Epilepsi Epilepsiteamet Neurologkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset

1
Epilepsi
Epilepsiteamet Neurologkliniken
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
2
Epilepsi

• Historik
• Definitioner, orsaker, förekomst, prognos
• Anfallsklassifikation, differentialdiagnoser
  Videodemonstration av anfall
• Behandling - läkemedel, kirurgi
• Sociala implikationer (inklusive körkort)

3
Det globala perspektivet

• 40-50 miljoner människor har epilepsi
• Av dem har 30 miljoner ingen behandling!
• Orsaken till det är i första hand stigmatisering

4
Stigma den onda cirkeln
Brist på kunskap om epilepsi hosallmänheten
Hemlighållande av epilepsi
Långsamma förändringar i samhällelig inställning
och acceptans
5
Modern syn på epilepsi

• A convulsion is but a symptom and implies
  only that there is an occasional, an excessive
  and a disorderly discharge of nerve tissue on
  muscles.
• A study of convulsions
• J Hughlings Jackson 1870

6
EEG - elektroencefalografi

• Hans Berger 1929
• Uber das Elektrenkephalogram
• Des Menchen
• Utvecklandet av EEG innebar
• att hjärnaktivitet som hade
• samband med epilepsi kunde
• mätas

7
Epileptiskt anfall

• Definition
• Symptom som beror på plötsliga utbrott av
  okontrollerad aktivitet i nervceller i
  hjärnbarken som en elektrisk kortslutning
• Kliniska symptom
• Betingas både av funktionen i det
  hjärnbarks-område där anfallet startar och av hur
  mycket anfallet sprids

8
Akutsymtomatiska epileptiska anfall

• Epileptiska anfall utlösta av akut påfrestning på
  hjärnan, till exempel
• Feber (fr a hos små barn)
• Abstinens (alkohol, droger)
• Metaboliska störningar
• Toxisk påverkan
• CNS-infektioner
• Traumatisk hjärnskada i akutskedet
• Cerebrovaskulära lesioner i akutskedet
• Risken att någon gång i livet drabbas av ett
  generaliserat tonisk-kloniskt epilepsianfall är
  ca 10

9
Epilepsi

• DiagnosUpprepade (minst två) spontana
  epileptiska anfall
• DiagnostikSjukhistoria och vittnesbeskrivning i
  första hand
• Utredning med EEG och neuroradiologi (DT och
  MRT)

10
Återfallsrisk

• Första oprovocerat epileptiskt anfall
• 43 får ett andra oprovocerat anfall
• Andra oprovocerat anfall
• 65 får ett tredje oprovocerat anfall

11
Bakomliggande orsaker till epilepsi
Kärl-missbildning
12
Orsaker till epilepsi

• Alla sjukdomar, skador eller missbildningar som
  engagerar hjärnbarken ger en ökad risk för
  epilepsi
• Hos cirka hälften av dem som får epilepsi kan
  utredning inte påvisa någon orsak

13
Hur många blir anfallsfria?

• 65-85 av alla personer med epilepsi uppnår
  långvarig anfallsfrihet
• Ca 70 av dem som uppnår anfallsfrihet kan
  framgångsrikt avsluta behandlingen

14
Incidens

• Incidens Antal personer nyinsjuknade med minst 2
  ep-anfall inom ett år per 100000 invånare
• Incidensen åldersrelaterad lt1 år
  100-233/100000.,tidig barndom 60/100000, tonår
  och vuxna 30-40/100000, äldre 100-170/100000.
• Högre incidens i utvecklingsländer

15
Prevalens

• Prevalens Antal personer med aktiv epilepsi vid
  en bestämd tidpunkt per 1000 invånare.
• Prevalensen åldersrelaterad 7 åå 2.3/1000, tonår
  4-6/1000, 20-70 åå 6-7/1000,gt70 åå 8-12/1000.
• Högre i vissa utvecklingsländer i tex mellan- och
  sydamerika samt vissa afrikanska länder.

16
Mortalitet

• Förhöjd i epilepsipopulationen, SMR 2-3 ggr hög
• Största överdödligheten första åren
• I huvudsak relaterat till underliggande orsaker
  till epilepsin. SMR ännu högre i gruppen med
  symtomatisk ep.
• Barn med ep men i övrigt friska har ingen förhöjd
  SMR.

17
Mortalitet

• Epilepsirelaterade dödsorsaker
• Plötslig död (SUDEP) (1-4/1000 patientår hos
  vuxna)
• Status epilepticus
• Olycksfall i samband med anfall
• Suicid

18
Epilepsiundervisningen

• Historik
• Definitioner, orsaker, förekomst, prognos
• Differentialdiagnostik, anfallsklassifikation,
  Videodemonstration av anfall
• Behandling - läkemedel, kirurgi
• Kvinnor med epilepsi
• Sociala implikationer (inklusive körkort)

19
Differentialdiagnoser

• Metabola
• Hypo-eller hyperglykemi
• Svår sjukdom med påverkan på lever-eller
  njurfunktion eller elektrolytbalans
• Syncope
• Vasovagal, ortostatisk, kardiell
• Neurologiska
• Fokal cerebral ischemi (TIA, migrän)
• Narkolepsi (kataplexi, hypersomni)
• Psykiatriska
• Panikångestattacker
• Somatoforma och dissociativa syndrom med
  epilepsiliknande anfall

20
Differentialdiagnostik

• Anamnes, vittnesbeskrivning och klinisk
  undersökning är viktigast i diagnostiken av
  medvetanderubbningsattacker

21
Klassifikation av epileptiska anfall

• Fokala anfall (FA)
• FA utan medvetandestörning
• FA anfall med medvetandestörning
• FA med utveckling till bilateralt konvulsivt
  anfall
• Generaliserade anfall (bilateralt symmetriskt)
• Absenser
• Myoklona anfall
• Kloniska anfall
• Toniska anfall
• Tonisk-kloniska anfall
• Atoniska anfall
• Okända anfall

22
Fokala anfall

• Fokala anfall utan medvetande-störning
• Motoriska symptom t ex fokala kramper,
  fonationsrubbning
• Sensoriska symptom fr a enkla lukt-, smak-,
  syn-, hörsel och känselfenomen
• Autonoma symptom bl a färgskiftning,
  piloerektion, svettning, pupilldilatation,
  epigastriska sensationer (epigastric rising)
• Psykiska symptom bl a illusionära fenomen,
  formade hallucinationer, affektiva symptom

23
Anfall med fokal start fort

• Fokal start med medvetandestörning
• Föregås av fas utan medvetandepåverkan
• Med medvetandepåverkan direkt
• Fokal start med utveckling till bilateralt
  konvulsivt anfall.

24
Epilepsibehandling

• Läkemedelsbehandling
• Ca 65 uppnår anfallsfrihet med läkemedel
• Kirurgisk behandling
• Lämplig behandling för en liten andel personer
  med partiella anfall
• Övriga behandlingsformer
• Vagusnervstimulering
• Ketogen kost

25
Hur bra är läkemedelsbehandling?
Tidigare obehandlade personer (n470)
Anfallsfri med 1a medicinen Anfallsfri med 2a
medicinen Anfallsfri med 3e ellerflera
mediciner Svårbehandlad epilepsi
36
47
4
13
Kwan P, Brodie MJ. N Engl J Med. 2000342314-319.
26
Epilepsimediciner
Första generationen Andra generationen Tredje
generationen fenobarbital karbamazepin vigabatri
nprimidon valproat lamotriginfenytoin klonaze
pam gabapentinetosuximid topiramat fel
bamat levetiracetam
pregabalin

zonisamid rufinamid lakosamid
27
Behandlingsstrategi vid nydebuterad epilepsi

• Information om diagnos, prognos och
  behandlingsalternativ
• Patient medverkar i behandlingsbeslut
• Stegvis uttitrering av lägsta effektiva dos
• Uppmärksamhet på biverkningar!

28
Monoterapi- eller kombinationsbehandling?

• Vi eftersträvar alltid monoterapi initialt
• Finns få evidens för att antiepileptika verkar
  synergistiskt
• Nackdelar med kombinationsbehandling
• Ökad risk för interaktioner
• Ökad risk för biverkningar sek dålig compliance
• Teratogenicitet
• Långtidstoxicitet

29
Förslag till terapival vid nydebuterad epilepsi
hos vuxna

• Fokala anfall med el utan utveckling till
  generaliserade anfall
• Karbamazepin
• Lamotrigin
• Oxkarbazepin
• Levetiracetam
• Primärgeneraliserade anfall
• Valproat till män och kvinnor där graviditet ej
  är aktuell
• Lamotrigin till kvinnor där graviditet kan bli
  aktuell Levetiracetam vid myoklona anfall
• 
  Läkemedelsboken 11-12
  

30
Faktorer som påverkar val av antiepileptika

• Anfallstyp och epileptiskt syndrom
• Biverkningsspektrum
• Övriga sjukdomar
• Övrig medicinering
• Ålder
• Kön (teratogenicitet)

• Dosering
• Titreringstakt
• Pris

31
Karbamazepin

• Verkningsmekanism
• Stabiliserar neuronala membran pre- och
  postsynaptiskt. Huvudsakligen genom blockad av
  Na-kanaler. Även blockad av NMDA-rec som medierad
  Na och Ca flöde. Kan ev även ha effekt på andra
  receptorer.

32
Valproat

• Verkningsmekanism
• Osäkert. Kan ha en effekt med ökad GABA
  aktivitet på flera nivåer. GABA-inihibition
  postsynaptiskt. Verkar även via asparatat,
  glutamat och gammahydroxybutyrat vilka inhiberar
  exitatorisk transmission

33
Levertiracetam

• Verkningsmekanism Okänd

34
Lamotrigin

• Verkningsmekanism Blockering av
  spänningskänsliga Na-kanalers konduktans

35
Biverkningar

• Dosberoende (Typ A)
• Förväntade, betingas av farmakologisk
  verkningsmekanism, ofta övergående
• Idiosynkratiska (Typ B)
• Ovanliga, ej dosberoende, oförutsägbara, inte
  orsakade av någon känd farmakologisk mekanism
• Ex vis hud, blodbild, lever, pancreas
• Långtidsbiverkningar
• Teratogena effekter

36
Vanliga dosberoende biverkningar av
antiepileptika (Typ A)

• Yrsel
• Trötthet
• Ataxi
• Dubbelseende
• Dimsyn
• Huvudvärk

37
Psykiatriska biverkningar

• Förekommer för alla AED
• Vanligast för levetiracetam 26 får psykiatriska
  biverkningar jmf med 13 på placebo
• Depression, irritabilitet, ångest
• Anamnes på psykiatrisk sjukdom riskfaktor, bör
  beaktas vid insättning av levetiracetam och
  psykiatriska biverkningar bör efterfrågas vid åb

Cramer et al, Epilepsy and Behaviour, 2003
38
Kvinnor med epilepsi - preventivmedel,
graviditet, amning
39
Rådgivning

• Så långt som möjligt bör graviditet vara planerad
  hos kvinnor med epilepsi
• Preventivmedelsrådgivning är därför extra viktig
• Rådgivningen bör vara hos gynekolog, v b i samråd
  med behandlande neurolog

40
Bakgrund till behandlings-strategi vid graviditet

• Okontrollerade tonisk-kloniska anfall mer
  skadliga för foster och moder än antiepileptika
• Antiepileptika är indicerade om de behövs för att
  undvika tonisk-kloniska anfall

41
Optimering av AED-behandling före graviditet

• Ett år kan behövas för att revidera tidigare
  behandling och utvärdera ny behandling
• Revision av behandlingen kan innebära
• Seponering av AED vid flerårig anfallsfrihet
• Optimering av dosering lägsta effektiva dos
• Byte från poly- till monoterapi
• Byte till lämpligare AED

42
Missbildningsrisk

• 2-3 ggr riskökning för större missbildningar hos
  kvinnor med AED-behandling
• Polyterapi medför större risk än monoterapi
• Hjärtfel, neuralrörsdefekter, läpp-käk-gomspalt,
  försämrad kognitiv utveckling
• Dos-effekt relation för valproat mfl

43
Missbildningsfrekvens () relaterat till dos

Morrow et al JNNP 2006
44
Folsyra

• Några studier visar samband mellan låga
  folatnivåer och fosterskador
• 4 mg folat/dag minskar risk för spina bifida vid
  högriskgraviditeter, men AED patienter
  exkluderade i dessa studier
• 5 mg folsyra rimligt vid AED-behandling inför
  graviditet, men patienten ska informeras om
  bristfällig evidens

45
Förlossning och amning

• Kvinnor med epilepsi bör förlösas på
  specialenhet, men risken för ett generaliserat
  tonisk-kloniskt anfall är liten, ca 1-2
• AED-behandling är oftast inget hinder för amning

46
Interaktioner viktigt att tänka på!

• Levermetabolism
• Proteinbindning

47
Enzympåverkan (CYP 450)

• Enzyminducerande AED
• Karbamazepin
• Fenytoin
• Fenobarbital
• Oxkarbazepin
• Topiramat (gt200 mg/dag)
• Ingen enzympåverkan, men
• interaktioner!
• Lamotrigin

Enzymhämmande AED Valproat
Ingen enzympåverkan Gabapentin Lacosamid Levetira
cetam Pregabalin
48
Preventivmedelsval

• Vid behandling med enzyminducerande AED kan
  effekten av samtliga hormonella p-medel minskas.
• Depo-Provera och Levo-Nova minst problem
• Om mini-piller Cerazette
• Hormonell akutprevention kan ha nedsatt effekt

49
Preventivmedelsval fort

• Kombinations P-Piller med östrogeninnehåll sänker
  koncentrationen/effekten av Lamotrigin.

50
Läkemedelskoncentrationer

• Terapeutiska riktområden, men effekt och
  biverkningar är det som styr
• Fenytoin 40-80 µmol/L
• Karbamazepin 20-40 µmol/L
• Lamotrigin 12-55 µmol/L
• Valproat 350-700 µmol/L

51
Svårbehandlad epilepsi

• Ca 35 har svårbehandlad epilepsi
• Riskfaktorer
• symptomatisk lokalisationsrelaterad ep
• Patologiskt EEG
• Neurodeficit
• Hög initial anfallsfrekvens

52
Utsättande av AED

• Seponering av AED kan bli aktuellt efter lång
  anfallsfrihet men beror av bl a epileptiskt
  syndrom och prognostiska faktorer
• Minskning av AED bör ske i samråd mellan patient
  och neurolog, inte i primärvård
• AED trappas långsamt ut, bör aldrig sättas ut
  plötsligt

53
Terapiresistent epilepsi

• Ca 35 av personer med varierande anfallstyper
  uppnår inte anfallsfrihet med antiepileptika
• Behandling efter första anfallet förbättrar inte
  prognosen

54
Epilepsikirurgi

• Kirurgisk behandling är ett bra alternativ för
  vissa personer med svårbehandlad partiell
  epilepsi
• Alla patienter rapporteras till det svenska
  nationella epilepsikirurgiregistret
• Resultaten är goda, ca 60 anfallsfria vid
  tinninglobsoperationer, upp till 80 vid
  lesionektomier
• Komplikationsrisken är låg
• Risken för ytterligare kognitiva förluster vid
  främre tinninglobsoperationer är begränsad

55
Vagusnervstimulering - VNS

• Svårbehandlad epilepsi, barn och vuxna
• Epilepsikirurgi ej möjligt
• 43 patienterna gt50 anfallsreduktion vid 3 års
  uppföljning

56
Ketogen kost

• Svårbehandlad epilepsi hos barn o ungdomar
• Rigorös diet som ställer stora krav
• 80 fett, 20 protein och kolhydrater
• Rätt utvald, väl inställd patient
• ca 10 anfallsfria
• ca 50 gt50 anfallsreduktion

80 !
57
Status Epilepticus

• Definition
• Två eller flera anfall utan återställd vakenhet
  mellan eller pågående anfalls-aktivitet gt 30 min

58
Status epilepticus

• Konvulsivt SE
• Tonisk kloniska anfall
• Viktigt med snabb, aggressiv behandling för att
  häva anfall och undvika nervcellsskada och
  systemiska komplikationer
• Icke konvulsivt SE
• Medvetandesänkning, konfusion, förvirrat beteende
  alt fokalt anfall utan medvetandepåverkan
• Behandling inte lika bråttom, mindre risk för
  hjärnskada och systemkomplikationer

59
Behandling 1

• Bensodiazepiner
• Inj Stesolid 0,25 mg/kg (15-20 mg) iv, 5
  mg/min,
• alt
• Inj Ativan 4 mg iv, 1-2 mg/min.

60
Behandling 2

• Om fortsatt eller återkommande anfall
• Pro-Epanutin 15-20 mg FE/kg iv
• Alternativt Ergenyl 20-25 mg/kg iv

61
Behandling 3

• Sövning med Midazolam alt Propofol, ev Pentothal

62
Vad innebär det att ha epilepsi?
63
Stigma här och nu

• Har du epilepsi? Men då borde du ju gå i
  särskola!
• Skolsköterska till 18-årig gymnasist med
  Juvenil myoklon epilepsi Mölndal 1998

• Får du verkligen arbeta som sjuksköterska när du
  har epilepsi?
• DL till 25-årig kvinna med
• primärt generaliserad epilepsi
• som söker pga annan åkomma
• Göteborg 2008

64
Körkortsregler

• Hinder för innehav AM,A1,A,B,BE,Traktor
• Enstaka första ep-anfall senaste 6 månaderna
• Epileptiskt anfall senaste året
• EEG bilat synkron 3 Hz spike-wave
• Anamnes och/el EEG innebär påtaglig risk för
  medvetandestörningsattacker

65
Körkortsregler

• Hinder för innehav C,CE,D,DE,Taxi
• Enstaka ep-anfall eller AED senaste 5 åren
• Ep-diagnos samt Epileptiska anfall och/el AED
  senaste 10 åren
• EEG bilat synkron 3 Hz spike-wave
• Anamnes och/el EEG innebär påtaglig risk för
  medvetandestörningsattacker

66
Problemområden i epilepsivården i Europa

• Brist på, eller underutnyttjande av,
  epilepsikirurgi
• Brist på epilepsiteam
• Stigma, sociala problem och arbetsrelaterade
  problem
• Läkemedelskostnader
• Problem med resurstilldelning till epilepsivården
• Brist på specialister och högspecialiserad
  epilepsivård
• Otillräcklig kunskap om epilepsi hos
  sjukvårdspersonal
• Malmgren et al, Epilepsia 200344(5)

67
Framtidsperspektiv 1 nya behandlingsmöjligheter

• Utveckling av nya epilepsimediciner
• Förbättring av de epilepsikirurgiska
  utredningarna och operationsmetoderna
• Nya behandlingsmetoder

68
Framtidsperspektiv 2 vad behöver göras i
epilepsivården

• Epilepsivård handlar inte enbart om den
  medicinska behandlingen i form av tillgång till
  läkemedel och epilepsikirurgi
• Epilepsivård handlar om teamarbete och om hur
  personer med epilepsi blir bemötta i samhället, i
  skolor och på arbetsplatser!

69
Tack för idag!