II

1
II Congresso Nazionale di Pediatria On
Line Sirmione (BS) 23-25 Marzo 2006
2
Alimentazione del lattante sano e con problemi
i latti sono tutti uguali? Un po di storia e un
po di EBM
Marcello Bergamini
3
Così, nel Febbraio scorso, Stefano Miceli Sopo
inaugurava un nuovo filone di discussione sul
Forum di Pediatria on Line Ritenete che,
pur nel rispetto del diritto alla libera scelta
di chiunque, le maternità e in generale tutti i
pediatri dovrebbero far sapere ai genitori che
esiste questo latte e raccomandarlo
vigorosamente, quantomeno in quei casi dove il
fattore economico conta ? Pensate che il
pediatra (in qualunque contesto operi), che deve
fare gli interessi del bambino che gli è
affidato, debba sottolineare con i genitori anche
l' aspetto economico di una qualsivoglia gestione
della salute del bambino stesso quando,
naturalmente, siano salvaguardati gli altri
aspetti, qualitativi o altri ? O si dovrebbe
limitare a consentirne l' uso (del latte della
COOP) se gli viene proposto dal genitore stesso.
4
Riassumendo gli spunti e gli interrogativi
principali emersi

• il latte è un alimento, non un farmaco . che
  danno sarebbe stato per la nostra (dei
  farmacisti) immagine se non avessimo fatto vedere
  tempestivamente da che parte stiamo

• a me risulta che il latte COOP sia molto
  iperproteico . io insomma il latte Coop non lo
  prescrivo e non lo prescrivero' mai. gt

• farmaci e latti speciali vengono sviluppati in
  base a ricerche scientifiche sempre piu' costose
  ma questo risparmio da dove viene?

• Scusate, ma perchè questa difesa d'ufficio a
  favore delle multinazionali del latte e nel
  contempo questo ostracismo assolutamente acritico
  verso la COOP?

• Sta a me invece prescrivere i latti di una ditta
  che ha migliorato il livello qualitativo del
  latte artificiale rendendolo per quanto possibile
  più simile al latte materno o comunque alle
  nostre convinzioni di come un latte artificiale
  dovrebbe essere

5

• Ritengo che la ricerca nutrizionale abbia
  portato in questi ultimi anni notevoli
  arricchimenti qualitativi ai latti formulati
  Il costo dei latti è frutto anche di questi
  continui miglioramenti

• Ingenerare nellopinione pubblica lidea -
  tutta da dimostrare - che tutti i latti sono
  uguali, e che pertanto la scelta possa essere
  fatta solo in base al prezzo, non rischia di
  diventare una implicita propaganda a favore
  dellallattamento artificiale? (il dirigente di
  un grosso marchio).

• Lo Staff inoltra al Forum il comunicato della
  Unifarm dal titolo Neolatte costa meno di 10
  Euro e lo si trova in farmacia un aiuto concreto
  alle mamme che non possono allattare
• Qui, oltre allannuncio della prossima
  commercializzazione di Neolatte, si rimanda ad un
  nuovo sito, dedicato.

• La pubblicità del latte "1" non è vietata?

6

• E così, dopo circa 20 giorni, si chiude la
  discussione
• senza una vera risposta al quesito iniziale di
  SMS
• - con lapertura di molti interrogativi

7

• La discussione però
• non ha fatto nessun riferimento allesistenza di
  eventuali prove del fatto che alcune
  caratteristiche costitutive dei latti formulati
  di nuova generazione migliorino parametri
  auxologici o diminuiscano eventuali rischi per la
  salute, possibili in loro mancanza
• nessuno ha cercato di dare risposta ad uno dei
  quesiti di SMS il pediatra è tenuto ad
  affrontare laspetto economico quando parla di
  uneventuale sostituto del latte materno?

8
Un po di storia
9
ANNO 2000
Provvedimento n. 8087 ( I328 ) LATTE ARTIFICIALE
PER NEONATI L'AUTORITA' GARANTE DELLA CONCORRENZA
E DEL MERCATO NELLA SUA ADUNANZA del 2 marzo
2000

• Lautorità delibera
• che le società Nestlè Italiana Spa, Heinz
  Italia Srl (ex Plada Srl), Nutricia Spa, Milupa
  Spa, Humana Spa e Abbott Italia Spa hanno posto
  in essere un'intesa tra imprese operanti sui
  mercati del latte di partenza
• che, in ragione della gravità e durata delle
  infrazioni realizzate, alle società Nestlè
  Italiana Spa, Heinz Italia Srl (ex Plada Srl),
  Nutricia Spa, Milupa Spa, Humana Spa e Abbott
  Italia Spa venga applicata la sanzione
  amministrativa pecuniaria nella misura indicata
  nella seguente tabella

• Humana SpA 1.429.193.669 Nestlè Italia SpA
  1.392.060.000 Heinz Italia Srl (ex Plada Srl)
  1.291.020.000 Milupa Spa 1.055.056.950 Nutricia
  SpA 408.952.770 Abbott SpA 332.312.700

10

• Negli anni successivi il tempo passa ma le
  cose non cambiano più di tanto per il prezzo dei
  latti al consumo.
• Lopinione pubblica si sensibilizza sempre più
  al problema prezzi dei latti
• La stampa se ne occupa sempre più spesso
• Organizzazioni culturali si attivano, prima fra
  tutte lACP, che promuove fra i suoi soci un
  codice di comportamento relativo ai conflitti di
  interessi, con specifico riferimento anche ai
  latti per linfanzia
• In rarissimi reparti di Neonatologia italiani
  si inizia a comprare il latte, ovviamente con un
  occhio di riguardo al prezzo.

11
ANNO 2003
Perché non armonizzare anche i prezzi del latte
in polvere per neonati in Europa? Maurizio
Bonati - Quaderni ACP - 20031024.

• I prezzi variano da 16,38 euro (Bonn) a 34,00
  euro (Milano) per confezione, con piccole
  differenze tra Francia, Spagna, Gran Bretagna e
  Germania, ma con grandi differenze tra questi
  Paesi e l'Italia.
• In Italia, i sostituti del latte materno sono
  elencati nell'Informatore Farmaceutico e sono
  venduti quasi esclusivamente in farmacia, a
  differenza di altri Paesi dell'UE dove sono
  venduti, prevalentemente, in altri negozi
  commerciali.. I consumatori italiani sono quindi
  portati a credere che siano prodotti sanitari e
  che, come i farmaci, siano controllati e la loro
  distribuzione regolata dall'autorità sanitaria.

12

• In tale contesto spetterebbe anche ai medici
  non solo sostenere l'allattamento al seno, ma
  attuare comportamenti che favoriscano un
  abbassamento dei prezzi.
• Invece succede che i produttori di latte in
  polvere continuino a offrire aiuti economici alle
  società e organizzazioni di categoria dei
  pediatri e degli ostetrico-ginecologi, fondi per
  incontri e per riviste (spesso di discutibile
  valore scientifico) e per strumentazione
  scientifica ambulatoriale e ospedaliera. Tutti
  questi interventi hanno un costo che si riflette
  sul prezzo del prodotto che le famiglie e solo
  queste devono sostenere.

13
(No Transcript)
14
NOVEMBRE 2004 La COOP mette in commercio un
latte a basso costo. Nome CRESCENDO 1 e
2 Produzione FRANCIA Industria UNICOPA Group
(coop che produceva latte per la Mellin fino a
pochi anni prima) Distribuzione solo GDO (super-
e iper-mercati) Prezzo 10 Euro/Kg
15
Dal sito ufficiale COOP CRESCENDO. UNA LINEA
SICURA FIN DAI PRIMI MESI. Tutti i prodotti a
marchio Coop sono infatti garantiti da una
sorveglianza totale sulla filiera Coop seleziona
accuratamente i fornitori, con i quali stipula
precisi accordi di produzione, e predispone
verifiche e controlli su tutte le fasi del
processo di trasformazione, dalla materia prima
al prodotto finito. Tutto ciò determina la
completa RINTRACCIABILITA' dei prodotti Coop,
cioè la possibilità di ricostruire la loro storia
attraverso lidentificazione e la documentazione
di tutte le attività, i materiali e gli operatori
che concorrono al processo produttivo. Il sistema
di qualità Coop, certificato ISO 90012000,
assicura regole gestionali certe per le attività
di controllo e miglioramento dei prodotti, e di
valutazione e sorveglianza dei fornitori e ogni
anno si avvale di oltre due milioni di analisi e
1600 ispezioni. Gli standard chimico-fisici e
batteriologici dei prodotti Coop sono più
rigorosi rispetto a quelli previsti dalle
normative di legge, come dimostrano le
restrizioni all'utilizzo di additivi incluse nei
nostri capitolati e l'ASSENZA DI COLORANTI IN
TUTTI I PRODOTTI ALIMENTARI. Tutti i prodotti
alimentari sono rigorosamente biologici, e quindi
rispettano la natura e non contengono residui
nocivi per la salute né OGM. . E poi sono
realizzati in collaborazione con lIstituto
Clinico di Pediatria Preventiva e Neonatologia
dellUniversità degli Studi di Bologna. E per
darti ancora più garanzie, controlliamo tutta la
filiera produttiva. Usiamo le materie prime più
genuine e le tecniche di confezionamento più
moderne. I prodotti alimentari della linea
Crescendo non contengono sali e zuccheri
aggiunti, ma solo principi nutritivi essenziali
per la crescita.
16
IL TACHIMETRO DELLA COOP
17
Primi mesi del 2005 La Unifarm S.p.A., società
di farmacisti di alcune province del Triveneto,
mette in commercio il proprio latte a basso
costo. Nome NEOLATTE 1 e 2 Produzione
GERMANIA Industria Toepfer GmbH, certificata DIN
EN ISO 9001. Distribuzione solo farmacie del
Triveneto, poi, nel giro di qualche mese, si
inserisce Federfarma con inizio della
distribuzione nelle Farmacie di tutta
Italia. Prezzo 10,80 Euro/Kg Validazione -
prof. Panizon, prof. Pedrotti -
laboratori delle Università di Bologna e
di Pavia.
18
TRA il 2004 e il 2005 Latte Hipp (10.60 euro/kg)
prodotto da Hipp Gmbh Co in AUSTRIA, importato
e distribuito dalle Farmacie Comunali di Milano,
Bologna, Parma, Prato, Cremona. Latte Beba
(11.10 euro/kg) prodotto da Nestlè, importato
dallAUSTRIA e distribuito dai supermercati
Despar, Eurospar e Interspar Latte Bebilac
(15.90 euro/kg) prodotto in FRANCIA, importato da
Sicura srl e distribuito nelle farmacie e
supermercati. Latte Bambilat (16.30 euro/kg)
prodotto in FRANCIA da Picot, importato da Farma
1000, distribuito nelle farmacie.
19
E i latti di marchio, da dove provengono? In
sostanza, di che nazionalità sono le mucche? E
gli stabilimenti? Heinz-Plada (Dieterba/Plasmon)
produce in ITALIA Humana e Milte producono in
GERMANIA Mellin in FRANCIA Numico (Milupa e
Nutricia) in OLANDA e GERMANIA (fino al giugno
2004 anche in FRANCIA) Nestlé in
SPAGNA Dicofarm in SVIZZERA Mead-Johnson in
OLANDA Chiesi in FRANCIA Syrio distributore
diretto della società SPAGNOLA Ordesa.
20
ANNO 2005
I623 - PREZZI DEL LATTE PER L'INFANZIA Provvedimen
to n. 14775 LAUTORITÀ GARANTE DELLA CONCORRENZA
E DEL MERCATO NELLA SUA ADUNANZA del 12 ottobre
2005

• Premessa. Tra il mese di maggio 2003 ed il mese
  di marzo 2004 sono pervenute allAutorità varie
  segnalazioni di consumatori concernenti lelevato
  livello dei prezzi del latte per linfanzia, in
  particolare se confrontato al prezzo prevalente
  nei Paesi europei prossimi allItalia.
• Listruttoria ha messo in evidenza come, nel
  periodo 2000-2004, le imprese abbiano posto in
  essere comportamenti paralleli nella
  determinazione dei prezzi dei latti per
  linfanzia, fissando prezzi assai elevati e di
  gran lunga superiori rispetto ai prezzi di
  prodotti equivalenti o comunque fungibili
  rilevati negli altri Paesi europei

21

• DELIBERA
• che le società Heinz Italia S.r.l., Plada
  S.r.l., Nestlé Italiana S.p.A., Nutricia S.p.A.,
  Milupa S.p.A., Humana Italia S.p.A., Milte Italia
  S.p.A. hanno realizzato unintesa determinando il
  mantenimento di prezzi assai più elevati rispetto
  agli altri mercati europei.
• che le imprese si astengano in futuro dal porre
  in essere comportamenti analoghi a quelli oggetto
  dellinfrazione accertata.
• Sanzioni amministrative pecuniarie da 279.000
  Euro a 3.300.000 Euro.

22
Marzo 2006
23
QUOTE DI MERCATO ITALIANE (esclusi latti di
crescita)
24
Dati più recenti (marzo 2006, da altra fonte)
relativi ai soli latti standard 1 e 2,
indicano Crescendo 1 10.5 Crescendo
2 12.4 Neolatte 1 17.8 Neolatte
2 15.4 (percentuali sulle quote di
vendita)
25
Nonostante tutto e tenendo conto di questi
altri dati
Un grosso marchio prevede . CRESCITA MERCATO IN
VOLUME LATTI IN 3 ANNI 60
26

• Cosè allora che determina la differenza nel
  prezzo?
• A parte PLADA tutte le Ditte importano da altri
  paesi europei
• E molto difficile dire quali differenze vi
  siano nella qualità dei controlli sulla
  produzione da parte della varie aziende
• Le tipologie di distribuzione (GDO lt sanitarie lt
  farmacie) incidono, ma ci vogliono la volontà e
  la capacità strutturale per differenziarle
• La composizione dei nutrienti di base dei vari
  latti è molto simile, per poter rientrare nei
  parametri ESPGHAN e nel D.M. 500-1994, modificato
  nel 1998.

27
Differenze allinterno dei range raccomandati per
alcuni componenti di base dei latti di partenza
PROTEINE (gr/100 kcal) 1.83
(Nidina 1 PE) 2.6 (Nativà 1)
1.8-3 SIEROPROTEINE/CASEINA 0.3
(Mellin 1 Pr. - 2.3 (Nidina 1 PE)
1.5
Milumil 1)


GRASSI (gr/100 kcal) 4.5
(Formulat 1) - 5.7 (Humana Plus)
4.4-6.5
CARBOIDRATI (gr/100 kcal) 9.9
(BioMiltina 1) - 12 (Neolatte 1)
7-14
28

• Gli investimenti nella ricerca giustificano le
  differenze di prezzo?
• Storicamente noti per alcune ditte
• - Milupa gt centri di ricerca in Germania gt
  LC-PUFA
• - Nestlè gt centri di ricerca in Svizzera gt
  Probiotici e Proteine
• - Mellin gt centro di ricerca (Bledina) in Francia
  gt latti fermentati
• - Abbott gt Stati Uniti
• - Mead Johnson gt Stati Uniti

• Alcune ditte forniscono grants alla ricerca
  universitaria che si occupa di nutrizione del
  lattante.

29

• Sono le modificazioni qualitative apportate
  negli ultimi anni allo scopo di rendere i latti
  formulati funzionalmente (nutrienti funzionali)
  più simili al latte materno (supposizione basata
  sui dati provenienti dalla ricerca primaria) a
  giustificare, al giorno doggi, le differenze di
  prezzo?
• THIS IS THE QUESTION !?
• Long-Chain Poli-Unsaturated Fatty Acids
  (LC-PUFA)
• Probiotici
• Prebiotici
• Nucleotidi
• Modificazioni della qualità delle proteine e
  diminuzione della loro quota totale

30
E adesso un po di EBM
31

• A. LC-PUFA acidi grassi poliinsaturi a lunga
  catena
• ACIDO ARACHIDONICO (AA, 204 n-6) dallACIDO
  LINOLEICO
• 2. ACIDO DOCOSOESAENOICO (DHA, 226 N-3)
  dallAC. ALFA-LINOLENICO
• 3. ACIDO EICOSAPENTAENOICO (EPA, 205 N-3)
  dallAC. ALFA-LINOLENICO
• Lattanti al seno più alti valori di LC-PUFA
  degli allattati con formula non supplementata

La ricerca ha individuato questa differenza come
responsabile delle migliori performance
neuropsicologiche dei lattanti al seno, rispetto
a quelli allattati al biberon (sviluppo cerebrale
e retinico).
32
(No Transcript)
33

• LATTI DI PARTENZA CONTENENTI LC-PUFA (nei limiti
  consigliati)
• Aptamil 1
• BabyBio 1
• Blemil Plus Forte 1
• Enfamil Premium 1
• Formulat 1
• Humana 1
• MediMilk 1 (solo DHA n3)
• Plasmon P.G. 1

34
Quesito ci sono prove robuste del fatto che
laggiunta di LC-PUFA ai latti formulati migliori
qualche parametro clinico relativo alla crescita
o allo sviluppo dei lattanti, oppure del fatto
che una mancata integrazione determini un danno
al lattante stesso?
35
Cochrane Database of Systematic Review. Issue 1,
2004 Longchain polyunsaturated fatty acid
supplementation in preterm infants. Simmer K,
Patole S.
SELECTION CRITERIA All randomised trials of
formula supplemented with LCPUFA and with
clinical endpoints
CONCLUSIONS Infants enrolled in the trials were
relatively mature and healthy preterm infants.
Assessment schedule and methodology, dose and
source of supplementation and fatty acid
composition of the control formula varied between
trials. No long-term benefits were demonstrated
for infants receiving formula supplemented with
LCPUFA. There was no evidence that
supplementation of formula with n-3 and n-6
LCPUFA impaired the growth of preterms infants.
36
Cochrane Database Syst Rev. 2001(4)CD000376.
Longchain polyunsaturated fatty acid
supplementation in infants born at term. Simmer
K. SELECTION CRITERIA All randomised trials of
formula supplemented with LCPUFA and with
clinical endpoints (9 studies) CONCLUSIONS At
present there is little evidence from randomised
trials of LCPUFA supplementation to support the
hypothesis that LCPUFA supplementation confers a
benefit for visual or general development of term
infants. Minor effects on VEP acuity have been
suggested but appear unlikely when all studies
are reviewed. A beneficial effect on information
processing is possible but larger studies over
longer periods are required to conclude that
LCPUFA supplementation provides a benefit when
compared with standard formula. Data from
randomised trials do not suggest that LCPUFA
supplements influence the growth of term
infants.
LC-PUFA
37
Un recentissimo CAT (Critically Appraised Topic)
sui LC-PUFA è apparso su Quaderni ACP.
I latti sono tutti uguali? Angela Alfarano,
Elena Cama, Marina Foti et al. Quaderni ACP
2005 12(6) 265-269
Viene esaminata la letteratura primaria dal 2000
in poi per gli Outcome 1. Sviluppo
neurocognitivo (6 RCT-DB) 2. Sviluppo
visivo (6 RCT-DB) 3. Prevenzione
delle allergie (3 RCT-DB)
38
In generale Importanti carenze metodologiche
(dimensioni del campione insufficienti, disparità
nella durata della supplementazione, perdite al
follow-up superiori al 20, scelta di outcome
surrogati, valutazione degli outcome come medie e
non come proporzioni).
I outcome 1 lavoro dimostrerebbe un effetto
positivo sui general movements (outcome
surrogato, 24 di perdita al follow-up) II
outcome 3 lavori dimostrerebbero una migliore
acuità visiva a 1 anno di vita (elevate perdite
al follow-up, risultati espressi come medie) III
outcome 3 lavori dimostrerebbero un effetto
positivo della supplementazione con EPA e DHA
nella prevenzione dellasma a 18 mesi di vita
(alte perdite al follow-up, non esiste questa
formula in Italia)
39
Conclusioni Dalla revisione degli RCT in doppio
cieco non sono emerse evidenze a supporto di un
reale beneficio dellalimentazione con formula
supplementata con LC-PUFA né sullo sviluppo
neurocognitivo o visivo nè sulla prevenzione
delle allergie nei bambini sani e nati a termine.

40
Completo la ricerca adottata dal gruppo di
Messina, utilizzando la stessa strategia e la
stessa stringa su PubMed, per il periodo
dallinizio del 2005 ad oggi.
lt Fatty Acids, Unsaturated AND (Child Development
OR Visual acuity) gt LIMITI All infants
birth-23 months, RCT, Humans, 2005-2006-
Risultato 3 rilevamenti successivi a quelli di
Alfarano e colleghi 1 solo rilevante, non
pertinente.
41

• Jensen CL, Voigt RG, Prager TC Effects of
  maternal docosahexaenoic acid intake on visual
  function and neurodevelopment in breastfed term
  infants. Am J Clin Nutr 2005 Jun82 (1) 125-32.
• - Capsule di DHA alla madre nutrice per 4 mesi
• - Sui bambini fosfolipidi plasmatici a 4 mesi,
  test di funzionalità visiva a 4 mesi, test di
  sviluppo neurologico a 12 e 30 mesi
• - Differenze SS in senso positivo, nei lattanti
  supplementati, per fosfolipidi serici a 4 mesi e
  per le risposte alla Scala di Bailey, ma solo a
  30 mesi (?)

42

• B. Probiotici
• DEFINIZIONE supplemento alimentare di
  microorganismi vivi che influenza beneficamente
  lanimale ospite migliorandone il bilancio
  microbico
• Bifidobatteri 91 microflora lattanti al seno
  Gram, sporigeni, anaerobi obbligati
• Lattobacilli 1 della microflora Gram, non
  sporigeni, anaerobi non obbligati
• Streptococchi (quantità minime)
• Saccharomices boulardii

Lattanti al poppatoio bifidobatteri 70, E.
Coli, clostridi e
stafilococchi
43
LATTI CON PROBIOTICI Neolatte 1 e 2
(Unifarm) Nidina 2 con probiotici
(Nestlè) Pelargon 1 e 2 (Nestlè) BIFIDOBATTERI
1 Milione/gr. alla produzione
44

• FAO/WHO Requisiti dei probiotici
• Precisa identificazione dei batteri (origine
  umana!)
• Indicazione della quantità utilizzata
• Modalità di conservazione e utilizzo
• Assenza di ceppi con resistenza naturale agli
  antibiotici (alcuni lattobacilli)
• Accertata esclusione di Enterococchi
  (antibiotico-resistenza acquisita, per
  trasferimento plasmidico)

I
In più - resistenza alla digestione gastrica ed
ai sali biliari - adesività alla mucosa
intestinale - colonizzazione, anche
temporanea, dellintestino.
45
Quesito esistono a tuttoggi prove di efficacia
sullutilità per lospite dellintroduzione di
probiotici nei latti per linfanzia?
COCHRANE DATABASE ricerca per ltProbioticsgt - 6
rilevamenti nessuno pertinente i latti

• MEDLINE ltprobiotics AND (infant formula OR
  infant nutrition)gt LIMITI Humans, ultimi 10
  anni, All Infantsbirth-23 months, Revisioni
  Sistematiche.
• 4 risultati 1 rilevante e pertinente

46

• Agostoni C et al. Probiotic bacteria in dietetic
  products for infants a commentary by the ESPGHAN
  Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol
  Nutr 200438365-74
• Revisione sistematica della letteratura
  suMedLine, Embase e Cochrane fino a Luglio 2003.
  Metodologia ben esplicitata.
• 6 lavori rilevanti (2 non pertinenti)
• 4 sui latti
• 1 di qualità più che buona (score di Jadad 5)

47

• Saavedra J, Bauman NA, Oung I, et al. Feeding of
  Bifidobacterium bifidum and Streptococcus
  thermophilus to infants in hospital for
  prevention of diarrhea and shedding of rotavirus.
  Lancet 1994344 10469.
• - 55 bambini, da 5 a 24 mesi, di un Ospedale per
  malati cronici (?)
• gruppo attivo formula supplementata con
  Bifidobacterium Lactis e Streptococcus
  Thermophilus
• Diminuita prevalenza di diarrea nosocomiale (7
  vs 31)
• RAR 0.2
• NNT 5
• 2. Nessuna differenza SS per incremento di peso e
  statura

48
The Committee concludes that further evaluation
of the safety and efficacy of supplemental
probiotic bacteria in dietetic products for
infants is necessary. Each strain to be used must
be evaluated at the range of doses intended for
use, and minimal and optimal effective doses must
be defined. Specific safety questions that should
be addressed are the effects on nutrient use, the
possible transfer of antibiotic resistance, the
short- and long-term effects on the immune
response, and the risk of infection. The
Committee is concerned that the available data
are not sufficient to support the safety of
probiotics in healthy newborn and very young
infants with immature defense systems, infants
with immunocompromised systems, premature
infants, and infants with congenital heart
disease.
49
The addition of probiotic bacterial strains to
infant foods prescribed for special medical
purposes and used under strict medical
supervision may be justified if a clinical
benefit has been established in adequate clinical
trials, even if a full evaluation of all safety
aspects has not been performed, for example
because of the limited number of patients to be
treated with a the specific dietetic product.
The Committee recognizes that there is evidence
that some probiotic preparations have benefits on
health and well-being. Reported benefits include
a reduced severity of diarrhea, potential
preventive effects on diarrhea, promising results
of in vitro and animal studies on digestive and
immune functions, and indications from human
studies on possible short-term preventive and
therapeutic effects on atopic eczema. In view
of the potential for benefits on child health
that might be achieved by the use of some
probiotic bacteria, major efforts on their
thorough evaluation are justified.
50

• Completo la ricerca per il periodo 2003-2006
  limitatamente ai RCT
• 11 risultati 1 rilevante, non pertinente.
• Weizman Z, Asli G, Alscheikh A. Effect of a
  probiotic infant formula on infections in child
  care centers comparison of two probiotic agents
  Pediatrics. 2005 Jan115(1)5-9
• 201 bambini dai 4 ai 10 mesi
• 2 gruppi attivi, riceventi latte con
  Bifidobatteri o con Lactobacillus reuteri
• (Minori e meno lunghi episodi di diarrea nel
  gruppo ricevente Lattobacilli) Risultati espressi
  come medie e non come proporzioni ( ! )

51
C. Prebiotici DEFINIZIONE Un prebiotico è un
componente alimentare non digeribile che
influenza beneficamente il suo ospite stimolando
selettivamente la crescita e/o lattività di uno
o di un numero limitato di batteri nel colon,
migliorando così la salute dellospite (Gibson e
Roberfroid 1995) Oligosaccaridi del LM -
lattosio vari monosaccaridi
- responsabili dellalto potere
bifidogenico del LM
Galattooligosaccaridi - derivati dal lattosio
(sintetici) - basso peso
molecolare (Gal-Gal-Glu) Fruttooligosaccaridi
- derivati dalla radice di cicoria
(sintetici) - elevato peso
molecolare (Fru x 9)
52
Quesito esistono allo stato attuale prove di
efficacia sul miglioramento dello stato di salute
o dello sviluppo nei neonati che assumono latti
supplementati con miscele di oligosaccaridi?
Raccomandazioni - nessun range prestabilito da
ESPGHAN, Decreti Ministeriali o Scientific
Committee on Food/European Commission - nessun
divieto
53

• Cochrane Database per ltprebioticsgt e per
  ltoligosaccharides gt nessun risultato.
• PubMed per lt(prebiotics OR oligosaccharides) AND
  (infant formula OR infant nutrition)gt
• LIMITI Humans, ultimi 10 anni, All
  Infantsbirth-23 months Systematic Reviews
• 2 risultati uno rilevante (Kullen e Bettler
  2005), ma firmato da ricercatori di una Ditta
  produttrice di latti.
• NUOVI LIMITI sostituisco Systematic Reviews con
  RCT
• 20 risultati pertinenti, di cui 4 potenzialmente
  rilevanti.

54

• Latti formulati contenenti Prebiotici
• A. Di sintesi
• Aptamil 1 e 2 (GOS/FOS 91 0.4 gr/dl)
• Conformil 1 e 2 (GOS/FOS 91 0.8 gr/dl)
• Nutrilon 1 e 2 (GOS/FOS 91 0.4 gr/dl)
• Formulat 1 (solo FOS a catena corta -
  2.9 gr/dl)
• Humana 1 (solo GOS 4.8 gr/dl)
• Lenilac 1 e 2 (solo GOS 0.7 gr/dl)

• B. Da fermentazione batterica
• Mellin 1 e 2 Progress (GOS)
• Pantolac 1 e 2 (GOS)

55

• Schmelzle et al. JPGN 2003 outcome auxologici e
  rilievi nutrizionali sul siero, ma formula
  contenente anche altre nuove sostanze (proteine
  idrolizzate e alti livelli di ac. Beta-palmitico)
• Moro et al. Acta Pediatr 2003 GOS/FOS91
  migliore consistenza delle feci (e minor pH
  fecale)
• Ben XM et al. Chin Med J 2004 solo GOS 0.24
  gr/dl maggior frequenza di defecazioni (e minor
  pH fecale)
• Fanaro S et al. JPGN 2005 una miscela di FOS,
  GOS e Oligosaccaridi acidi (derivati dalla
  carota) migliora la consistenza delle feci ma non
  altri outcome più importanti quali crescita
  corporea, vomiti e rigurgiti.

56
Agostoni C et al. Prebiotic oligosaccharides in
dietetic products for infants a commentary by
the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 200439465-73 NB! Lavoro
reperito da altra fonte stranamente non compare
nella ricerca PubMed per le Revisioni
Sistematiche, a differenza della RS ESPGHAN sui
Probiotici, dello stesso anno (?). I misteri di
PubMed!

• La RS della letteratura seleziona solamente 3
  lavori, 2 corrispondenti a quelli da me elencati
  (Moro e Schmelzl), laltro lavevo scartato
  perché su pretermine.
• Mancanza di outcome importanti
  (infezioni,allergie, crescita a lungo termine,
  etc.)
• Effetto dimostrato (ma con potenza degli studi
  molto bassa a causa della bassa numerosità
  campionaria) su
• contenuto di Bifidobatteri nelle feci
• consistenza delle feci
• pH delle feci.

57
CONCLUSIONI Although administration of prebiotic
oligosaccharides has the potential to increase
the total number of bifidobacteria in feces and
may also soften stools, there is no published
evidence of clinical benefits of adding prebiotic
oligosaccharides to dietetic products for
infants. Data on oligosaccharide mixtures in
infant formulae do not demonstrate adverse
effects, but further evaluation is recommended.
Combinations and dosages in addition to those so
far studied need to be fully evaluated with
respect to both safety and efficacy before their
use in commercial infant food products.
58
La frase più bella Well-designed and carefully
conducted randomized controlled trials with
relevant inclusion/exclusion criteria, adequate
sample sizes and validated clinical outcome
measures are needed both in preterm and term
infants.
Future trials should define optimal quantity and
types of oligosaccharides with prebiotic
function, optimal dosages and duration of intake,
short and long term benefits and safety.
At the present time, therefore, the Committee
takes the view that no general recommendation on
the use of oligosaccharide supplementation in
infancy as a prophylactic or therapeutic measure
can be made.
59

• Nucleotidi
• - Base azotata purinica o pirimidinica pentoso
  gruppo fosforico (costituenti essenziali di DNA
  e RNA)
• Riproduzione cellulare di cute, mucosa
  intestinale, cellule ematiche, sistema
  immunitario
• 0.5-5 dellAzoto Non Proteico del LM (ANP 25
  dellazoto totale del LM)
• necessari in tutte le fasi di elevata
  riproduzione cellulare di vari tessuti (sistema
  immunitario, mucosa intestinale, fegato, etc.)

60
CONTENUTO IN NUCLEOTIDI DI ALCUNI LATTI DI
PARTENZA Crescendo 1 4.86
Bebylac 1 4.86 Plasmon
P.G. 1 3.42 Blemil Plus Forte
1 3.80 Similac F.P. 1
4.50 Enfamil Premium 1 3.85
Formulat 1 4.10
Mellin 1 Progress 3.50 Nidina 1
P.E. 4.59
61
Per fortuna, un altro CAT del gruppo di
Messina. I latti sono tutti uguali? Eleonora Di
Tommaso, Marina Foti, Maria Carmela Lia et
al. Quaderni ACP 2006 13(1) 36-39

• Viene esaminata la letteratura primaria dal 1995
  in poi per gli Outcome
• Crescita (2 RCT)
• Sviluppo neurocognitivo (nessun lavoro)
• Prevenzione di allergie (nessun lavoro)
• Prevenzione di infezioni (2 RCT)

62

• Anche qui, importanti difetti metodologici
  (outcome surrogato tipico risposta anticorpale
  alle vaccinazioni), perdite elevate al follow-up,
  risultati espressi in percentuali o medie,
  utilizzo di formule con quasi doppie di
  quelle consigliate 9.6 mg/100 kcal vs 5.0 mg/100
  kcal.

Conclusioni - Differenze SS solo per gli outcome
surrogati relativi ai titoli anticorpali
post-vaccinazione - Lavori afflitti da numerosi
difetti metodologici.
63
Completo la ricerca adottata dal gruppo di
Messina, utilizzando la stessa strategia e la
stessa stringa su PubMed, per il periodo
dallinizio del 2005 ad oggi.

• nucleotides AND infant formula OR infant
  nutrition
• LIMITI Humans, All Infants birth-23 months,
  RCT, 2005-2006
• RISULTATO 1 rilevamento, pertinente.
• Gibson RA, Hawkes JS, Makrides M. Dietary
  nucleotides do not alter erytrocytes long-chain
  polyinsaturated fatty acids Lipids 2005
  Jun40(6)631-4
• - 200 neonati a termine, randomizzati ad
  assumere latte contenente una quota standard di
  nucleotidi oppure una formula addizionata con 5
  mg/100 kcal
• - nessuna differenza SS a 7 mesi per il
  contenuto eritrocitario di LCPUFA.

64
E. Modificazioni della qualità delle proteine
diminuzione della loro quota totale

• Passato prossimo riduzione progressiva del
  contenuto proteico e modificazione del rapporto
  sieroproteine/caseina (variabile col tempo nel
  LM)
• Passato recente la riduzione eccessiva della
  quota proteica tende ad alterare il quadro
  aminoacidico del LA gtgtgt necessario rimuovere il
  Glicomacropeptide (GMP) delle sieroproteine,
  troppo ricco di Treonina e/o arricchire le
  formule con Alfa-Lattoalbumina per aumentare il
  contenuto di Triptofano.
• eccesso di Treonina influssi negativi sulllo
  sviluppo del SNC e sulle funzioni motorie,
  uditive e cognitive (meccanismi di competizione
  con lingresso di altri AA
• carenza di Triptofano possibile difetto di
  serotonina e di altri neuromediatori cerebrali

65
(No Transcript)
66

• 1.4 gr/100 kcal LM maturo
  (Rapporto SP/C 2.5)
• 1.8 gr/100 kcal Nidina 1 PE
  Vivena 1 (proteine parz. idrolizzate)
• Plasmon
  PG 1
• 2.0-2.2 gr/100 kcal NEOLATTE 1 (2.1)
  CRESCENDO 1 (2.2) Aptamil 1
• Blemil
  Plus Forte 1 Enfamil Premium 1
• Humana
  Plus Mellin 1 e Mellin 1 Progress
• Miltina 1
  Nutrilon 1
• Similac
  Formula Plus Bebilac 1
• 2.2-2.4 gr/100 kcal BabyBio 1
  MediMilk 1
• gt 2.4 gr/100 kcal Formulat 1
  Humana 1 (LC-PUFA e probiotici)
• Nativà 1

67
I messinesi, ancora loro I latti sono tutti
uguali? Eleonora Di Tommaso, Marina Foti, Maria
Carmela Lia et al. Quaderni ACP 2006 13(1) 36-39

• Il quesito cui rispondere è se modificazioni
  qualitative o quantitative delle proteine nelle
  formule possono influenzare i seguenti outcome
• Crescita
• Sviluppo neurocognitivo (nessun lavoro)
• Prevenzione di allergie (nessun lavoro)
• Prevenzione di infezioni (nessun lavoro)

• Cochrane Database nessun rilevamento
• Viene esaminata estensivamente la letteratura
  primaria

68
CONCLUSIONI

• 2 RCT selezionati (outcome crescita)
• Perdite al follow-up gt 20
• In un lavoro, differenza di proteica minima
  (1.9 vs 2.0 gr/100 kcal)
• Nellaltro 1.8 vs 2.2 gr/100 kcal

• Conclusioni
• Nessuna differenza SS fra i gruppi per gli
  outcome considerati

69
Completo la ricerca adottata dal gruppo di
Messina, utilizzando la stessa strategia e la
stessa stringa su PubMed, per il periodo
dallinizio del 2005 ad oggi.
lt proteins AND (infant formula OR infant
nutrition) gt LIMITI Humans, All Infants
birth-23 months, RCT, 2005-2006 gt Risultato 13
rilevamenti nessuno pertinente.
70
Doctors should choose and recommend only those
infant formulas with compositions based on
current scientific knowledge and on the
nutritional requirements of infants. Berthold
Koletzko (BMJ 2006)
71
Grazie per lattenzione