1

• ??????????? ?
• ????????? ?? ??????????
• ???? ????????
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2
????????? ???????????

• ?????

????
????
3
?????

• ???????
• ??????????? /1965/, ??????? ?/1981/, ??????? S
  /1984/
• Factor V Leiden /1984/
• Factor ??G20210A mutation / 1996/
• MTHFR 677TT ??????? /1995/
• ?????????
• ???????????????? ????????

4
?????????? ? ?????????

• ?????????? ?????? ?? ?????
• ?????? ? ??????????????
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• ????????????? ?????????? ? ???????? ?? ??????????

5
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IX
IXa
VIIa
TFPI
TFPI
vWF VIII
Xa
X
X
TFPI
II (??????????)
IIa (???????)
I (??????????)
?????
??????
1. Mann KG. Thromb Haemost 199982165-74 2.
Weitz JI. N Engl J Med 1997337688-98
TFPI ????????? ?? ???????? ??????
vWF ?????? ?? von Willebrand
6
???????? ?? ?????????? ? ?????? ? ?????????
????????? ????????? ? ???????????? ?? ?????

• ??????????? ?????????
• ???????????????????
• ??????? fibrinogen
• ?????????? ?? factor VIII ? von Willebrand
  factor
• ???????????? ????????????? ??? ???????????
  protein C
• ?????????? ?? antithrombin ? protein S
• ??????????????? - ??????????? ?? PAI-1 ? PAI-2

7
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• ???????????????? ????????
• MTHFR ??????? ? ?????????????e??????
• ??????????????- 2-?? ????????? ???????? ?
  ??????????
• ???????????????? ????????
• MTHFR ? ????????????????????
• ??????? ???????????

8
??????????? ? ?????????? ?????? ?? ?????

• EPCOT (Preston et al. Lancet 1996348913-6)
• ???????????????????? ? MTHFR 677TT
• ???????? ?????????????? ?????????-PAI1- PAI2
• ?????????????? OR3.6
• ?????? OR1.3

9
??????? ??????????? ? ?????????? ?????? ?? ?????
??? ??????????? ???? ??????????? ?????? (odds ratio 95CI) ?????????????? (odds ratio 95 CI)
?? ??????? 250 2.1 (1.2-3.6) 5.2 (1.5 -18.1)
?? ??????? 430 1.4 (0.9-2.2) 2.3 (0.6 -8.3)
?S ??????? 378 1.3 (0.8-2.3) 3.3 (1.0 -11.3)
?????? V Leiden 410 1.0 (0.6-1.7) 2.0 (0.5-11.7)
??????????? ??????? 46 2.0 (0.5-2.1) 14.3 (2.4-8.60)
????????? ????? 1019 ????????????

• Preston et al. Lancet 1996348913-6

10
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???????????

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  ??????????? ? ??????? ??? ??????? ?? ???????
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11
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12
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13
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14
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15
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• ? ?????????? ????????? ????????? 2
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  ????? 5 ? 50
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16
(No Transcript)
17
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18
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19
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  ???????????

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20
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• ??????? ?????? ??????? ??? 2 (95 CI 0.0-7.1)
  ???????? ? ?????? ??? ?? ???????? (1.9)
• ???? ??????? ??????? (??? ?? ????????? ????
  ??????????)

Ginsberg et al. Arch Intern Med 19891492233-6
21
Enoxaparin ?? ????????? ???? ?????????????
?????????? ??????

• ???????
• ???? ????????????? ? ??????????????, ???? ??????
  ????? ????? ??????????? ? ??????? ??? ??????????
  ????
• 35S -enoxaparin ?????? ?? ?????????????? ?? 10
  ??100-???? ??-????? ??? ????????? ??????, ?
  ????????? ? ?????????
• ??? ???? 125I-enoxaparin ?? ?? ??????????
  ?????????????? ??? anti-Xa ????????? ???
  ????????? ????

22
Enoxaparin ?? ????????? ???? ?????????????
???????? ????

• ???????? ???? ?? 75 mg s/c ????? ????????????
  ????? ??? 5 ???? (23 ??????????? ???????) ?? ??
  ?????? anti-Xa ????????? ??? ??????
• Forestier et al. Thromb Res 198434557-60
• ???????? ???? ?? 20 mg s/c ????? ???????? ???????
  ??? 24 ???? ?? ?? ?????? anti-Xa ????????? ?
  ?????? ?? ??????? ????
• Haas et al. Ann Hematol 199468 (suppl II)A91,
  abstr 190
• ???????? ???? ?? 40 mg s/c ????? ????????????
  ????? ??? 14 ???? (????? 16 ? 27 ???????????
  ???????) ?? ?? ?????? anti-IIa ? anti-Xa
  ????????? ??? ??????
• Dimitrikakis et al. Haemostasis 200030243-8

23
Enoxaparin ??? ???? ? ?????????? ?????? ?? ?????
? ??????? ?? Factor V

• ???????? 7 ???? ? ???????? ?? ? 2 ??????????
  ?????? ?? ????? ? ??????? ?? factor V
• ???????????? Enoxaparin 40 mg/??? ?spirin 100
  mg/??? ???? ?????? ?????????? ? ?????? ?????
  ????? ?????????
• ?????????
• ???????? ?????????? ????? 5 ???????????
• ????? ????? 2 ???????????

Younis et al. Br J Obstet Gynaecol 2000107415-9
24
Enoxaparin ??? ???? ? ?????????? ?????? ?? ?????
? ???????????

• 50 ???? ? ???????? (27) ??? ??????????? (23)
  ???????
• 61 ???????????
• ?noxaparin
• 40 mg/??? ??? 1 ??????
• 80 mg/??? ??? ??????????? ???????
• 120 mg/??? ??? 3 ???????????? ??????
• ?spirin
• 75 mg ??? ??????? ?? ???????????????? ????????
• Brenner et al. Thromb Haemost 200083693-7

25
?????????
???????????? ???? ????????
??? ??????? 193 38 (20)
Enoxaparin 61 46 (75)
????
40 mg/??? 35 24 (69)
80 mg/??? 23 19 (83)
120mg/??? 3 3(100)

• ?????????? ????? ???????? ??????????? ?lt
  00005 ?????? ??? ???????
• Brenner et al. Thromb Haemost 200083693-7

26
??????? ? ???????????

• 202 ???????? ? APLA ? RPL gt2
• Aspirin (100 mg/??????) prednisone (n101)
• ??????? (n101)
• ??????????
• 66 ??? aspirin ? prednisone
• 56 placebo p0.19
• Laskin et al. N Engl J Med 1997337148-53

27
??????????? ?? ??????? ???? ???????????

• ????????? ?? ??????? ? ?????, ??? ?????? ? lt150
  mg/?? ???? 2-?? ? 3-?? ?????????
• 1-?? ??????????
• ?? ?????? ?????

28
?? ?????????? ??? ????????

• ???????? ??????????

• ???????? ???????????

29
????????? ?p???????? ? ?????????? ?????? ?? ?????
????? ??????????? (n) ???????? ????/??? (mg) ???????? (n)
Gris et al.1 20 RPL ???????? ?????????????? ????????? 20 13 full-term (65)
Jabareen et al.2 27 (22 ????) 7 VTE 8 RPL 7 VTERPL ?? ? ??????? 22 (81) 19 full-term (70)
RPL ?????????? ?????? ?? ????? VTE???????
???????????????
1Thromb Haemost 199573362-7 2Thromb Haemost
1997 (suppl)Abstr OC783
30
????????? ?????????? - ????? ?? ????????????

• Gris JC, Neveu S, Tailland ML, Courtieu C, Mares
  P, Schved JF. Use of a low-molecular-weight
  heparin (enoxaparin) or of a phenformin-like
  substance (moroxydine chloride) in primary early
  recurrent aborters with an impaired fibrinolytic
  capacity. Thromb Haemost 1995 73362-7.
• 2. Jabareen A, Blumenfeld Z, Younis J, Brenner B.
  Prevention of recurrent fetal loss and
  gestational thromboembolism by enoxaparin. Thromb
  Haemost 1997(suppl)abstr OC-783.

31
???? ??? ????
32
????????????? ??????????????
?????????? ?????????? ????????? ?????????? g17 ??????????? ?????????? g28
??????? (???. ) 26.33 5.22 (?0.04 ????? g1? g2 ) 24.59 4.25
??????????? (???.) 11.75 2.34 (?0.05 ????? g1? g2) 10.82 2.14
???????????? ???????? 0. 76 1.09 (?0.14 ????? g1?g2) 0.35 0 .65
???????????? ??????????? 1.73 1.05 (?0.02 ????? g1? g2) 2.57 1.72
???????????? ?????? 0. 81 1.25 (?0.145 ????? g1?g2) 0.47 0.89
33
????????? ???????? ?? ???????? ????????????

• ????????? ??????????- ???????????? ???????????
  (n9)
• ????? ??????
• (missed abortion) n3
• ????? ?????? ( ???????? ? ????????????? ??????)
  n2
• ????? ???????????? n3
• ??????????? ???????? n1
• ?????????? ???? n2

• ??????????? ??????????
• ???????????? ??????????? (n13)
• ????? ??????
• (missed abortion) n3
• ????? ?????? ( ???????? ? ????????????? ??????)
  n2
• ????? ???????????? n5
• ??????????? ???????? n3
• ?????????? ???? n3

34
?????????????? ?? ?????????????

• ??????? ?? factor V Leiden ?????????
  -1(14.3) ??????????? -2(25)
• Protrombin ????????? - 1(14.3)
  ??????????? -1(12.5)
• MTHFR
  ????????? - 2(28.5) ??????????? 2 (25)
  
• PAI ?????????
  1(14.3) ??????????? 1(12.5)
• ????. ????????? - 2(28.5)
  ??????????? 2 (25)

35
????? ?? ???????
36
????? ?? ????????????
37
???????? ???????

• ????? ???????? ?? ????????????
• (???? ???? ????????? ??????????)
• ???? ?? ???????? ?????????????? ?
• ????????? ?????????????
• ?????????? ???????????
• ???????? ????? ?? ????????
• ??????? ??????????? ? ???????????

38
?????? ?? ?

• 
  ??????!

39
(No Transcript)