Sepse e Choque S

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Sepse e Choque Séptico em Pediatria
Congresso de Cooperativismo em Pediatria, João
Pessoa, 12/10 a 13/10/2012 www.paulomargotto.com.b
r
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Epidemiologia
Mortalidade (1-4 anos)
Recursos financeiros Comparação
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Epidemiologia

• Registro internacional de Sepse
• PROGRESS (Promoting Global Research Excellence in
  Severe Sepsis)
• R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M
  Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B
  Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD
  Williams, for the PROGRESS Advisory Board

Mortalidade
Mortalidade
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Mortalidade por Sepse no Brasil por Faixa Etária
e Região
Bacterial Sepsis in Brazilian Children. Plos One
2011
7

• Mortalidade

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Trauma, Pancreatite, Pós-PCR, etc
Parâmetros Clínicos e Laboratoriais

• Sepse

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Fisiopatologia Aspectos inflamatórios e
imunológicos

• Imunopatogenia na Sepse

Neutropenia Linfopenia
Imunossupressão exógena
Resposta imune proinflamatória (sepse grave)
Fenótipo imunológico
Resposta antiinflamatória (imunoparalisia)
Imunoestimulação da doença crítica
Terapias imunoestimulatórias
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Choque Séptico Diagnóstico

• Taquicardia
• Pulsos periféricos reduzidos
• Enchimento capilar gt 2 segundos
• Alteração neurológica
• Extremidades moteadas
• Oligúria (lt1 mL/kg/hora)

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Choque Séptico Diagnóstico
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Tratamento da Sepse Grave
Controle da Infecção
Ressuscitação Hemodinâmica
Modulação da Resposta à Sepse

• Tratamento

Antibióticos
Fluidos IV
Drenagem de Focos
Inotrópicos
Hidrocortisona
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Erros na Assistência de Crianças Atendidas com
Doença Meningocócica

• Pais reconhecem tardiamente o choque 16 crianças
• Pediatras fizeram corretamente o diagnóstico em
  19 de 35 crianças
• Atraso de 2,5-21 horas ocorreu para as crianças
  com diagnóstico incorreto
• O choque não foi reconhecido nem tratado em 50
  das crianças
• O tempo entre o início da doença e o tratamento
  foi maior nos casos fatais (mediana 18.3 - de
  8-24 horas), comparado aos sobreviventes (mediana
  12, de 2-48 horas p lt 0.01, Mann-Whitney U test)
• Nadel S. Avoidable deficiencies in the delivery
  of health care
• to children with meningococcal disease J Accid
  Emerg Med. 1998

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Choque Séptico Fisiopatologia e Bases do
Tratamento

• Extravasamento do volume intravascular
• Má distribuição do fluxo sanguíneo
• Diminuição da resistência vascular sistêmica
• Alteração da permeabilidade tecidual

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Ressuscitação consistente com protocolo está
associada a melhor prognóstico
Sobrevivência
Segue protocolo(27)
Não segue protocolo(64)
Han YY Pediatrics 2003
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O estabelecimento de um protocolo de atendimento
precoce de crianças com meningococcemia
referidas para a UTI do Hospital St. Mary, na
Inglaterra, resultou em uma redução de
mortalidade de 29 para 2 ao longo de 6 anos
Welch SB Treatment of meningococcal Infection
Arch Dis Child 2003
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Antibioticoterapia

• Antibioticoterapia endovenosa deve ser iniciada
  na primeira hora do reconhecimento da sepse
  grave, após a coleta de culturas apropriadas

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(No Transcript)
19
(No Transcript)
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Fluidos no Choque Séptico

• Revisão retrospectiva de 34 pacientes pediátricos
  com cultura positiva choque séptico de
  1982-1989
• 3 grupos
• 1 recebeu até 20 ml/kg na 1ª hora
• 2 recebeu de 20 40 ml/kg na 1ª hora
• 3 recebeu mais de 40 ml/kg na 1ª hora

Carcillo JA Role of early fluid resuscitation in
pediatric septic shock JAMA 1991
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Distribuição de Sobreviventes e Não Sobreviventes
nos Grupos de Ressuscitação com Fluidos
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Vasopressores

• Quando a ressuscitação volêmica falha em
  restabelecer a pressão arterial e perfusão
  adequadas, deve-se iniciar o uso de vasopressores
• A terapia com vasopressores também pode ser usada
  para manter a perfusão quando a hipotensão for
  grave, mesmo no decorrer da ressuscitação volêmica

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Terapia Orientada por Metas Hiperglicemia

1. Níveis de glicemia gt 150 mg/dL durante as
   primeiras 24 horas de admissão
2. Níveis de glicemia gt 180 mg/dL em qualquer
   momento da internação

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Transporte

• 75 dos pacientes pediátricos transportados por
  equipes não especializadas sofrem complicações
  clínicas graves
• Nesse estudo a deterioração fisiológica ocorreu
  em apenas 2 de 51 pacientes transportados sendo
  que a maioria apresentava escores de gravidade
  menores após a chegada em relação à partida
• Intervenções realizadas 26 - ventilação
  mecânica 73 acesso venoso central 86 -
  monitorização invasiva da pressão arterial

Britto J. Morbidity and severity of
illness during interhospital transfer BMJ 1995
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Disfunção de Órgãos Achados de Autópsia

• 80 têm trombose e/ou sangramentos
• 80 têm infecção persistente ou não reconhecida
• 70 têm depleção linfóide
• 30 têm patologia adrenal
• 20 têm doença proliferativa associada a EBV

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Causas de infecção persistente ou não erradicada

1. Imunodeficiência primária
2. Imunodeficiência secundária
3. Antibióticos inapropriados
4. Não remoção de material necrótico ou contaminado

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Pontos Chaves

• A mortalidade dos pacientes dobra a cada hora de
  persistência do choque
• Até 50 dos casos não são reconhecidos ou
  tratados a tempo
• O maior impacto sobre a mortalidade depende do
  reconhecimento e intervenção precoces feitos pelo
  médico atendente no Serviço de Emergência

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Pontos Chaves

• Reconhecimento precoce e terapia agressiva
• Desenvolvimento e disseminação dos protocolos de
  tratamento
• Estabelecimento de equipes de transporte
  especializadas
• Centralização dos casos graves em UTIs Pediátricas

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Medicina Baseada em Evidências

• Campanha Sobrevivendo à Sepse
• Diretrizes embasadas em evidências científicas
• Implementação
• Indicadores de Qualidade
• Tratamento - 6 horas (ressuscitação)
• Regras institucionais e protocolos gerenciados
  baseados em sistema de auditoria e feedback
• Resultados
• Brasil ? expressiva da taxa de mortalide