Diapositiva 1

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Dipartimento di CardioScienze
Unità Operativa Complessa Cardiologia
Interventistica e UTIC

Ruolo della Stratificazione del rischio nelle
SCA-NSTE
Dr. Paolo Silvestri
Roma, 20 marzo 2010
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ESC Guidelines 2007 NSTEMI-ACS
Global Patient Strategy The Logical Chain
Diagnosis and risk stratification are closerly
linked in ACSThe risk is repeatedly assessed and
serves as a guide for therapeutic management
3
Italian Network on ACS Outcome 6.045 pt
Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno
15,2
12,7
8,0
5,3
Mortalità SCA
2.458 pt
5,0
1,9
3.587 pt
4
Caratteristiche della popolazione
Pazienti STEMI/BBS (n. 2458) Pazienti NSTE-SCA (n. 3587) p
Femmine 29.9 31.0 0.36
Età, anni, mediana 25-75 68 57-77 70 60-78 lt.0001
BMI 25 26-30 gt30 (n. 2065) 42.4 42.3 15.3 (n. 2936) 39.7 42.2 16.1 0.15
BMI, mediana 25-75 26 24-29 26 24-29 0.04
Fumo Attuale Ex fumatore Non fumatore (n. 2355) 36.4 21.9 41.7 (n. 3418) 25.8 29.0 45.2 lt.0001
Dislipidemia 44.5 (n. 2100) 50.8 (n. 3254) lt.0001
Diabete 22.9 28.1 lt.0001
Ipertensione 58.2 (n. 2403) 69.2 (n. 3535) lt.0001
Familiarità 24.8 (n. 2278) 24.3 (n. 3254) 0.72
IN-ACS Outcome Results
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Stratificazione del Rischio Ischemico SCA - NSTE
Due tipi di Rischio
RISCHIO ACUTO
RISCHIO A LUNGO TERMINE
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GRACE RISK SCORE
Età, FC, PA sistolica, Classe Killip,
Creatininemia, Arresto Cardiaco al ricovero,
Deviazione STElevazione enzimi cardiaci
(valori da 1 a 372)
Categoria di Rischio Grace Risk Score Mortalità in H ()
Basso lt 108 lt 1
Intermedio 109 140 1 3
Alto gt 140 gt 3
Categoria di Rischio Grace Risk Score Mortalità a 6 mesi ()
Basso lt 88 lt 3
Intermedio 89 118 3 8
Alto gt 118 gt 8
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Canadian ACS II Registry
1.956 pz con NSTE-ACS tra Ottobre 2002 e Dicembre
2003
Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 annoTIMI RISK
SCORE
Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 annoGRACE
RISK SCORE
TIMI RISK SCORE SEMPLICE MA SEMPLICISTICO
rischio intermedio
rischio elevato
rischio intermedio
rischio elevato
rischio basso
rischio basso
Risk score for risck stratification in acute
coronary syndrome useful but simpler is not
necessarily better. European Heart Journal
200728,1072-8.
8
Mortalità Intraospedaliera NSTE-SCA
Mortalità Intraospedaliera
STEMI
NSTE-SCA non alto rischio
NSTE-SCA ad alto rischio
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Stratificazione del Rischio Ischemico
Angiografia / Rivascolarizzazione Urgente lt 2 ore
Pazienti ad Alto Rischio

• Angina Refrattaria
• Angina Ricorrente con ST ? o T ? profonde
• CHF o Instabilità Emodinamica
• FV / TV

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Stratificazione del Rischio Ischemico
Angiografia / Rivascolarizzazione Precoce lt 72 ore
Pazienti a Rischio Moderato - Alto

• Troponina ?
• Variazioni Dinamiche ST / T
• Diabete Mellito
• IRC (GFR lt 60 ml/min/1.73 mq)
• EF lt 40
• Angina Precoce post IMA
• PCI entro 6 mesi
• S/P CABG o PCI
• Risk Score Intermedio o Alto

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Stratificazione del Rischio Ischemico
Angiografia / Rivascolarizzazione Elettiva
Pazienti a Basso Rischio

• No Angor
• No CHF
• No Anomalie ECG allingresso a 6 e 12 h
• No Troponina allingresso a 6 e 12 h

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NSTE-SCA Corretta stratificazione del paziente
Esclusione di Diagnosi Differenti Risposta al
Trattamento AntianginosoMarkers Cardiaci (Tn
basale, 6 e 12 ore)Monitoraggio Continuo
ECGScore di Rischio IschemicoScore di Rischio
Emorragico
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Stratificazione del rischio emorragico
Major bleeding across clinical trials
Rao SV et al. Eur Heart J 2007 281193-1204
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IN ACS Outcome
Eventi in H Emorragia e Ictus
STEMI/BBS (n. 2458) NSTE-SCA (n. 3587) p
Emorragia, minori, maggiori, 3.2 2.2 1.0 2.3 1.8 0.5 0.04
Ictus emorragico, ischemico, non noto, 1.0 0.2 0.7 0.1 0.5 0.1 0.4 - 0.03
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IN ACS Outcome
Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz)
PROCEDURE n.
Coronarografia 2715 75.7
PTCA 1753 48.9
PTCA nelle prime 48 ore da ingresso in h senza stent con DES medicati con BMS non medicati 943 65 420 458 26.3 1.8 (6.9) 11.7 (44.5) 12.8 (48.6)
CABG 208 5.8
TRATTAMENTI ENTRO 48 h n.
Eparina non frazionata basso peso molecolare 3032 1205 1888 84.5 33.6 52.6
GP IIb/IIIa abciximab tirofiban eptifibatide 788 138 563 88 22.0 3.9 15.7 2.5
16
Impatto del Major Bleeding in NSTE-SCA
Database di 34.146 pz degli studi OASIS Registry,
OASIS-2 e CURE
Kaplan-Meier estimates of mortality during the
first 30 days among patients who developed and
those who did not develop major bleeding
12,8
2,5
Eikelboom, J. W. et al. Circulation
2006114774-782
17
IN ACS Outcome
Pazienti NSTE-SCA (3.587 pz)
TRATTAMENTI ENTRO 48 h PCI (n. 943) no PCI (n. 2643) p
Eparina non frazionata basso peso molecolare 80.8 45.9 37.9 85.9 29.2 57.9 0.0002 lt.0001 lt.0001
ASA 96.0 90.2 lt.0001
Clopidogrel 79.0 55.2 lt.0001
ASAClopidogrel 76.8 53.3 lt.0001
Ticlopidina 7.4 6.4 0.30
Clopidogrel/Ticlopidina 85.9 61.3 lt.0001
ASAClopidogrel/Ticlopidina 83.2 56.9 lt.0001
GP IIb/IIIIa abciximab tirofiban eptifibatide 46.9 11.1 30.5 5.3 13.1 1.3 10.4 1.4 lt.0001 lt.0001 lt.0001 lt.0001
ACE-i 54.1 59.0 0.009
Sartani 5.9 8.1 0.03
ACE-i/Sartani 59.6 66.5 0.0001
Betabloccanti 71.7 65.9 0.001
Statine 61.8 57.1 0.01
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La Bussola CRUSADE Bleeding Score
Predittori Range Score
Ematocrito basale () lt 31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 40 9 7 3 2 0
Clearance Creatinina (mL/min) 15 gt15-30 gt30-60 gt60-90 gt90-120 gt120 39 35 28 17 7 0
Frequenza Cardiaca (bpm) 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 121 0 1 3 6 8 10 11
Sesso Maschi Femmine 0 8
Segni di CHF allingreso No Si 0 7
Precedente Vasculopatia No Si 0 6
Diabete Mellito No Si 0 6
Pressione Arteriosa Sistolica (mm Hg) 90 91-100 101-120 121-180 181-200 201 10 8 5 1 3 5
Subherwal S, ACC annual congress 2008
19
La Bussola CRUSADE Bleeding Score
Subherwal S, ACC annual congress 2008
20
Il Bravo Cardiologo tra Scilla e Cariddi
Scilla Trombosi
Cariddi Emorragia
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
Diabetic Subgroup
N 3.146

18
Clopidogrel
17.0
16
CV Death / MI / Stroke
14
12.2
12
RRR 30Plt0.001
Endpoint ()
Prasugrel
10
NNT 46
8
6
TIMI Major NonCABG Bleeds
Clopidogrel
4
2.6
2.5
2
Prasugrel
0
0
30
60
90
180
270
360
450
Days
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26

• Recommendations for bleeding complications
• Assessment of bleeding risk is an important
  component of the decision making process.
  Bleeding risk is increased with higher or
  excessive doses of anti-thrombotic agents, length
  of treatment, combinations of several
  anti-thrombotic drugs, switch between different
  AC drugs, as well as with older age, reduced
  renal function, low body weight, female gender,
  baseline haemoglobin and invasive procedures
  (I-B).
• Bleeding risk should be taken into account when
  deciding for a treatment strategy. Drugs,
  combination of drugs and non-pharmacological
  procedures (vascular access) know to carry a
  reduced risk of bleeding should be preferred in
  patients at high risk of bleeding (I-B).

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The Tailor Therapy

• Nella gestione del paziente coronaropatico non vi
  è un approccio unico valido per tutti i pazienti.
  
• E auspicabile una stretta e continua
  collaborazione tra Dottori per valutare la
  situazione clinica di ogni paziente su base
  individuale.