G IN A

1
G INA
lobal itiative for sthma
2
Obiettivi del Programma

• Aumentare la consapevolezza che lasma
  costituisce un problema di salute pubblica
  globale
• Presentare raccomandazioni essenziali per la
  diagnosi ed il trattamento dellasma
• Delineare strategie per adattare le
  raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e
  risorse sanitari
• Identificare i settori di particolare importanza
  per la comunità mondiale verso cui indirizzare la
  ricerca futura

3
Comitato DirettivoPresidente Dott. Tim Clark
Struttura del GINA
Comitato di Divulgazione Presidente Dott.
Martyn Partridge 
Comitato Scientifico Presidente Dott. Paul
OByrne 
I rapporti del GINA sono stilati nel corso delle
riunioni dei gruppi di lavoro condotti in
collaborazione con lIstituto Statunitense per le
Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue
(NHLBI), lIstituto di Sanità Nazionale (NHI) e
lOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS)  
4
Sostenitori del GINA

• AstraZeneca Merck, Sharp Dohme
• Aventis Mitsubishi Pharma
• Bayer Nikken Chemicals
• Boehringer Ingelheim Novartis
• Byk Gulden Schering-Plough
• Chiesi Sepracor
• GlaxoSmithKline Viatris
• Yamanouchi

5
Comitato Direttivo

• T. Clark, UK, Presidente K. Ohta, Giappone
• J. Bousquet, Francia M. Partridge, UK
• W. Busse, USA S. Pedersen, Danimarca
• S. Holgate, UK R. Singh, India
• C. Lenfant, USA A. Sheffer, USA
• P. OByrne, Canada W. Tan, Singapore

6
Comitato Scientifico

• P. OByrne, Canada, Presidente
• P. Barnes, UK P. Gibson, Australia
• E. Bateman, S. Africa S. Holgate, UK
• J. Bousquet, Francia J. Kips, Belgio
• W. Busse, USA K. Ohta, Giappone
• J. Drazen, USA S. Pedersen, Danimarca
• M. FitzGerald, Canada E. von Mutius, Germania

7
Comitato Scientifico Obiettivi

• Sviluppare metodi per rintracciare e valutare le
  nuove ricerche scientifiche sullasma
• Sviluppare un metodo per valutare limpatto delle
  nuove scoperte scientifiche sui documenti del
  GINA

8
Comitato Scientifico Obiettivi (continua)

• Individuare una rete di persone che effettuino
  costanti revisioni
• Insieme al Comitato di Divulgazione, sviluppare
  metodi per la diffusione delle nuove scoperte
  scientifiche che influiscono sui documenti del
  GINA

9
Comitato di Divulgazione
M. Partridge, UK, Presidente G. Anabwani,
Botswana R. Beasley, N. Zelanda H. Campos,
Brasile Y. Chen, Cina F. Gallefoss, Norway M.
Haida, Japan J. Khan, Pakistan

• R. Neville, UK
• Sheffer, USA
• J. Sinnadurai, Malaysia
• R. Singh, India
• W. Tan, Singapore
• R. Tomlins, Australia
• O. van Schyack, Netherlands
• H. Zar, S. Africa

10
Comitato di Divulgazione Obiettivi

• Aumentare la diffusione dei rapporti del GINA
• Garantire che tutte le persone che si occupano di
  pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni
• Valutare i metodi atti a modificare il
  comportamento del personale sanitario
• Raccomandare metodi per la valutazione e il
  controllo dei risultati

11
Documenti del GINA

• Rapporto del Gruppo di Lavoro Progetto mondiale
  per il trattamento e la prevenzione dellAsma
  (aggiornamento 2002)
• Guida tascabile per gli operatori sanitari
• Guida tascabile per il trattamento dellasma
  pediatrico (disponibile da metà 2002)
• Guida per i pazienti asmatici e le loro famiglie
• Tutto il materile è disponibile sul sito web del
  GINA www.ginasthma.com

12
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

• Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in
  collaborazione con lIstituto Statunitense per le
  Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue
  (NHLBI), lIstituto di Sanità Nazionale (NHI) e
  lOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
• Basato sullevidenza
• Strutturato per lapplicazione pratica
• Diagnosi
• Trattamento
• Prevenzione
• I risultati possono essere valutati

13
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

• Categoria di evidenza Fonti di evidenza
• A Studi clinici
  randomizzati
• Grande numero di dati
• B Studi clinici randomizzati
• Piccolo numero di dati
•   C Studi non randomizzati
• Studi osservazionali
• D Giudizio di un gruppo di esperti

14
Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA

• Argomenti
• Definizione
• Epidemiologia ed impatto socio- economico
  dellasma
• Fattori di rischio
• Patogenesi
• Diagnosi e Classificazione
• Educazione del paziente e somministrazione delle
  cure
• Programma di trattamento dellasma in sei parti
• Raccomandazioni per la ricerca

15
Definizione di Asma

• Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
• In essa hanno un ruolo molte cellule e molti
  elementi cellulari
• Linfiammazione cronica porta allaumento
  delliperresponsività bronchiale, con episodi
  ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispnea
• Limitazione al flusso aereo generalizzata, di
  entità variabile e spesso reversibile

16
Definizione di Asma

• Lasma è una malattia infiammatoria cronica delle
  vie aeree in cui hanno un ruolo molte cellule ed
  elementi cellulari
• Linfiammazione cronica determina un aumento
  associato delliperresponsività bronchiale, che
  porta ad episodi ricorrenti di respiro sibilante,
  dispnea, costrizione del torace e tosse,
  specialmente di notte o nelle prime ore del
  mattino
• Questi episodi sono solitamente associati a
  broncoostruzione generalizzata ma variabile,
  spesso reversibile spontaneamente o in seguito al
  trattamento

17
Meccanismi alla base della definizione di Asma

• Fattori di rischio
• (per lo sviluppo di asma)

INFIAMMAZIONE
Iperreattività delle vie aeree
Broncostruzione
Sintomi
Fattori di rischio (per le riacutizzazioni)
18
Epidemiologia ed impatto socio-economico dellasma

• Lasma è una delle patologie più diffuse al mondo
• La prevalenza dellasma è in aumento in molti
  paesi, soprattutto nei bambini
• Lasma è una delle cause principali di assenza
  dal lavoro o da scuola
• Un aumento generale della gravità dellasma porta
  allaumento del numero di pazienti a rischio di
  vita

19
Epidemiologia e impatto socio-economico dellasma

• Considerevole spesa sanitaria
• Nei paesi industrializzati si prevede una spesa
  per lasma pari all1-2 della spesa sanitaria
  totale. Nei Paesi in via di sviluppo è probabile
  che la domanda in questo settore aumenti
• Lasma mal controllata è costosa gli
  investimenti nei farmaci preventivi potrebbero
  portare, in futuro, a minori costi per gli
  interventi demergenza

20
Worldwide Variation in Prevalence of Asthma
Symptoms International Study of Asthma and
Allergies in Children (ISAAC) Lancet
19983511225
21
Aumento della prevalenza di asma in
bambini/adolescenti

1966
Finlandia (Haahtela et al)
1989

1979
Svezia (Aberg et al)
1991

1982
Giappone (Nakagomi et al)
1992

1982
Scozia (Rona et al)
1992

1989
UK (Omran et al)
1994

1982
USA (NHIS)
1992

1975
Nuova Zelanda (Shaw et al)
1989

1982
Australia (Peat et al)
1992
0
5
10
15
20
25
30
35
Prevalenza ()
22
Countries should enter their own data on burden
of asthma. The following three slides are US
data on prevalence, hospitalization rates and
mortality.
23
Andamento della prevalenza di asma per età, U.S.
1985-1996
Tasso/1,000 Persone
80
Età (anni)
70
lt18 18-44 45-64 65 Totale (Tutte le età)
60
50
40
30
20
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
Anno
24
Tassi di Ospedalizzazione per Asma per Età, U.S.,
1974 - 1997
Tasso/100,000 Persone
40
lt15 15-44 45-64 65
35
30
25
20
15
10
5
0
74
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
96
Anno
25
Tassi di mortalità per asma per razza, sesso,
U.S., 1980-1998
Tasso/100,000 Persone
5
Donne di razza nera
4
Uomini di razza nera
3
Donne caucasiche
2
Uomini caucasici
1
0
1980
1985
1990
1995
2000
Anno
26
Fattori di Rischio per Asma

• Fattori individuali predispongono lindividuo
  allasma o lo proteggono da essa
• Fattori ambientali influenzano la probabilità
  di sviluppare asma in soggetti predisposti,
  scatenano le riacutizzazioni e/o causano la
  persistenza dei sintomi

27
Fattori che determinano la riacutizzazione
dellasma

• Allergeni
• Inquinanti atmosferici
• Infezioni delle vie respiratorie
• Esercizio ed iperventilazione
• Cambiamenti metereologici
• Anidride solforosa
• Cibo, additivi, farmaci

28
Fattori di rischio che portano allinsorgenza di
asma

• Fattori individuali
• Predisposizione genetica
• Atopia
• Iperresponsività delle vie aeree
• Sesso
• Razza/etnia

• Fattori ambientali
• Allergeni degli ambienti interni
• Allergeni degli ambienti esterni
• Sensibilizzanti professionali
• Fumo di tabacco
• Inquinamento atmosferico
• Infezioni delle vie respiratorie
• Infezioni parassitarie
• Fattori socio-economici
• Dimensioni del nucleo familiare
• Abitudini alimentari e farmaci
• Obesità

29
E Asma?

• Episodi ricorrenti di respiro sibilante
• Tosse notturna
• Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo
• Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione
  toracica dopo esposizione ad allergeni o
  inquinanti aerei
• Le malattie da raffreddamento vanno al petto o
  richiedono più di 10 giorni per la guarigione

30
Diagnosi di asma

• Anamnesi ed insieme dei sintomi
• Esame obiettivo
• Prove di funzionalità respiratoria
• Prove allergometriche per identificare i fattori
  di rischio

31
Classificazione della gravità
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA (Caratteristiche
cliniche prima del trattamento)
Sintomi notturni
FEV1 o PEF
Sintomi
Continui Attività fisica limitata
LIVELLO 4 Grave Persistente
? 60 del teorico Variabilità gt 30
Frequenti
60 - 80 del teorico Variabilità gt 30
Quotidiani Le riacutizzazioni turbano le normali
attività
LIVELLO 3 Moderata Persistente
gt 1 volta alla settimana
LIVELLO 2 Lieve Persistente
? 80 del teorico Variabilità 20 - 30
gt 1 volta alla settimana, ma lt 1
volta al giorno
gt 2 volte al mese
lt 1 volta alla settimana Asintomatico e PEF
normale in fase intercritica
? 80 del teorico Variabilità lt 20
LIVELLO 1 Intermittente
? 2 volte al mese
La presenza di una caratteristica di un livello
di gravità specifico è sufficiente per la
classificazione del paziente in quella categoria.

32
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
1. Educare il paziente 2. Valutare e controllare
la gravità 3. Evitare lesposizione a fattori
scatenati 4. Elaborare piani di trattamento per
la gestione cronica adulti e bambini 5.
Elaborare piani per la gestione delle
riacutizzazioni 6. Fornire assistenza di
follow-up regolare
33
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dellasma 2. Valutare e controllare
il più possibile la gravità dellasma tramite
registrazione dei sintomi e misure della
funzionalità respiratoria 3. Evitare
lesposizione a fattori scatenanti 4. Elaborare
piani di trattamento farmacologico per la
gestione cronica nei bambini e negli
adulti. 5. Elaborare piani individuali per la
gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire
assistenza di follow-up regolare
34
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Obiettivi del trattamento a lungo
termine

• Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi
• Prevenire gli episodi asmatici e le
  riacutizzazioni
• Mantenere la funzionalità respiratoria il più
  possibile a livelli normali
• Mantenere i normali livelli di attività, incluse
  le attività fisiche
• Evitare gli effetti collaterali del trattamento
  farmacologico dellasma
• Prevenire lo sviluppo di una limitazione
  irreversibile al flusso aereo
• Prevenire la mortalità per asma

35
Programma in sei parti per il trattamento
dellama Controllo dellasma

• Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti
• Riacutizzazioni minime (poco frequenti)
• Nessuna visita demergenza
• Uso minimo o, idealmente, nullo di ?2-agonisti
  al bisogno
• Nessuna limitazione alle attività, incluse le
  attività fisiche
• Variazione circadiana del PEF inferiore al 20
• PEF (quasi) normale
• Effetti collaterali dei farmaci minimi o assenti

36
.
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma

• Il trattamento più efficace consiste nel
  prevenire linfiammazione delle vie aeree
  eliminando i fattori causali
• Lasma può essere controllata efficacemente nella
  maggior parte dei pazienti, anche se non può
  essere guarita
• I fattori principali che contribuiscono alla
  mortalità e morbilità per asma sono la
  sottodiagnosi e il trattamento inadeguato

37
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma

• Ogni asma più grave dellasma intermittente può
  essere controllata più efficacemente con un
  trattamento di riduzione dellinfiammazione delle
  vie aeree piuttosto che dal solo trattamento
  della broncoostruzione acuta e dei sintomi

38
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 1 Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione

• La formazione del paziente comprende la
  collaborazione tra paziente e operatore
  sanitario, con frequenti revisioni e
  rafforzamenti
• Lobiettivo è lautogestione guidata dare al
  paziente la capacità di controllare la propria
  asma
• Gli interventi, compresi i piani dazione
  scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre
  la morbilità sia nei bambini che negli adulti

39
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 1 Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione

• Le linee guida per la gestione dellasma devono
  essere disponibili ma adattate e adottate per
  luso locale dai gruppi locali di pianificazione
  del trattamento
• Una chiara comunicazione tra operatori sanitari e
  pazienti asmatici è la chiave per aumentare
  laderenza al trattamento

40
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 1 Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione

• La formazione deve essere continua
• È necessario coinvolgere la famiglia
• Fornire informazioni sullasma
• Fornire una formazione per le capacità di
  autogestione
• Sottolineare limportanza della cooperazione tra
  gli operatori sanitari e la famiglia del paziente

41
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Fattori associati alla mancata
aderenza al trattamento dellasma

• Uso di Farmaci
• Difficoltà associate alluso di inalatori
• Piani terapeutici complicati
• Paura o presenza di effetti collaterali
• Costo

• Paziente/Medico
• Incomprensione/carenza di informazioni
• Sottovalutazione del livello di gravità
• Atteggiamento nei confronti dello stato di
  malattia
• Fattori culturali
• Comunicazioni carenti

42
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 2 Valutazione e monitoraggio
della gravità dellasma mediante segnalazione dei
sintomi e misure della funzionalità respiratoria

• Segnalazione dei sintomi
• Uso di farmaci sintomatici
• Sintomi notturni
• Limitazione alle attività
• Spirometria per la valutazione iniziale. Picco
  di flusso espiratorio per le valutazioni
  seguenti
• Valutazione della gravità
• Valutazione della risposta al trattamento
• Monitoraggio domiciliare del PEF
• Importante per i pazienti con scarsa percezione
  dei sintomi
• Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
• Valuta la gravità e predice i peggioramenti
• Guida luso di un sistema a zone per
  lautogestione dellasma
• Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni
  gravi

43
Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche
Volume
VEMS
Soggetto Normale
Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore)
Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore)
1
2
3
4
5
Tempo (sec)
Nota Ciascuna curva di VEMS rappresenta il
valore più alto tra tre misurazioni consecutive
44
Un indice semplice di variazione del PEF
45
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 3 Evitare lesposizione ai
fattori di rischio

• Non sono ancora disponibili metodi per prevenire
  linsorgenza di asma, ma la loro elaborazione
  rimane un obiettivo importante
• Non appena possibile, dovrebbero essere adottate
  misure per ridurre lesposizione ai fattori
  scatenanti le riacutizzazioni asmatiche (p. es.
  allergeni, inquinanti, alimenti e farmaci)

46
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 3 Evitare lesposizione ai
fattori di rischio

• Ridurre lesposizione agli allergeni degli
  ambienti interni
• Evitare il fumo di tabacco
• Evitare le emissioni degli autoveicoli
• Identificare gli irritanti presenti sul luogo di
  lavoro
• Analizzare il ruolo delle infezioni nello
  sviluppo dellasma, specialmente in bambini e
  lattanti

47
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma

• Si raccomanda lapproccio graduale al trattamento
  farmacologico
• Lo scopo è raggiungere gli obiettivi del
  trattamento con il minor uso possibile di farmaci
  
• Sebbene in molti paesi si usino metodi di
  medicina alternativa, la loro efficacia non è
  stata ancora provata e il loro utilizzo non è
  quindi raccomandato

48
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Approccio graduale al
trattamento dellasma

• La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata
  da
• Gravità dellasma del paziente
• Attuale trattamento del paziente
• Proprietà farmacologiche e disponibilità delle
  varie forme di trattamento per lasma
• Considerazioni di tipo economico
• Devono essere presi in considerazione le
  differenze culturali e i diversi sistemi di
  sanità pubblica

49
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Trattamento Farmacologico

• Farmaci di fondo
• Glucocorticoidi per via inalatoria
• Glucocorticoidi per via sistemica
• Cromoni
• Metilxantine
• ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata
  dazione
• ?2-agonisti per via orale a lunga durata dazione
  
• Antileucotrienici

50
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Trattamento Farmacologico

• Farmaci sintomatici
• ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
  insorgenza dazione
• Glucocorticoidi per via sistemica
• Anticolinergici
• Metilxantine
• ?2-agonisti per via orale a breve durata dazione

51
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Approccio graduale al
trattamento dellasma- Adulti
Risultato migliori risultati possibili
Risultato controllo dellasma

• Farmaci di fondo
• Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
• ?2- agonisti a lunga durata dazione quotidiani
• più (al bisogno)

• Quando lasma è sotto controllo, ridurre il
  trattamento
• Monitorare

• Farmaci di fondo
• Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
• ?2-agonisti a lunga durata dazione quotidiani

• Farmaci di fondo
• Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani

• Farmaci di
• fondo
• Nessuno

- Teofillina - Leucotrienici - ?2-agonisti
per via inalatoria a lunga durata -
Glucocorticoidi orali
Sintomatici al bisogno
?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza
LIVELLO 1 Intermittente
LIVELLO 2 Lieve Persistente
LIVELLO 3 Moderata Persistente
LIVELLO 4 Grave Persistente
Riduzione del trattamento
Si possono prendere in considerazione farmaci di
fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).
52
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1 Adulti
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 1 Intermittente Nessuno Nessuno
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
53
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2 Adulti
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 2 Lieve Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (lt500 ?g BDP o equivalente) Teofillina, oppure Cromone, oppure Antileucotrienici
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
54
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3 Adulti
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 3 Moderata Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g BDP o equivalenti) più ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g BDP o equivalente) più teofillina, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g BDP o equivalente) più ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte (gt 1000 µg BDP o equivalente), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g BDP o equivalente) più antileucotrienici
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
55
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4 Adulti
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 4 Grave Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (gt1000 ?g BDP o equivalente) più ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario - Teofillina a lento rilascio - Antileucotrienici - ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione - Glucocorticoidi per via orale
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
56
Parte 4 Trattamento a lungo termine per
lasma Immunoterapia allergene-specifica

• Il massimo beneficio dallimmunoterapia
  specifica con estratti di allergeni è stato
  ottenuto nel trattamento della rinite allergica
• È necessario rispondere a molte domande sul
  ruolo dellimmunoterapia specifica nel
  trattamento dellasma
• Limmunoterapia specifica dovrebbe essere presa
  in considerazione solo dopo che lassoluta
  eliminazione dei fattori scatenanti ambientali e
  lintervento farmacologico, compresi i
  glucocorticoidi per via inalatoria, hanno fallito
  nel controllo dellasma
• Da eseguirsi solo da parte di personale medico
  addestrato

57
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini

• Lasma nellinfanzia e in età adulta condividono
  gli stessi meccanismi di base. Tuttavia, a causa
  dei processi di crescita e di sviluppo, gli
  effetti del trattamento dellasma nel bambino
  variano da quelli delladulto

58
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini

• Molti farmaci antiasmatici (p. es.
  glucocorticoidi, ?2-agonisti, teofillina) sono
  metabolizzati più velocemente nei bambini
  rispetto agli adulti, e i bambini più piccoli
  tendono a metabolizzare i farmaci più velocemente
  dei bambini più grandi

59
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini

• Attualmente, i glucocorticoidi per via inalatoria
  sono i farmaci di fondo più efficaci e sono
  raccomandati per lasma persistente ad ogni
  livello di gravità
• Il trattamento a lungo termine con
  glucocorticoidi per via inalatoria riduce
  considerevolmente la frequenza e la gravità delle
  riacutizzazioni

60
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini

• Il trattamento a lungo termine con
  glucocorticoidi per via inalatoria non ha
  dimostrato alcuna associazione con laumento
  dellosteoporosi o delle fratture ossee
• Studi condotti su più di 3500 bambini, trattati
  per periodi di 1-13 anni, non hanno dimostrato
  alcun effetto negativo a lungo termine dei
  glucocorticoidi per via inalatoria sulla crescita

61
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 4 Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per lasma in
lattanti e bambini

• I ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
  insorgenza dazione costituiscono il trattamento
  al bisogno più efficace per i bambini
• Questi farmaci sono i broncodilatatori più
  efficienti disponibili e costituiscono il
  trattamento di scelta per la sintomatologia
  asmatica acuta

62
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1 Bambini
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 1 Intermittente Nessuno Nessuno
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
63
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2 Bambini
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 2 Lieve Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (100-400 ?g budesonide o equivalente) Teofillina a lento rilascio, oppure Cromone, oppure Antileucotrienici
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
64
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3 Bambini
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 3 Moderata Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (400-800 ?g budesonide o equivalente) Glucocorticoidi per via inalatoria (lt800 ?g budesonide o equivalente) più teofillina a lento rilascio, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (lt800 ?g budesonide o equivalente) più ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte (gt 800 ?g budesonide o equivalente), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria (lt800 ?g budesonide o equivalente) più antileucotrienici
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
65
Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4 Bambini
Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 4 Grave Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (gt800 ?g budesonide o equivalente) più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario - Teofillina a lento rilascio - Antileucotrienici - ?2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione - Glucocorticoidi per via orale
Farmaci sintomatici ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione al
bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una
volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma
per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a
ridurre gradualmente il trattamento.
66
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 5 Stabilire un trattamento per
le riacutizzazioni

• Il trattamento delle riacutizzazioni dipende da
• Il paziente
• Lesperienza del personale medico
• Il trattamento più efficace per quel particolare
  paziente
• La disponibilità dei farmaci
• Le strutture per lassistenza demergenza

67
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 5 Stabilire un trattamento per
le riacutizzazioni

• Trattamenti primari delle riacutizzazioni
• Somministrazione ripetuta di ?2-agonisti a
  rapida insorgenza dazione
• Introduzione precoce dei glucocorticoidi per via
  sistemica
• Ossigenoterapia
• È necessario monitorare attentamente la risposta
  al trattamento, con misure ripetute della
  funzionalità respiratoria

68
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Trattamento delle riacutizzazioni
gravi dellasma

• Le riacutizzazioni gravi sono emergenze mediche
  potenzialmente fatali
• Lassistenza deve essere immediata e il
  trattamento va somministrato preferenzialmente in
  un ospedale o in un pronto soccorso contiguo ad
  un ospedale, per motivi di sicurezza

69
Trattamento in Pronto Soccorso Asma Acuto
Insufficienza respiratoria
Ricovero in Unità di Terapia Intensiva
70
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Parte 6 Fornire regolare assistenza
di follow-up

• Il monitoraggio costante è essenziale per
  garantire il raggiungimento degli obiettivi
  terapeutici. Sono necessarie frequenti visite di
  controllo per rivalutare
• PEF domiciliare e diario dei sintomi
• Tecniche terapeutiche in uso
• Fattori di rischio e loro controllo
• Una volta raggiunto il controllo dellasma, le
  visite di follow-up dovrebbero essere programmate
  ad intervalli di 1-6 mesi, a seconda dei casi

71
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Considerazioni particolari

• Sono necessarie considerazioni particolari per il
  trattamento dellasma in caso di
• Gravidanza
• Interventi chirurgici
• Attività fisica
• Rinite, sinusite e polipi nasali
• Asma professionale
• Infezioni del tratto respiratorio
• Reflusso gastroesofageo
• Asma indotta da aspirina

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Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Riassunto

• Lasma può essere controllata in modo efficace,
  anche se non può essere guarita
• Programmi efficaci di trattamento dellasma
  comprendono formazione, misure obiettive della
  funzionalità respiratoria, controllo ambientale e
  trattamento farmacologico
• Si raccomanda un approccio graduale al
  trattamento farmacologico. Lo scopo è quello di
  raggiungere gli obiettivi della terapia con la
  minima quantità di farmaci

73
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma Riassunto (continua)

• Lasma più grave di unasma lieve occasionale può
  essere controllata più efficacemente eliminando
  linfiammazione, piuttosto che limitandosi a
  trattare il broncospasmo acuto
• E necessario tenere in considerazione la
  disponibilità di diverse forme di trattamento, le
  preferenze culturali e i diversi sistemi di
  sanità pubblica

74
http//www.ginasthma.com
75
Diapositive sul Trattamento Opzionale
76
Parte 4 Trattamento farmacologico a lungo
termine per lasma Approccio graduale al
trattamento dellasma- Adulti
Risultato migliori risultati possibili
Risultato controllo dellasma

• Farmaci di fondo
• Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
• ?2- agonisti a lunga durata dazione quotidiani
• più (al bisogno)

• Quando lasma è sotto controllo, ridurre il
  trattamento
• Monitorare

• Farmaci di fondo
• Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani
• ?2-agonisti a lunga durata dazione quotidiani

• Farmaci di fondo
• Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani

• Farmaci di
• fondo
• Nessuno

- Teofillina - Leucotrienici - ?2-agonisti
per via inalatoria a lunga durata -
Glucocorticoidi orali
Sintomatici al bisogno
?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza
LIVELLO 1 Intermittente
LIVELLO 2 Lieve Persistente
LIVELLO 3 Moderata Persistente
LIVELLO 4 Grave Persistente
Riduzione del trattamento
Si possono prendere in considerazione farmaci di
fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).
77
Approccio graduale al trattamento dellasma
Adulti Livello 1 Asma Intermittente
Farmaci di fondo quotidiani
Farmaci sintomatici
?2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza dazione per i sintomi (ma lt di una
volta a settimana) ?2-agonisti per via
inalatoria a rapida insorgenza dazione, cromoni
o antileucotrienici prima di effettuare sforzi o
di esporsi ad allergeni
Non necessari

• Rivalutare continuamente la tecnica di
  somministrazione, laderenza al trattamento e il
  controllo ambientale
• Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
• Aumentare le dosi se non si raggiunge il
  controllo diminuire le dosi se lasma rimane
  sotto controllo per almeno 3 mesi
• I trattamenti preferibili sono evidenziati in
  grassetto

78
Approccio graduale al trattamento dellasma
Adulti Livello 2 Asma Lieve Persistente
Farmaci di fondo quotidiani
Farmaci sintomatici

• ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
  insorgenza dazione
• per i sintomi (ma lt3-4 volte al giorno)
• Altre opzioni
• Anticolinergici per via inalatoria, oppure
• ?2-agonisti per via orale a breve durata
  dazione, oppure
• Teofillina a breve durata dazione

• Glucocorticoidi per via inalatoria
• (lt 500 ?g BDP o equivalente)
• Altre opzioni (in ordine di costo)
• Teofillina a lento rilascio, oppure
• Cromoni, oppure
• Antileucotrienici

• Rivalutare continuamente la tecnica di
  somministrazione, laderenza al trattamento e il
  controllo ambientale
• Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
• Aumentare le dosi se non si raggiunge il
  controllo diminuire le dosi se lasma rimane
  sotto controllo per almeno 3 mesi
• I trattamenti preferibili sono evidenziati in
  grassetto

79
Approccio graduale al trattamento dellasma
Adulti Livello 3 Asma Moderata Persistente
Farmaci sintomatici
Farmaci di fondo quotidiani

• Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g
  BDP o equivalente) più ?2-agonisti per via
  inalatoria a lunga durata dazione
• Altre opzioni (in ordine di costo)
• Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g
  BDP o equivalente), più teofillina a lento
  rilascio, oppure
• Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g
  BDP o equivalente), più ?2-agonisti per via
  inalatoria a lunga durata dazione, oppure
• Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più
  elevate (gt 1000 µg BDP o equivalente), oppure
• Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 ?g
  BDP o equivalente), più antileucotrienici

• ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
  insorgenza dazione
• per i sintomi (ma lt3-4 volte al giorno)
• Altre opzioni
• Anticolinergici per via inalatoria, oppure
• ?2-agonisti per via orale a breve durata
  dazione, oppure
• Teofillina a breve durata dazione

• Rivalutare continuamente la tecnica di
  somministrazione, laderenza al trattamento e il
  controllo ambientale
• Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
• Aumentare le dosi se non si raggiunge il
  controllo diminuire le dosi se lasma rimane
  sotto controllo per almeno 3 mesi
• I trattamenti preferibili sono evidenziati in
  grassetto

80
Approccio graduale al trattamento dellasma
Adulti Livello 4 Asma Grave Persistente
Farmaci di fondo quotidiani
Farmaci sintomatici

• Glucocorticoidi per via inalatoria (gt1000 ?g BDP
  o equivalente) più ?2-agonisti per via inalatoria
  a lunga durata dazione
• più uno o più dei farmaci seguenti, se necessario
  (in ordine di costo)
• Teofillina a lento rilascio, oppure
• Antileucotrienici, oppure
• Glucocorticoidi per via orale

• ?2-agonisti per via inalatoria a rapida
  insorgenza dazione
• per i sintomi (ma lt3-4 volte al giorno)
• Altre opzioni
• Anticolinergici per via inalatoria, oppure
• ?2-agonisti per via orale a breve durata
  dazione, oppure
• Teofillina a breve durata dazione

• Rivalutare continuamente la tecnica di
  somministrazione, laderenza al trattamento e il
  controllo ambientale
• Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
• Aumentare le dosi se non si raggiunge il
  controllo diminuire le dosi se lasma rimane
  sotto controllo per almeno 3 mesi
• I trattamenti preferibili sono evidenziati in
  grassetto