Geriatrie

1
Geriatrie Krankheiten im Alter

• K. Hager
• Querschnittsfach Medizin des Alterns und des
  alten Menschen

2
Biologische Redundanz und Alter
3
Age Explorerwww.age-explorer.de, Fa. Meyer
Hentschel

• nachlassendes Hörvermögen
• verändertes Farbensehen
• Blendempfindlichkeit
• Alterssichtigkeit
• Einschränkungen des Gesichtsfeldes
• nachlassende Kraft und Ausdauer
• verringerte Beweglichkeit der Gelenke
• speziell im Bereich der Hände
• nachlassende Sensibilität der Haut,
• reduzierte Fingerfertigkeit,
• Schmerzen,
• Kraftverlust.

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Ausgewählte Diagnosen im Alter -1
QuelleDritter Bericht zur Lage der älteren
Generation in der Bundesrepublik Deutschland
Alter und Gesellschaft, 2001
5
Mobilität im Dritten und Vierten Alter
65-79 Jahre 80-94 Jahre
Gehen ohne Schwierigkeiten
Männer 100 (117) 100 (71)
- weniger als 100 m - zwischen 100 m und 500 m - zwischen 500 m und 1 km - mehr als 1 km 4,3 8,5 10,3 76,9 12,9 21,4 21,4 44,3
Frauen 100 (115) 100 (89)
- weniger als 100 m - zwischen 100 m und 500 m - zwischen 500 m und 1 km - mehr als 1 km 5,3 12,3 19,3 63,1 30,4 34,8 14,6 20,2
Hieber, Oswald, Rott Wahl, 2006, aus einem
Diavortrag von Rott, Heidelberg
6
Sterblichkeit bei verschiedenen Krankheiten
7
Funktionsverluste (Steinhagen-Thiessen et al.)
Hilfebedürftig (70-84 J.) beim
Einkaufen 19-27 bei Transport 18-23 beim
Baden/Duschen 8-9 beim Treppensteigen 3-8 beim
Spazierengehen 5-6 beim Anziehen 3-5 auf
Toilette 1-2 Deutliche Sensorische Behinderung
(70-84 J.) Sehen 19-21 Hören 14-15
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Einige Kennzeichen von Erkrankungen im Alter

• Multimorbidität (viele Funktionen kommen an ihre
  Grenzen)
• Zunahme chronischer, nicht heilbarer Erkrankungen
  (viele Funktionen haben ihre Grenzen
  überschritten)
• Hierarchisierung in der Behandlung
• unspezifischer und schleichender Beginn (Altern
  langsam)
• hohe Rate an Sekundärkomplikationen
  (eingeschränkte Kompensationsfähigkeit)
• zunehmender Bedarf an Rehabilitation nach einer
  akuten Erkrankung bzw. im Rahmen der Behandlung
  zunehmende Wichtigkeit auch sozialer und
  psychischer Faktoren

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Funktionelle Syndrome- Die vier I (Geriatric
Giants)

• Die gemeinsame Endstrecke vieler Erkrankungen
  ist z.B.
• Instabilität (Sturzkrankheit)
• Immobilität
• Intellektuelle Veränderung
• Inkontinenz

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Symptomwandel im Alter

• oftmals Symptomwandel
• akute Symptome seltener und weniger intensiv
  geschildert
• ist eben das Alter
• chronische Beschwerden, die die Lebensqualität
  mindern, dagegen häufiger
• "schwächstes Glied der Kette reißt
• funktionelle Syndrome

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Folgen für die Beurteilung der Symptome im Alter

• keine Symptome primär auf das Alter zurückführen
• Unterscheidung Erkrankung - Alternsfolge oft
  schwierig
• Erkrankungen Symptome, die rasch eingetreten
  sind
• Erkrankungen Symptome, die bereits unter
  alltäglichen Belastungen oder gar in Ruhe
  auftreten

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Risikofaktoren für StürzeResults of Univariate
Analysis of Most Common Risk Factors for Falls
Identified in 16 Studies That Examined Risk
Factors Quelle Guideline for the Prevention of
Falls in Older Persons
Risk Factor Sign./Total RR-OR Muscle
weakness 10/11 4.4 History of falls 12/13 3.0 G
ait deficit 10/12 2.9 Balance deficit
8/11 2.9 Use assistive device 8/8 2.6 Visual
deficit 6/12 2.5 Arthritis 3/7 2.4 Impaired
ADL 8/9 2.3 Depression 3/6 2.2 Cognitive
impairment 4/11 1.83 Age (gt80 years) 5/8
1.7 Number of studies with significant odds
ratio or relative risk ratio in univariate
analysis/total number of studies that included
each factor Relative risk ratios (RR) calculated
for prospective studies. Odds ratios (OR)
calculated for retrospective studies
13
Effect on Falls Outcome from Single and Combined
Interventions
14
Hospital days per capita - Germany
DIW, E. Schulz, 24.01.2003
15
Todesursachen im Alter
Man stirbt nach am Alter, sondern an
Erkrankungen im Alter
16
Betrachtungsmodelle für das Altern

• Defizitmodelle
• Abbau der Funktionsfähigkeit
• Phasen und Verlaufsmodelle
• neue Muster des Erlebens und Denkens im Alter
• Wachstumstheorien
• Alter bietet Chance zu neuer Entwicklung
• Coping-Modelle
• besonders Prozesse der Anpassung an das Alter
• Erfolgreiches Altern

Lebenstreppe, Chromo-Lithographie der Fa. May
(Dresden) um 1900, http//www.uni-hildesheim.de/ps
ychologie/materialien/CD_Psychologie/Materialsamml
ung_Psychologie/Lebenstreppe.html
17
Stadien der Trauer(nach V. Kast, 1989)

• Zentrale Erfahrung Verlust letztlich trifft
  dies auf alle schweren Erkrankungen und auch auf
  das Altern zu.
• Nicht-Wahrhaben-Wollen
• Aufbrechende Emotionen
• Suchen und Sich-Trennen
• Neuer Selbst- und Weltbezug

Kübler-Ross NichtWahrhabenWollen, Zorn,
Verhandeln, Niedergeschlagenheit, Zustimmung
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Verluste im Alter (n. einem Dia von Hautzinger)

• Pensionierung, Ausscheiden aus Beruf
• Verlust von engen Angehörigen, Ehepartner,
  Kinder
• Verluste im sozialen Netz
• körperliche Einschränkungen, Schmerzen
• kognitive Einschränkungen
• Kumulationseffekte von Belastungen

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Fallbeispiel Oberarmbruch

• Patientin aus 2010
• 91 Jahre
• biologisch jünger wirkend
• beim Hochheben von der Pflege im Heim Knacks
  und Oberarmbruch
• nach zirka 3 Wochen neben stehendes Röntgenbild

20
Fallbeispiel Oberarmbruch

• Frau, 91 Jahre
• beide Hüften mehrfach operiert
• vor 10 Jahren teilte der Chirurg mit, dass die
  Hüften nicht mehr zu operieren seien
• seither im Rollstuhl

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Verlustregulation (Niederfranke et al.)

• Pensionierung (6 bzw. 18 Monate nach
  Eintritt) negativ 8-25 neutral
  16-30 positiv 46-53
• Tod des Partners (18 Monate nach
  Verlust) unzufrieden 14-19 neutral
  36-42 zufrieden 39-50

Dia Hautzinger
Bei der Mehrheit stellt sich nach einem Verlust
wieder eine tragfähige Lebenszufriedenheit ein!
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Subjektive Gesundheit im Alter
aus einem Diavortrag von Dr. Adelheid
Schulz-Hausgenoss, Sozio-oekonomisches Panel
(SOEP)
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Endlichkeit

• Ich lebe ja nicht mehr so lange. - Ach, heute
  werden doch alle 100 Jahre alt.
• Die Endlichkeit des Lebens spielt oft in den
  Gesprächen mit, wird aber (von den Ärzten) eher
  selten aufgenommen.

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Krankheiten und ihre Folgen

• Disease / Krankheit z.B zerebrale Ischämie,
  Schenkelhalsfraktur
• Impairment / Schädigung z.B. Hemiparese,
  reduzierte Gelenkbeweglichkeit
• Disability / Fähigkeitsstörung z.B.
  Gangstörungen, Toilettengang nicht möglich
• Handicap / (soziale) Beeinträchtigungen z.B.
  Rollstuhlgebundenheit, Rückkehr nach Hause?
• International Classification of Impairment,
  Disability and Handicap (ICIDH)

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Behandlungsziele im Alter (kasuistisch,
Befragung von Patienten)

• Selbstbestimmtheit das eigene Leben noch in den
  eigenen Händen halten
• Würde, Akzeptanz, Anerkennung früher
  geleistetes durch die Zeit entwertet, als Mensch
  Wertschätzung zu erfahren
• Rückkehr in die häusliche Umgebung -
  Selbstbestimmtheit
• Verbesserung der Selbständigkeit niemanden zur
  Last fallen
• Verbesserung von Kraft und Beweglichkeit
  Aktionsradius wiedergewinnen
• Linderung von Schmerzen

Berzlanovich et al., Rechtsmedizin 2007
17363366
26
Physiologische Reserve Schematischer Verlauf zu
Funktionseinschränkungen und Behinderungen
Hüftfraktur
Lungenentzündung
Herzinfarkt
Funktions-einschränkungen
Physiologische Reserve
Behinderungen
jünger
älter
Zeit
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Geriatrische RehabilitationKontraindikationen
(Beispiele)

• reine Pflegebedürftigkeit
• fehlendes Therapieziel
• fehlendes Therapiepotential
• fehlende Motivation
• schwere Demenz
• schwere psychiatrische Erkrankung
• Insgesamt Mischkalkulation!

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Wichtige Arbeitsprinzipien

• Teamarbeit, multidisziplinär, berufsgruppenübersch
  reitend, problemorientiert
• Geriatrisches Assessment
• kybernetischer Regelkreis
• Behandlungsinhalte
• Fähigkeitsstörungen
• Beeinträchtigungen
• alle Möglichkeiten ausschöpfen (schwächstes Glied
  bestimmt Ergebnis)!

Bewegungsbad
29
Teamarbeit

• Teamaktivitäten
• Teamvisiten
• Teambesprechungen

• Angehörige des Teams
• Arzt, Pflegekraft, Krankengymnastin,
  Ergotherapeutin, Logopädin, Masseurin,
  Sozialdienst, Seelsorger, Psychologe u.a.

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Kybernetischer Regelkreis
Aufnahme
(Re)Assessment
geriatrisches Team
gemeinsame Visite
Therapieziel
und Besprechung
Therapieplanung
Behandlung
31
Behandlungsspektrum -1

1. Ärztliche Behandlung
2. Krankengymnastik
3. Ergotherapie
4. Logopädie
5. Physikalische Medizin

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Behandlungs-spektrum -2

1. Diagnostik und Therapie von Hirnleistungsstörunge
   n
2. Betreuung bei sozialen Problemen
3. Schulung und Beratung (Patienten und Angehörige)
4. Versorgung mit Hilfsmitteln
5. Belastungserprobung (z.B. Hausbesuch)
6. Seelsorgerische Betreuung
7. ...

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Mobile Ergotherapie

• Hausbesuch (diagnostisch)
• Belastungserprobung
• Wohnraumadaptation
• Hilfsmittelversorgung
• Beratung über weitere Hilfen (z.B. Hausnotruf)

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Angehörigenarbeit

• Gruppenberatung (Schlaganfall)
• Einzelanleitung

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Ergebnisse
Rückkehr in die gewohnten Lebensumstände
() (Messebene Beeinträchtigungen)
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Hauptdiagnose und Rückkehr in die gewohnten
LebensumständeHager and Nennmann, Archives of
Gerontology and Geriatrics, 25 (1997) 131-139
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ADL-Status und Alter Hager K., U. Nennmann,
Archives of Gerontology and Geriatrics, 25 (1997)
131-139
mod. Barthel-Index min. 0 Punkte, max. 135 Punkte
Punkte
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Kosten-Geriatrie vs. bisheriges System
(Projekt Geriatrie des Landes Schleswig-Holstein,
Kiel, 1995)

• Kosten bisher Geriatrie
• stationär 14.223,63 DM 17.235,81 DM
• nachstationär 25.051,78 DM 19.638,29 DM
• gesamt 39.275,41 DM 36.874,10 DM

Entlassung bisher Geriatrie nach
Hause 52,2 70,8 ins Altenheim 8,2
3,9 ins Pflegeheim 25,3 14,4 verstorben
4,5 3,6
39
Kontrollierte Studien zur "Wirksamkeit"
geriatrischer Intervention odds ratio(Stuck et
al., Lancet 342 (8878), 1993, 1032-6)
40
Wo findet geriatrische Rehabilitation statt?

• im Akutkrankenhaus
• allgemeine Rehabilitation, Frühmobilisationspezie
  lle Frührehabilitationggf. auch endgültige
  Rehabilitation
• in der geriatrischen Rehabilitationsklinik
• in der geriatrischen Tagesklinik
• als mobile ambulante geriatrische Rehabilitation
• von Krankenhaus aus oder von niedergelassenen
  Ärzten geleitet
• in der ambulanten und stationären Altenpflege
• enge Verbindung Arzt/Therapeutenpraxis

Tagesklinik Hannover
41
Wann an die geriatrische Rehabilitation denken?

• bei zunehmenden Fähigkeitsstörungen und
  Beeinträchtigungen (Unselbständigkeit,
  Pflegebedürftigkeit)
• (bei drohendem Wechsel ins Pflegeheim)

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Postulate

• besonders alte Menschen benötigen einen
  schonenden Übergang zwischen den medizinischen
  Sektoren
• ein Geriater allein nützt (auf Dauer) nichts, das
  gesamte Team muss stimmen
• Team außerhalb der Klinik Patient, Angehörige,
  Hausarzt, Pflegedienst, Pflegeheimpersonal,
  ambulante Therapeuten und
• ggf. Kostenträger, Kammer, KV

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Zusammenfassung

• Geriatrische Rehabilitation, wichtiger Teil der
  geriatrischen Medizin
• wirksame Arbeitsmethoden und Organisationsstruktur
  en
• Qualitätskriterien (z.B. Strukturen und Prozesse)
• Schwerpunkt in der Therapie von
  Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen
• gute Einzelergebnisse, zum Teil kontrollierte
  Studien