Cl

1
Áreas de la valoración integral en el anciano
Funcional
Clínica
Social
Mental
2
Áreas de valoración mental Estado
Cognitivo - Cambios asociados al
envejecimiento - Deterioro cognitivo
ligero - Estado confusional -
Demencia Estado afectivo -
Depresión - Ansiedad
3
Síndromes Geriátricos
Clásicos - Deterioro cognitivo -
Inmovilidad - Incontinencia - Caídas En
sentido amplio insomnio, úlceras por presión,
estreñimiento, malnutrición,
deprivación sensorial, síncopes,
deterioro funcional, yatrogenia,
polifarmacia, deshidratación,
depresión, hipotermia ...
4
Evaluación del estado cognitivo en el anciano

• Cambios asociados al envejecimiento
• Deterioro cognitivo ligero
• - Estado confusional
• - Demencia

5
Sistema Nervioso Central Cambios asociados al
envejecimiento (I)

• Pérdida de peso y volumen cerebral
• Aumento de surcos y ventrículos
• Meninges fibrosis, calcificaciones
• Reducción del nº de neuronas Plasticidad
• Modificaciones de la membrana plasmática
• ? nº astrocitos, ? nº oligodendrocitos

6
Sistema Nervioso Central Cambios asociados al
envejecimiento (II)

• ? actividad colinérgica, adrenérgica y
  dopaminérgica
• enlentecimiento de la velocidad de conducción
• ? sensibilidad vibratoria, discriminativa y
  táctil
• ? sensibilidad visceral y de quimio-barorreceptore
  s
• sensibilidad posicional y a la presión
• ? eficacia de mecanismos de control térmico
• memoria reciente, aprendizaje e inteligencia
  fluida
• ? capacidad de adaptación al medio

7
(No Transcript)
8
Cambios asociados al envejecimiento
(III) Problemas clínicos

1. Dificultad diagnóstica
2. Estudio individualizado del caso
3. Ausencia de repercusión en las AVD
4. Mantener actitud conservadora - seguimiento

9
Evaluación del estado cognitivo en el anciano

• Cambios asociados al envejecimiento
• Deterioro cognitivo ligero
• - Estado confusional
• - Demencia

10
Criterios diagnósticos de deterioro cognitivo
asociado a la edad (DSM IV)

1. Deterioro de la actividad cognitiva, demostrable
   objetivamente, a consecuencia de la edad y
   dentro de los límites normales de esa edad.
2. Presentan problemas para recordar nombres o citas
   y para resolver problemas complejos
3. Esta categoría solo debe usarse cuando el
   deterioro cognitivo no es atribuible a un
   trastorno mental específico o enfermedad
   neurológica

11
Documento de Consenso en deterioro cognitivo
leve Foro de Expertos (Europeo)

• Debe haber una queja de pérdida de memoria o de
  otra función cognitiva expuesta por el paciente o
  un informante
• La puntuación es normal en tests cognitivos
  globales pero alterada en algún test parcial
  (memoria u otra función)
• Existe deterioro en alguna actividad compleja
  pero no de la intensidad suficiente como para el
  diagnóstico de demencia

12
Recomendaciones de la Sociedad Española de
Neurología

1. Alteración cognitiva queja cognitiva sin
   evidencia de demencia ni de delirium, refrendada
   por un informador y no constatada mediante test
   psicométricos
2. Deterioro cognitivo ligero si a lo anterior se
   añade deterioro objetivado mediante test en algún
   área memoria, atención-concentración, lenguaje,
   visuoespacial y funciones ejecutivas
3. En cualquiera de las anteriores debe
   especificarse la posible causa (neurológica,
   sistémica, medicamentosa, psiquiátrica, etc o
   asociada a la edad)

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Olvidos benignos de la vejez Deterioro de memoria
asociado a la edad (AMAE) Deterioro cognitivo
asociado a la edad Deterioro cognitivo
dudoso Deterioro cognitivo ligero

1. Etiología desconocida
2. Evolución incierta Regla de los tercios
3. Criterio evolutivo
4. Tratamiento ???

14
Evaluación del estado cognitivo en el anciano

• Cambios asociados al envejecimiento
• Deterioro cognitivo ligero
• - Estado confusional
• - Demencia

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Criterios diagnósticos de delirium (DSM IV)

1. Alteración de la conciencia con incapacidad para
   centrar, dirigir o mantener la atención
2. Los cambios no se explican por una demencia
   previa o en desarrollo
3. La alteración se presenta en un corto periodo de
   tiempo y tiende a fluctuar a lo largo del día
4. La alteración es un efecto directo de una
   enfermedad médica demostrable

16
Delirium Síndrome confusional
agudo Características clínicas

• A mayor edad, mayor frecuencia (8ª-9ª décadas)
• Elevada mortalidad (hasta el 40)
• Causas médicas, fármacos, otros cambios
• Alteración de la conciencia y curso agudo
• Fluctuación horaria (Sundown syndrome)

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Delirium Síndrome confusional agudo Etiología

• Alteraciones metabólicas electrolitos,
  ácido-base, hipoxia-hipercapnia,
  glucosa, urea, calcio
• Infecciones
• Dolor
• ? gasto cardiaco anemia, IAM, ICC, pérdidas
• Ictus
• Fármacos, intoxicaciones
• Hipotermia, hipertermia
• Retención urinaria, impactación fecal
• Fracturas, traumatismos
• Cambio de ubicación

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Fármacos potencialmente causales de confusión
aguda en el anciano
Cardiovasculares Betabloqueantes, diuréticos, digoxina, antiarrítmicos, metildopa, reserpina
Psicofármacos Neurolépticos, BZD, litio, hipnóticos, antidepresivos, anestésicos
Analgésicos Opiaceos, AINES ...
Hormonales Corticoides, tiroxina, sulfonilureas, insulina
SNC L-dopa, amantadina, bromocriptina, anticonvulsivantes
Otros Cimetidina, ranitidina, anticolinérgicos, simpaticomimeticos
19
Tratamiento del delirium

• Estudiar y tratar el factor precipitante
• (anemia, dolor, fiebre, insomnio, ...)
• 2. Información correcta a familiares y a
  profesionales
• 3. Reorientación a la realidad y facilitación del
  entorno
• - luz, ubicación, objetos personales
• - ayudas sensoriales
• - compañía
• - comprensión del problema
• 4. Fármacos Neurolépticos
• (Benzodiacepinas)

20
Evaluación del estado cognitivo en el anciano

• Cambios asociados al envejecimiento
• Deterioro cognitivo ligero
• - Estado confusional
• - Demencia

21
más de 80 causas diferentes
Cerebro
DEMENCIA
Deterioro global, generalmente progresivo, de
las funciones cognitivas superiores en un
individuo que las había adquirido previamente
22
Prevalencia media de demencia en diferentes
estudios
23
Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
Seguimiento continuado
24
(No Transcript)
25
Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
Seguimiento continuado
26
Demencia leve - Clínica
Comienzo insidioso Olvidos Intranquilidad,
apatía, irritabilidad Dificultades en AAVD y
AIVD Autonomía conservada Diagnóstico
difícil Mayores dificultades en los extremos del
CI
27
Demencia moderada - Clínica
Desorientación Cambios en la personalidad y
humor Cambios en el ritmo nictameral Errores más
groseros en AIVD Aparecen errores en ABVD Fracaso
claro laboral o social Precisan cierto grado de
supervisión
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Demencia grave - Clínica
Errores mentales groseros Cambios marcados en la
personalidad Incapacidad en ABVD más
simples Requieren supervisión y cuidados
continuos Desconexión / estado vegetativo
29
Métodos de evaluación del deterioro cognitivo

1. Comprobación
2. Estimación
3. Detección
4. Graduación y Valoración funcional
5. Discriminación diagnóstica

30
Métodos de evaluación del deterioro cognitivo

• Comprobación del deterioro
• Comparación con test previos
• Control evolutivo
• 2. Estimación del nivel previo
• Nivel sociolaboral
• Funciones resistentes vocabulario
• lectura en voz alta

31
Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
3. Detección del deterioro cognitivo - Examen
(neuropsicológico) del estado mental - Escalas
cognitivas Mental Status Questionnaire
(Khan) Short Portable MSQ (Pfeiffer) Mini
Mental State Exam (Folstein) Mini Examen
Cognoscitivo (Lobo) Information Memory
Concentration (Blessed) 7 Minute Screen
(Solomon) (Del Ser) - Entrevistas con un
Informador IQCODE (Jorm) Test del Informador
(Morales) - Otros Test del Reloj (Shulman)
32
Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
3. Detección del deterioro cognitivo - Examen
(neuropsicológico) del estado mental - Escalas
cognitivas Mental Status Questionnaire
(Khan) Short Portable MSQ (Pfeiffer) Mini
Mental State Exam (Folstein) Mini Examen
Cognoscitivo (Lobo) Information Memory
Concentration (Blessed) 7 Minute Screen
(Solomon) (Del Ser) - Entrevistas con un
Informador IQCODE (Jorm) Test del Informador
(Morales) - Otros Test del Reloj (Shulman)
33
Métodos de evaluación del deterioro cognitivo
4. Graduación y valoración funcional - Clinical
Dementia Rating (Hughes) - Global Deterioration
Scale (Reisberg) - Dementia Scale (Blessed) 5.
Pruebas de discrimación diagnóstica - Test
Psicométricos - Baterías neuropsicológicas -
Entrevistas estructuradas (CAMDEX, SIDAM,
CARE, etc)
34
Criterios diagnósticos de demencia (DSM-IV)

• Presencia de déficit cognitivos múltiples
• 1. Alteración de la memoria
• 2. Además uno de los siguientes
• afasia
• apraxia
• agnosia
• alteración de la función ejecutiva (pensamiento
  abstracto y realizar un comportamiento
  complejo)
• B. Los defectos cognitivos han de ser tan
  intensos como para provocar deterioro en la
  actividad laboral o social
• C. El diagnóstico no se establece en el curso de
  un delirium

35
Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
Seguimiento continuado
36
Etiologías más frecuentes de Demencia
Sin signos motores prominentes Enfermedad de
Alzheimer Demencia frontotemporal Con signos
motores prominentes Demencia vascular Demencias
con cuerpos de Lewy Enfermedad de
Parkinson Hidrocefalia a presión normal Enf. de
Creutzfeld-Jakob y otras por priones Parálisis
supranuclear progresiva Degeneración ganglionar
corticobasal
(Geldmacher. Neurology 1997)
37
Enfermedad de Alzheimer
Predominio femenino edad
avanzada Insidiosa, lentamente progresiva A
menudo precedida de delirium Afasia, apraxia,
agnosia Larga evolución Agregación familiar
(inicio precoz)
38
Demencia Vascular
Predominio masculino Factores de riesgo
vascular Inicio súbito, progresión
escalonada Presencia de signos
neurológicos Cambios mentales atípicos Evolución
más breve
39
Otras etiologías de Demencia - Clínica
Historia de caídas o traumatismo Evolución
rápida Toma de fármacos Signos
sistémicos Signos extrapiramidales Mioclonías A
parición precoz de incontinencia y
caídas Cambios de personalidad prominentes
40
Criterios diagnósticos de enfermedades que causan
demencia

• Enfermedad de Alzheimer
• Criterios NINCDS ADRDA (1984)
• Demencia Vascular
• Criterios NINDS AIREN (1993)
• Criterios de los CA del Estado de California
  (1992)
• Demencia con Cuerpos de Lewy
• Criterios de Byrne (1991)
• Criterios Operativos (McKeith 1992)
• Hidrocefalia Criterios de Vanneste (1992)
• Demencia Frontotemporal Lund y Manchester (1994)

41
Estudio diagnóstico del paciente con demencia
Historia Examen del estado mental Exploración
general y neurológica Pruebas de
laboratorio Estudio de neuroimagen Opcionales Es
tudio neuropsicológico Punción
lumbar EEG SPECT / PET
42
Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
Seguimiento continuado
43
Demencia Valoración Integral
Depresión Déficit sensoriales Enfermedades
acompañantes Factores de riesgo
vascular Alteraciones del comportamiento Insomnio
Infecciones Síndromes geriátricos
Inmovilidad Caídas
Incontinencia Desnutrición Úlceras por
presión Impactación fecal
44
Sentimientos percibidos por el cuidador principal
Sorpresa Perplejidad
Angustia Miedo
Impotencia Soledad
Cansancio Aislamiento
Culpabilidad Tensión familiar
45
Proceso diagnóstico en demencia
Sospecha
Diagnóstico sindrómico
Diagnóstico etiológico
Valoración integral
Seguimiento continuado
46
Tratamiento Manejo- de la Demencia
Tratamiento del paciente tratamiento
específico prevención de factores de
riesgo complicaciones Tratamiento del
cuidador información de la enfermedad plan
de actuación soporte social soporte
psicológico enfermedades por
desgaste Toma de decisiones Abordaje social
47
Tratamiento específico de la enfermedad de
Alzheimer
Progresión de dosis lenta Mayor dosis
tolerada Eficacia similar (anticolinesterásicos)
Fase Acción Cambios Tomas/día año
Donepecilo Leve-mod. anticolinesterasa cognición conducta función 1 1998
Rivastigmina Leve-mod. anticolinesterasa cognición conducta función 2 1999
Galantamina Leve-mod. anticolinesterasa cognición conducta función 2 2001
Memantina Mod-grave Inhib. glutamato conducta función 2 2003
48
Áreas de valoración mental Estado
Cognitivo - Cambios asociados al
envejecimiento - Deterioro cognitivo
ligero - Estado confusional -
Demencia Estado afectivo - Depresión -
Ansiedad
49
Características de la depresión en la vejez

• 3-5 cuadros depresivos graves, 15 síntomas
  leves
• Escalas de detección Yesavage
• Frecuencia de quejas somáticas
• Síntomas de inhibición y bloqueo síntomas
  cognitivos
• Asociación a procesos orgánicos
• Posibilidad de depresión yatrógena
• Mayor frecuencia relativa de suicidios consumados
• Asociación con soledad, duelo reciente, depresión
  previa
• Tratamiento inicio a dosis ½ a 1/3 del adulto
  más joven