
Otras medidas de soporte

• Plaquetas
• lt 5000/mm3.
• e/ 5000-30000/mm3 con riesgo elevado de sangrado.
• 50000/mm3 para procedimientos invasivos o
  cirugía.
• PFC
• No ante alteraciones de laboratorio sino ante
  sangrado o procedimientos invasivos.

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Otras medidas de soporte

• Control de la glucemia
• Usar insulina ev para corregir la hiperglucemia.
• Buscar una glucemia lt 150 mg/dl.
• Proveer un fuente de calorías (HdC).
• Monitorear la glucemia c/1-2 hs (c/4 hs cuando se
  estabiliza).
• Bicarbonato
• No usar para tratar la acidosis láctica con pH
  7,15 con el fin de mejorar la hemodinamia y
  reducir los requerimientos de vasopresores.

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Otras medidas de soporte

• Profilaxis de TVP
• Usar HNF o HBPM, a menos que estén C/I.
• En pacientes de muy alto riesgo usar HBPM.
• Profilaxis de úlceras de estrés
• Bloqueantes H2.
• IBP

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Considerar la limitación del soporte

• Explicar a los pacientes y a los familiares el
  plan de cuidados intensivos.
• Describir los probables resultados.
• Establecer expectativas reales.