Fysioterapi ved Bekhterev sykdom

1
Fysioterapi ved Bekhterev sykdom

• Hanne Dagfinrud
• Fysioterapeut MNFF,
• spes. MT og idrettsfysioterapi
• Stipendiat UiO

2
Ankyloserende spondylittBekhterev sykdom

• Ankyloserende spondylitt (AS) er en kronisk,
  progressiv inflammatorisk sykdom
• Angriper columna og bekken
• Stivhet, smerte og funksjonstap
• Flere menn enn kvinner (2-3/1)

3
Ankyloserende spondylitt

• Sykdommen er mest aktiv mellom 20 og 50 år, altså
  i en krevende fase av livet både sosialt og
  yrkesmessig
• Prevalens varierer i Norge ca 0.1 -0.2

4
Patologiske forandringer

• involverer hovedsakelig columna, thorax og
  iliosacralledd
• over tid typiske radiologiske forandringer
  (bamboo spine)
• ryggsøylen mister fleksibilitet og tenderer til å
  bøyes framover

5
Patologiske forandringer

• Aseptisk inflammasjon i synovialt vev, særlig i
  virvelsøylen
• i tillegg ligamentfester (enthesopathier),
  intervertebraldisker, øyne, hjerte
• sekundært fibrose og calcifikasjon av elastiske
  strukturer

6
Biomekaniske aspekter

• Bevegelsesinnskrenkning i alle tre plan i
  virvelsøylen
• lumbal lordose utrettes, bekken tiltes, gir
  kompensatoriske forandringer i statikken
• tilstivning av cervicalcol, fremskutt hode

7
Biomekaniske aspekter

• Hofte og kneledd får i tillegg til den
  patologiske prosessen også endrete biomekaniske
  forhold, som
• forsterker hverandre
• muskelsvakhet, stivhet og forkortning

8
Diagnostiske kriterier

• Nedsatt bevegelighet i korsryggen i alle plan
• smerter nedre del av rygg, minst 3 mndr. i
  varighet
• thoraxbevelighet mindre eller lik 2.5 cm
• røntgenologisk sacroiliitt (obligatorisk)grad
  2-3 bilateralt eller 3-4 unilateralt
• sikker diagnose krever nr 4 ett øvrig

9
Kliniske trekk

• Smerter bekken/iliosacralledd
• Smerter og redusert bevegelighet lumbalcol
  (redusert Schober)
• Smerter/stivhet thorax, pustebesvær
• Enthesopathy
• For noen affeksjon av perifere ledd,
• regnbuehinnebetennelse, hjerteaff.

10
Kliniske trekk

• morgenstivhet!
• korte netter, må tidlig opp
• tretthet
• Differential diagnostisk viktig
• bedres av aktivitet, forverres av ro.

11
Variasjoner

• de individuelle variasjoner i sykdomsutvikling/alv
  orlighetsgrad varierer sterkt
• kjønnsforskjeller

12
Behandling av AS

• 2 hovedmål og - tiltak
• begrense konsekvensene av den inflammatoriske
  prosessen ved hjelp av medikamenter (NSAID,
  DMARD)
• hindre/begrense tap av bevegelighet og deformitet
  av ryggsøyle, hofte og skulderledd ved hjelp av
  fysioterapi

13
Fysioterapi

• Tiltakene er begrunnet utfra biomekaniske og
  patofysiologiske aspekter
• har som mål å bedre/vedlikeholde fysisk funksjon
  og forhindre feilstillinger/tilstivning

14
Mål for behandlingen

• Bedre/vedlikeholde styrke/utholdenhet
• begrense innskrenking av leddbevegelighet og
  feilstillinger i ledd
• Dempe/ håndtere smerte
• Bedre/vedlikeholde funksjon i dagliglivets
  aktiviteter
• Motivere til egentrening

15
En god klinisk test...

• ...er spesifikk for å fange opp fenomener
  forårsaket av den tilstanden/ sykdommen som
  studeres (validitet)
• gir samme (konsistente) resultater med
  forskjellige undersøkere (reliabilitet)
• fanger opp endringer (responsivitet)

16
Testing av pas. med AS(core-set for
fysioterapi)

• Objektive tester
• ryggbevegelighet CE, Schober, OWD
• Selvrapporterte (subjektive) tester
• smerte VAS
• patient global assessment VAS
• stivhet VAS
• fysisk funksjon BASFI

17
Bevegelighetstester

• Core-set tester
• Schober
• OWD
• Thoraxekskursjon (CE)
• Andre aktuelle tester
• FFD
• I-S-ledd
• Cervical rotasjon

18
Schobers test
19
Schobers test

• klinisk anvendelig
• høy intertesterkorrelasjon i noen studier
• ikke særlig sensitiv for endring
• usikkerhet knyttet til referansepunkter og
  avstand mellom merker (antall segmenter)
• skårer høyt på kriterievaliditet i flere studier

20
Occiput to wall distance

• Avstand fra bakhode til vegg.Pas. står med heler
  og rygg inntil veggen. Prøver å nå vegg med
  bakhodet, haken inn.

21
Thoraxekskursjon

• Målt med målbånd 4. intercostalrom,
• hender i nakken og armer i frontalplan. Hindrer
  kontraksjon av adduktorer som gir økning av
  omkretsen. Letter tilgang.
• Forskjell i cm mellom maksimal utpust og innpust.

22
Fingertip- to- Floor-Distance (FFD)

• Avstand midterste finger til gulv i maksimalt
  foroverbøyd stilling.
• Strake bein
• Oppvarming og tid på døgnet bør standardiseres

23
Cervical rotasjon

• Testes med forskjellig utstyr, vanligst
  Myrinometer plassert på pas. hode, sittende
  stilling
• Kan være vanskelig å standardisere

24
Perifere ledd

• Tester av bevegelighet i hofte- og skulderledd

25
Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

• BASFI måler fysisk funksjon hos pasienter med
  AS. Spørsmålene reflekterer aktiviteter i
  dagliglivet.
• Utviklet i samarbeid mellom revmatologer,
  fysioterapeuter og pasienter

26
BAS-G (global assessment)

• BAS-G
• hvilken virkning har sykdommen hatt på ditt
  velbefinnende siste uke/siste halvår?
• reflekterer effekten av sykdommen på pasientens
  velbefinnende over en definert tidsperiode.

27
Behandling/tiltak

• passive teknikker, hovedsakelig mobiliserende
• aktive tiltak øvelser, egentrening,
  gruppetrening, bassengtrening, egenmobilisering

28
Aktive tiltak

• trening daglige øvelser, gruppetrening, basseng
• spes. styrke av svak ekstensormuskulatur,tøyning
  av kort muskulatur og egenmobilisering
• all aktivitet er bra!

29
Øvelser

• Holdningskorrigerende
• Mobiliserende
• Styrke
• Tøyning!
• Kondisjonstrening (pust!)
• Basseng
• Hjemmetreningsprogram

30
Passive tiltak

• forsiktige mobiliseringsteknikker for å øke
  bevegelighet der det er indisert
• tøyning av kort muskulatur
• eventuelle smertedempende tiltakvarme,
  massasje, elektroterapi

31
Andre tiltak

• Bekhterevskole
• Tverrfaglig undervisning, gruppetrening,
  utveksle erfaringer med mennesker i samme
  situasjon, motivasjon.
• Rehabiliteringsopphold
• Behandlingsreiser til utlandet

32
Terapeutens oppgaver

• behandling
• samtale, veiledning
• legge opp/justere aktivitet/trening
• styrke pasientens egen kompetanse
• motivasjon

33
Krav til pasienten

• leve med kronisk sykdom
• pasienter med Bekhterev sykdom får et ansvar for
  å begrense negativ utvikling. Det har både
  positive og negative sider.

34
Hva vet vi om effekt av fysioterapi ved AS?

• Effekten av passive behandlingsteknikker er ikke
  tilstrekkelig undersøkt, men lang erfaring gir
  sterke indikasjoner for at pas. med Bekhterev
  sykdom har god effekt av mobiliserende teknikker

35
Hva vet vi om effekt av fysioterapi ved AS?

• Effekten av trening/øvelser er til en viss grad
  undersøkt
• Pas. med Bekhterev bedrer sin fysiske funksjon (
  målt som bevegelighet i columna) og sin
  livskvalitet med fysioterapi/fysisk aktivitet
• Effekt på smerte er usikkert
• Tilleggseffekt av å trene i gruppe
• (Dagfinrud.H, Hagen KB, 2001 Cochrane Review)

36
Oppsummering

• Bekhterev sykdom er varierende og kronisk
• Kan føre til økt fleksjon og tilstivning av
  virvelsøylen, smerter og funksjonstap
• Mål for behandlingen å opprettholde god posisjon,
  begrense tilstivning og redusere smerte