FISIOPATOLOGIA DEL MACRO E MICROCIRCOLO

1
FISIOPATOLOGIA DEL MACRO E MICROCIRCOLO
2
LA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA

• Il sangue circola ?

3
LA STORIA DELLA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA

• Gli antichi credevano che . (Ippocrate, Galeno)
  
• Primi studi e costruzione di apparecchi ottici
  sulle esperienze galileiane nei paesi bassi.
• Padre Atanasio Kircher (?) durante lepidemia di
  peste nera osservò laggregazione eritrocitaria
  intravasacolare con un microcopio.
• Harvey nel 1628 definisce i primi meccanismi di
  fisiopatologia del macro e microcircolo.

4
LA STORIA DELLA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA

• M. Malpighi nel 1652 scoprì lesistenza delle
  anastomosi artero-venose nel polmone di rana.
• Nel 1658 Leeuwenhoech mette a punto il primo
  microscopio ottico moderno.
• M. Malpighi nel 1652 scoprì lesistenza delle
  anastomosi arterovenose nel polmone di rana.
• M. Malpighi nel 1661 descrisse i capillari nel
  polmone e nella membrana natatoria della rana.

5
LA STORIA DELLA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA

• Nel 1674 Leeuwenhoech descrisse i globuli rossi.
• Boerhaave descrive aggregazione dei globuli rossi
  nei microvasi della congiuntiva.
• Nel 1768 Spallanzani scoprì i globuli bianchi
  (descritti come bollicine daria).
• Nel 1882 Bizzozero descrisse le piastrine.

6
Schematizzazione del circolo

• CUORE

Grossi vasi
VENE
ARTERIE
Paramicrovasi
ARTERIOLE

• ANASTOMOSI

VENULE

• CAPILLARI

Microcircolo
7
LA STORIA DEL MICROCIRCOLO

• Purkinje nel 1823 descrisse quadri di
  microcircolazione cutanea.
• Coccius nel 1850 classificò le osservazioni
  capillaroscopiche della congiuntiva
• Heuter applicò metodiche capillaroscopiche al
  labbro inferiore.
• Hunna nel 1891 e successivamente Lombard nel
  1911 misero a punto un metodo per migliorare la
  trasparenza cutanea.

8
LA STORIA DEL MICROCIRCOLO

• Lombard nel 1912 standardizzò le metodiche di
  osservazione del microcirolo periungueale
• Nel 1916 Wiess introdusse luso di metodiche
  fotografiche.
• Lo studio del microcircolo era di appannaggio dei
  fisiologi.

9
LA STORIA DEL MICROCIRCOLO

• Knisely e Bloch nel 1949 espressero 2 concetti di
  fondamentale importanza
• Lo stato del microcircolo di un distretto è
  sovrapponibile a quello di tutti i distretti.
• La integrità di un distretto è dipendente dalla
  integrità del suo microcircolo.

10
Schematizzazione del circolo

• CUORE

Grossi vasi
VENE
ARTERIE
Paramicrovasi
ARTERIOLE

• ANASTOMOSI

VENULE

• CAPILLARI

Microcircolo
11
LUNITA MICROVASCOLARE

• Riceve informazioni e reagisce a stimoli locali
• È costituita da microvasi, il sangue che li
  pecorre dai tessuti metabolicamente dipendenti.
• Reagisce come un blocco unitario (sinergia,
  sincronia).

12
LUNITA MICROVASCOLARE

• Regola lafflusso ematico a seconda dei momenti
  funzionali delle singole regioni attraverso due
  meccanismi
• Controllo della vasomotilità (controllo nervoso),
• Controllo della permeabilità (controllo
  endoteliale).

13
LE META-ARTERIOLE

• Prendono origine dalle arteriole
• Hanno caratteristiche intermedie tra quelle dei
  capillari e delle arteriole.
• Parzialmente provviste di muscolatura liscia
• Continuano con un capillare piuttosto ampio che
  confluisce in una venula.
• Vengono chiamate anche canali preferenziali
  perché in condizioni di riposo permettono di
  shuntare quanta di microcircolo.

14
SFINTERI PERICAPILLARI

• Anelli di muscolatura liscia situati allorigine
  dei capillari veri.
• La loro contrazione regola il flusso di sangue
  nel capillare.

15
LE ANASTOMOSI ARTERO-VENOSE 1

• Strutture deputate al collegamento della rete
  arteriosa con quella venosa shuntando quella
  capillare.
• Sono costituite da intima, media ed avventizia e
  sono ricche di cellule muscolari lisce.
• Sono innervate dal SNA, in particolar modo dalla
  sezione simpatica più che quella parasimpatica.

16
LE ANASTOMOSI ARTERO-VENOSE 2

• La loro importanza è rivolta soprattutto alla
  regolazione della pressione arteriosa sistemica
• Il microcircolo è lunico sistema vascolare
  totalmente a resistenza

17
MICROANATOMIA DEL CIRCOLO CUTANEOLe arteriole e
le venule derivano

• Plesso superficiale
• Rete orizzontale nelle papille dermiche da cui
  derivano le anse capillari.

• Plesso profondo
• Formato da vasi perforanti dei muscoli
  sottostanti che danno origine ad arteriole e
  venule che si connettono con il plesso
  orizzontale superficiale e forniscono le
  tributarie laterali che irrorano il bulbo
  pilifero e le ghiandole sudoripare

18
LINNERVAZIONE VASALE CUTANEA

• E di tipo prevalentemento ortosimpatico
• La sua stimolazione porta a vasocostrizione
  interessando sia le arteriole, le meta-arteriole,
  gli sfinteri pericapillari e le venule.
• Il centro di controllo è situato nellipotalamo
• La vasodilatazione avviene per inibizione delle
  fibre simpatiche.

19
ULTRASTRUTTURA 1

• Microvasi delle papille 10-35 micron.
• Arteriole nelle papille d. 17-26
• Cellule endoteliali circondate da 2 strati di
  cell. Muscolari lisce (in senso longitudinale ed
  a spirale).
• Le Cell. Muscolari lisce non sono presenti in
  vasi con diametro inferiore a 15 micron.

20
ULTRASTRUTTURA 2

• Capillari arteriosi 10-12 micron.
• Sono presenti i periciti anchessi utili per la
  contrazione differiscono dalle cell. Musc. Lisce
  per la presenza di pochi filamenti ed assenza di
  corpi densi.
• E presente la membrana basale che inizia come
  una struttura omogenea sino a diventare
  pluristratificata.

21
ULTRASTRUTTURA 3

• I capillari venosi
• Si connettono alle venule post-capillari
• Hanno diametro di 12-35 micron.
• Hanno tre strati di periciti
• La membrana basale è pluristratificata

22
VENULE COLLETTRICI CON VALVOLE

• Passano dallo strato profondo a quello
  superficiale
• Hanno ? 70-120 micron.
• Le venule postcapillari si uniscono a questi vasi
• Sono presenti valvole che garantiscono la
  propulsione del sangue in ununica direzione.

23
VASI SOTTOCUTANEI

• Nel derma medio ed inferiore (plesso inferiore)
• Diametro superiore rispetto a quello del plesso
  superficiale
• Parete più spessa
• CML e periciti presenti in 4-5 strati

24
LE ANSE CAPILLARI

• Partono dal plesso papillare orizzontale
• Sono composte da un braccio ascendente (con
  caratteristiche di un capillare arterioso)
• da unansa intrapapillare (? 1-1.5 micron)
• ed un braccio discendente dove le caratteristiche
  variano dalla parte prossimale a quella distale.

25
VEIL CELLS

• Cellule avventiziali piatte che circondano tutti
  i vasi del derma
• La loro ultrastruttura è simile a quella dei
  fibroblasti
• Sono totalmente esterne alla parete demarcando i
  vasi dal derma circostante.

26
FISIOPATOLOGIA 1

• La perfusione dei microvasi dipende
• dalla tonoregolazione arteriolare,
• dalle determinanti reologiche del sangue
• dalle deterninanti reologiche dipendenti dalla
  geometria e dal ? microcircoaltorio.
• Gli scambi tessuto microcircolo necessitano
• di bassa velocità,
• di bassa pressione
• perfusione proporzionale alla esigenze
  metaboliche.

27
FISIOPATOLOGIA 2

• MECCANISMI DI CONTROLLO

Neurogenico
Miogenico
28
FISIOPATOLOGIA 3

• LE MIOCELLULE
• Sono costantemente in contrazione tonica
  persistente (meccanismo ATPasi, Mg dipendente).
• Possiedono una attività ciclica che in parte
  regola i fenomeni di
• vasomotion,
• flowmotion,
• Tali eventi sono indotti da stimoli
• sistemici ( -),
• locali ()

29
FISIOPATOLOGIA 4

• LENDOTELIO (KG. 1,5, m2 600, 200-2000
  capillari/mm2)
• Può essere continuo o fenestrato,
• cellule di aspetto fusiforme, con superficie
  abluminale (interconnessa con i tessuti da
  membrana basale, collagene,proteoglicani,
  eparansolfati, integrine) e luminale
  (interconnessa con il sangue da un Fazzy-Coat
  mucopalisaccaridi, glicoproteine, fibrinogeno,
  fibrina) con citoscleletro elastico che permette
  di saturare eventuali soluzioni di continuo.

30
FISIOPATOLOGIA 5

• VASCULOGENESI
• Dagli angioblasti delle isole emopoietiche del
  sacco vitellino vasi nuovi nel corso
  dellontogenesi.
• NEOANGIOGENESI
• neoformazione vascolare da vasi preesistenti per
  maggiore richiesta metabolica da parte dei
  tessuti.
• LE GIUNZIONI INTECELLULARI
• Decodificatori di segnale inibizione/proliferazio
  ne.

31
FISIOPATOLOGIA 6

• LE FUNZIONI ENDOTELIALI
• Coagulation/Anticagulation Embalence
• prostaciclina, trombomodulina, PAI,
  trombomodulina,VW, etc.
• Tonoregolazione
• endoteline, NO, adenosina, ANP BNP, CNP, etc.
• Mediazione degli scambi acqua soluti
• Separazione tessuti/sangue

32
FISIOPATOLOGIA 7
Trasporto passivo
Trasporto attivo
Membrana cellulare
33
EMOREOLOGIA 1

• REOLOGIA
• la scienza che studia il deformarsi della materia
  (in qualunque suo stadio) in movimento.
• Esso può essere
• Plastico (irreversibile)
• Elastico (reversibile)
• La soglia minima di forza capace di iniziare la
  deformazione viene definita
• Yield Stress
• Tale deformazione dipende da forze tangenziali
  che determinano
• Shear Stress misurato in dyne/cm 2
• Dipende inoltre dal gradiente di velocità dei
  vari piani detto
• Shear stress misurato in S-1

34
EMOREOLOGIA 2

• In un fluido
• Lattrito interno tra le varie frazioni si
  definisce viscosità.
• Può essere definita come capacità di opporsi alla
  deformazione.
• È influenzata dalla temperatura.

35
EMOREOLOGIA 3

• I fluidi possono essere definiti
• Newtoniani (o perfetti)
• Non Newtoniani (o imperfetti).
• Il sangue è un fluido non newtoniano.

36
EMOREOLOGIA 4

• Le caratteristiche reologiche (viscosità) del
  sangue sono determinate da
• Cellule
• Fibrinogeno (plasma)
• Globuline (siero)

Sangue intero
37
EMOREOLOGIA 5

• Le cellule del sangue sono
• Eritrociti (? 7 micron),
• Leucociti (? 8-14 micron ),
• Piastrine.

38
EMOREOLOGIA 6

• La emoreologia è inoltre influenzata dalla
  variazione di calibro dei capillari.
• Le variazioni di calibro possono essere
• attive
• passive (determinate dalle pressioni endovasali e
  dalle caratteristiche viscoso-tenso-elestiche
  delle pareti)
• La pressione laterale del sangue non ha la
  capacità di determinare dilatazione.
• Il decremento delle pressioni totali trasversali
  possono portare a obliterazione microvasale per
  aumento della tensione parietale.

39
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 1

• Capillaroscopia.
• Fluorangiografia
• Laser-doppler.
• Ossimetria trancutanea.
• Ecocolordoppler ad alta definizione.
• Pletismografia
• Valutazione SSR.
• Le metodiche di valutazione emoreologiche
• La termografia

40
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 2.

• Fluorangiografia
• Valutazione con sostanze fluorescenti del
  microcircolo retinico e periungueale.
• Viene utilizzata la fluoresceina che in
  condizioni di normalità non passa lendotelio
  microvascolare.
• Si valutano i seguenti tempi
• arteriolare,
• capillare,
• venulare.
• dà una valutazione qualitativa e morfologica.

41
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 3.

• Laser-doppler
• valuta la velocità di scorrimento delle emazie,
• non valuta il flusso,
• definisce una unità campione,
• ogni soggetto è misura di se stesso,
• non esistono parametri facilmente
  standardizzabili,
• dà una valutazione prevalentemente quantitativa.

42
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 4.

• Ossimetria trancutanea
• valuta la concentrazione di ossigeno cutaneo
  attraverso un elettrodo registratore stimolatore
  detto di Clark.
• dà una valutazione quantitativa,
• i valori derivati dipendono
• ossigenazione del sangue,
• portata ematica locale,
• dissociabilità emoglobinica,
• consumo cellulare.

43
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 5.

• Ecocolordoppler ad alta definizione
• metodica sperimentale,
• valuta fino a livello delle anastomosi
  artero-venose,
• definisce le caratteristiche
• del flusso,
• della parete.
• è un metodo di valutazione qualitativa e
  quantitativa,
• non è ancora standardizzato.

44
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 6.

• Pletismografia
• valuta le variazioni di perfusione successive a
• variazione fisiologiche,
• stimoli.
• Metodo prevalentemente quantitativo

45
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 7.

• Valutazione SSR
• studio neurofisiologico della fibra C,
• valutazione della integrità tonomotrice
  periferica,
• valutazione qualitativa e quantitativa.

46
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 8.

• Le metodiche di valutazione emoreologiche
• valutazione di.
• viscosità,
• deformabilità,
• filtrabilità.
• Permettono di valutare il contenuto ed il suo
  comportamento rispetto al contenente.

47
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 9.

• La termografia
• valutazione attraverso un codice colore di
• pervietà del letto capillare,
• Spotting-zone di iper-ipoperfusione,
• Variazioni dinamiche indotte da vari stimoli.
• Metodo di valutazione quantitativa che valuta il
  calore cutaneo indotto dalla quantità di sangue
  arterioso - venoso presente in un tessuto.

48
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 10

• Capillaroscopia
• ottica, video,
• statica e dinamica,
• ripetibile,
• non invasiva
• specifica,
• sensibile
• dà una valutazione qualitativa, morfologica.

49
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 11.
La capillaroscopia

• Fattori positivi
• È probabilmente la più antica tecnica di
  indagine vascolare.
• È una tecnica di indagine del microcircolo non
  invasiva, sensibile, specifica, ripetibile.
• Fattori negativi
• Tecnica di indagine eminentemente qualitativa.
• Strettamente legata alla esperienza ed alla
  interpretazione individuale.
• Limita la sua applicazione a quelle regioni
  corporee che sono raggiungibili dal braccio del
  microscopio intravitale
•  

50
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 12.

•  
• LACCETTAZIONE DEI MIGLIORAMENTI TECNOLOGICI E
  ALLA BASE DELLE SOCIETA EVOLUTE
• (POPPER)

51
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 13.
La videocapillaroscopia

• Fattori positivi
• È una tecnica di indagine del microcircolo non
  invasiva, sensibile, specifica, ripetibile.
• Permette di valutare il microcircolo in tutte le
  regioni corporee.
• Permette valutazioni qualitative e quantitative.
• Consente una archiviazione automatizzata ed
  follow up preciso.
• Fattori negativi
• Necessita di una ottima manualità nella
  valutazione della congiuntiva

52
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 14.
La videocapillaroscopia

• Sedi di osservazione
• Le sedi di osservazione abituali sono
• La congiuntiva,
• Il pomello,
• Lorletto gengivale,
• La muccosa labiale,
• Il cubito,
• Il letto periungueale della mano e del piede,
• Il dorso della mano e del piede.

53
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 15.

• Anatomia del microcircolo congiuntivale
• A livello del microcircolo congiuntivale si
  osservano, arteriole, venule, anastonosi
  arteriolovenulari, capillari
• La valutazione dellintero circolo terminale
  (paramicrocircolo e capillari) non è possibile
  nessun altro distretto corporeo (ad eccezione
  della muccosa labiale con estrema difficoltà
  interpretativa per difficoltà di carattere
  tecnico ed anatomico).
• Il plesso arteriolare congiuntivale si forma
  dalle anostomosi tra arterie congiuntivali
  anteriori e posteriori, che a loro volta derivano
  dalle arterie ciliari anteriori, rami della
  arteria oftalmica a sua volta ramo della carotide
  interna
• Il plesso venulare è tributario della vena
  oftalmica sup. e della vena angolare rami del
  seno sigmoideo e della giugulare interna

54
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 16.

• Parametri morfologici
• Vascolarità
• Distanza di diffusione
• Profilo vasale
• Diametro (v.n. artreriole 10-50?, venule
  20-100?)
• Rapporto a/v (v.n. 1.2-1.25)
• Capillari poco rappresentati di diametro 4-8?
• Sclera translucida, cangiante madreperlaceo
  azzurro

55
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 17.

• Parametri emodinamici
• Tipo di flusso laminare (presenza di rouleaux
  fisiologica)
• Colore arteriola rosso scarlatto, venula rosso
  lilla
• Reperti patologici
• Microaneurismi arteriolari
• Dilatazioni venulari settoriali e/o segmentarie
• Aspetto uniforme di colore arancio delle venule
  (segno di stasi)
• Sludge
• Margini arteriolari sfumati e brillanti (edema)
• Evidenza particolare dei capillari con
  formazione di un disegno
• Depositi giallo-grigiastri o biancastri nella
  sclera in prossimità delliride o perdita di
  lucentezza della sclera o colorito
  bianco-grigiastro

56
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 18. PLICA
UNGUEALE

• Parametri morfologici
• -Grado di visibilità
• -Piani di visibilità (v.n 2-3)
• -Numero delle ansi per mm2 (v.n.14-17)
• -Diametro delle anse (v.n 4-14 ?)
• -Lunghezza delle anse capillari (v.n. 100-300?)
• -Rapporto a/v tra braccio arteriolare e venulare
  (v.n. 1.2-1.3)
• -Colorito delle anse (normale rosso scarlatto)
• -Disposizione delle anse rispetto alle papille
  dermiche (oblique in età puberale verticali
  nelladulto)
• -Forma delle anse capillari
• -Distanza tra ansa e papilla dermica (rilevante
  nelletà puberale e nellanziano irrilenante
  nelladulto
• -Plesso venoso (visibile nel pre-pubere e
  nellanziano)
• -Colorito del plesso venoso (rosso carminio)
• -Colorito del connettivo interstiziale (arancio)
  

57
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 19. PLICA
UNGUEALE

• Parametri morfologici
• -Grado di visibilità
• -Piani di visibilità (v.n 2-3)
• -Numero delle ansi per mm2 (v.n.14-17)
• -Diametro delle anse (v.n 4-14 ?)
• -Lunghezza delle anse capillari (v.n. 100-300?)
• -Rapporto a/v tra braccio arteriolare e venulare
  (v.n. 1.2-1.3)
• -Colorito delle anse (normale rosso scarlatto)
• -Disposizione delle anse rispetto alle papille
  dermiche (oblique in età puberale verticali
  nelladulto)
• -Forma delle anse capillari
• -Distanza tra ansa e papilla dermica (rilevante
  nelletà puberale e nellanziano irrilenante
  nelladulto
• -Plesso venoso (visibile nel pre-pubere e
  nellanziano)
• -Colorito del plesso venoso (rosso carminio)
• -Colorito del connettivo interstiziale (arancio)
  

58
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 19. PLICA
UNGUEALE

• Parametri morfologici
• -Grado di visibilità
• -Piani di visibilità (v.n 2-3)
• -Numero delle ansi per mm2 (v.n.14-17)
• -Diametro delle anse (v.n 4-14 ?)
• -Lunghezza delle anse capillari (v.n. 100-300?)
• -Rapporto a/v tra braccio arteriolare e venulare
  (v.n. 1.2-1.3)
• -Colorito delle anse (normale rosso scarlatto)
• -Disposizione delle anse rispetto alle papille
  dermiche (oblique in età puberale verticali
  nelladulto)
• -Forma delle anse capillari
• -Distanza tra ansa e papilla dermica (rilevante
  nelletà puberale e nellanziano irrilenante
  nelladulto
• -Plesso venoso (visibile nel pre-pubere e
  nellanziano)
• -Colorito del plesso venoso (rosso carminio)
• -Colorito del connettivo interstiziale (arancio)
  

59
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO
21.POMELLO

• I parametri sono esclusivamente morfologici
• Colorito Rosso Cadmio
• Rapporto a/v (v.n.12)
• Reperti patologici
• Diminuzione del numero delle anse
• Emorragie
• Dilatazione

60
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 22.CUTE

• I parametri sono esclusivamente morfologici
• Numero di anse per mm2 (60-70)
• Grandezza
• Presenza di rosone venulare fine

61
SEMEIOTICA STRUMENTALE DEL MICROCIRCOLO 23.

• E unimmagine complementare di supporto alla
  diagnosi clinica.
• Fornisce immagini evocanti e immagini probative
  ai fini diagnostici e prognostici.
• Immagini evocanti per
• -         ipertensione
• -         sindromi da iperviscosità primaria e
  secondaria
• -         vasculiti
• -         diabete
• -         arteriosclerosi
• -         connettivopatie
• - Etc