RIACUTIZZAZIONI DI BPCO

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RIACUTIZZAZIONI DI BPCO

• Causa comune di morbidità e mortalità nei
  pazienti con BPCO
• In USA gt16 milioni di visite ambulatoriali e
  500.000 ricoveri allanno
• 1/3 dei pz dimessi da PS con riacutizzazione
  hanno recidiva dei sintomi entro 14 giorni ed il
  17 recidivano e necessitano di ricovero (Emerman
  et al, 1991 Miravitlles et al, 2000)

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RIACUTIZZAZIONE DI BPCOdefinizione

• Evento nella storia naturale della BPCO
  caratterizzato da modificazioni delle condizioni
  di base del paziente relativamente a DISPNEA,
  TOSSE e/o CARATTERISTICHE QUALITATIVE/QUANTITATIVE
  DELLESPETTORATO che vanno al di là delle
  variazioni quotidiane e che richiedono una
  modificazione del trattamento abituale

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RIACUTIZZAZIONE DI BPCOCAUSE

• Infezioni
• Inquinamento atmosferico
• Non definite in 1/3 dei casi delle forme severe

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RIACUTIZZAZIONI DI BPCO ED INFEZIONI

• Il ruolo delle infezioni è controverso
• il 50 dei pazienti hanno batteri in carica
  elevata a livello delle vie aeree inferiori in
  fase di riesacerbazione (Monso et al, 1995)
• Una porzione significativa di questi pazienti è
  colonizzata a livello delle vie aeree inferiori
  anche in fase di stabilità
• Durante la riacutizzazione aumenta la carica
  batterica (Monso et al, 1995)e la riesacerbazione
  si associa con lacquisizione di nuovi ceppi
  batterici (Sethi et al, 2002)
• Sviluppo di una risposta immunitaria specifica
  verso i ceppi infettanti e risposta infiammatoria
  neutrofilica a supporto del ruolo delle infezioni
  batteriche

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RIACUTIZZAZIONE DI BPCO DIAGNOSI

• Manifestazioni aspecifiche malessere, insonnia,
  sonnolenza, faticabilità, depressione, confusione
• Un aumento del volume e della purulenza
  dellespettorato suggerisce una causa batterica
  della riacutizzazione (Anthonisen et al, 1987
  Murphy et al, 2005)
• Importante conoscere le condizioni del pz in fase
  di stabilità (sintomi, obiettività, test di
  funzionalità respiratoria, EGA, ecc)
• Utile identificare un cambiamento ACUTO dei
  valori EGA e funzionali (gtimportante dei valori
  assoluti degli stessi)

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RIACUTIZZAZIONI DI BPCO DIAGNOSI

• Importante considerare gravità della BPCO,
  presenza di comorbidità, storia di precedenti
  riesacerbazioni
• Lesame obiettivo deve valutare gli effetti
  dellepisodio sulle condizioni emodinamiche e
  sullapparato respiratorio
• Nelle riacutizzazioni di pz con BPCO molto severa
  il segno più importante di riacutizzazione grave
  è una modificazione del sensorio

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(No Transcript)
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CLASSIFICAZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO

• Non vi è una classificazione standardizzata delle
  riacutizzazioni. Utile una stratificazione ai
  fini della gestione del paziente e della
  previsione di outcome dellepisodio
• Livello I trattamento domiciliare
• Livello II richiede ricovero
• Livello III porta ad insufficienza respiratoria

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RIACUTIZZAZIONI DI BPCOQUALI PAZIENTI RICOVERARE?

• Abitualmente la decisione di ricoverare il
  paziente deriva da uninterpretazione soggettiva
  del quadro clinico (severità della dispnea,
  riscontro di insufficienza respiratoria, risposta
  alla terapia somministrata in PS, presenza di
  complicanze)
• Consenso generale ricoverare pazienti con
  ipossiemia acuta o ipercapnia acuta gravi,
  pazienti a rischio(precedente accesso in PS nei
  7 gg precedenti, OTLT, n di somministrazioni di
  broncodilatatori, recente pregresso trattamento
  antibiotico e steroideo sistemico, ecc)

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Management of severe but not life-threatening
exacerbations of COPD in the emergency department
or the hospital (GOLD 2005)

• Assess severity of symptoms, blood gases, chest
  Xray
• Administer controlled O2therapy and repeat
  arterial blood gases measurement after 30
• Bronchodilators
• ?doses or frequency
• combine ?2agonists and anticholinergics
• use spacers or air-driven nebulizers
• consider adding iv aminophylline, if needed
• Add oral or iv glucocorticosteroids

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Management of severe but not life-threatening
exacerbations of COPD in the emergency department
or the hospital (GOLD 2005)

• Consider antibiotics (when signs of bacterial
  infection, oral or occasionally iv)
• Consider noninvasive mechanical ventilation
• At all times
• monitor fluid balance and nutrition
• consider subcutaneous heparin
• identify and treat associated conditions
  (e.g.heart failure,arrhythmias)
• closely monitor condition of the patient

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INDICAZIONI AL RICOVERO O ALLA VALUTAZIONE
SPECIALISTICA IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI
BPCO(GOLD, 2005)

• Marcato aumento dellintensità dei sintomi
  (es.comparsa di dispnea a riposo)
• Riacutizzazione nel paziente classificato come
  BPCO grave
• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi
  periferici)
• Mancata risposta al trattamento od impossibilità
  di rivalutazione
• Presenza di importanti patologie concomitanti
  (insufficienza dorgano grave, diabete, ecc)
• Aritmie di nuova insorgenza
• Dubbio diagnostico
• (età avanzata)
• Comparsa di disturbo del sensorio
• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

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INDICAZIONI AL RICOVERO IN PAZIENTI CON
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO(ERS/ATS, 2004)

• Presenza di comorbidità ad alto rischio
  (polmonite, aritmie, scompenso cardiaco, diabete,
  insufficienza epatica o renale)
• Risposta inadeguata alla terapia ambulatoriale
• Marcato incremento della dispnea
• Compromissione delle normali attività di vita
  (alimentarsi, dormire)
• Peggioramento dellipossiemia
• Peggioramento dellipercapnia
• Alterazioni del sensorio
• Non autosufficienza (mancanza di supporto
  familiare)
• Dubbio diagnostico

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INDICAZIONI AL RICOVERO IN ICU IN PAZIENTI CON
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO(GOLD, 2005)

• Dispnea grave che risponde in modo inadeguato
  alla terapia durgenza iniziale
• Confusione mentale, letargia, coma
• Ipossiemia persistente o ingravescente (PaO2lt40
  mm Hg) e/o ipercapnia grave/ingravescente
  (PaCO2gt60 mm Hg), e/o acidosi respiratoria
  grave/ingravescente (pHlt 7.25) nonostante
  lincremento dellossigenocorrezione e NIPPV

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INDICAZIONI AL RICOVERO IN REPARTO
SPECIALISTICO/ICU IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE
DI BPCO(ERS/ATS, 2004)

• Insufficienza respiratoria ingravescente o
  attuale
• Presenza di altra grave insufficienza dorgano
  (shock, alterazioni renali, epatiche o
  neurologiche)
• Instabilità emodinamica

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(No Transcript)
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TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO I
(pazienti ambulatoriali)

• BRONCODILATATORI
• ?2agonisti short acting e/o ipratropium
• Considerare laggiunta di un broncodilatatore
  long acting se non già in uso
• CORTICOSTEROIDI
• Prednisone per os 30-40 mg/dì per 10 giorni
• Considerare lutilizzo di steroide inalatorio
• ANTIBIOTICI
• Possono essere utilizzati in pazienti con
  alterazioni quali/quantitative delle secrezioni
  bronchiali (scelta in base al pattern delle
  resistenze locali)
• 
  
  (ERS/ATS, 2004)

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TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO II
(pazienti ricoverati)

• BRONCODILATATORI
• ?2agonisti short acting (albuterolo, salbutamolo)
  e/o
• Ipratropium MDI
• OSSIGENOTERAPIA se saturazione lt 90
• CORTICOSTEROIDI
• Prednisone per os 30-40 mg/dì per 10 giorni,
  oppure la dose equivalente per via ev sino ad un
  massimo di 14 giorni
• Considerare lutilizzo di steroide inalatorio
• ANTIBIOTICI
• Possono essere utilizzati in pazienti con
  alterazioni quali/quantitative delle secrezioni
  bronchiali (scelta in base al pattern delle
  resistenze locali)
• 
  
  (ERS/ATS, 2004)

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TRATTAMENTO DELLE RIACUTIZZAZIONI DI LIVELLO
III(pazienti ricoverati in ICU)

• OSSIGENOTERAPIA
• SUPPORTO VENTILATORIO
• BRONCODILATATORI
• ?2agonisti short acting (albuterolo, salbutamolo)
  e ipratropium MDI (2 puff / 2-4 ore) (?se pz
  ventilato). Considerare ?2agonisti long-acting
• CORTICOSTEROIDI
• Prednisone per os 30-40 mg/dì per 10 giorni,
  oppure la dose equivalente per via ev sino ad un
  massimo di 14 giorni
• Considerare lutilizzo di steroide inalatorio
• ANTIBIOTICI
• scelti in base al pattern delle resistenze locali
• 
  
  (ERS/ATS, 2004)

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RIACUTIZZAZIONI DI BPCO ED INFEZIONI

• Studi randomizzati controllati hanno dimostrato
  un modesto vantaggio del trattamento antibiotico
  nelle riacutizzazioni di BPCO (Saint et al, 1995)
• Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato
  un effetto significativamente superiore solo in
  pazienti con tutti e tre i sintomi cardine della
  riesacerbazione (Anthonisen et al, 1998)
• Correlazione tra purulenza dellespettorato e
  presenza di infezione batterica (Stockley et al,
  2000)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Stratificazione di pazienti con riesacerbazione
di BPCO per trattamento antibiotico e
microrganimi potenzialmente coinvolti per ciascun
gruppo
GRUPPO DEFINIZIONE MICRORGANISMO
Gruppo A pazienti che non necessitano di ricovero(stadioI BPCO lieve) Riesacerbazione lieve H.influenzae,S.pneumoniae, M.catarrhalis, C.pneumoniae, virus
Gruppo B pazienti ricoverati (stadioII-IV BPCO moderata-molto severa) Riesacerbazione moderata-severa senza fattori di rischio per Ps.aeruginosa Gruppo AEnterobacteriaceae (K.pneumoniae, E.coli, Proteus, Enterobacter, ecc)
Gruppo C pazienti ricoverati (stadio II-IV BPCO moderata-molto severa) Riesacerbazione moderata-severa con fattori di rischio per Ps.aeruginosa Gruppo B Ps.aeruginosa
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TRATTAMENTO ANTIBIOTICO NELLE BPCO
RIACUTIZZATE(ERS guidelines, 2005)
GRUPPO TRATTAMENTO ORALE ALTERNATIVA TRATTAMENTO PARENTERALE
GRUPPO A In genere nessun trattamento Amoxicillina tetraciclina Co-amoxiclav macrolide
GRUPPO B Co-amoxiclav Levofloxacina moxifloxacina Co-amoxiclav, cefalosporine 2 3 gen, levofloxacina, moxifloxacina
GRUPPO C ciprofloxacina Ciprofloxacina ?lattamico antipseudomonas ? aminoglucoside