1
Évaluation et traitement de la douleur
postopératoire chez lenfant

• Olivier Gall
• Service dAnesthésie-réanimation

2
Préalables

• évaluation systématique de la DPO
• prises médicamenteuses à heure fixe
• association de plusieurs molécules

3
Menu antalgique
agents à visée anti-hyperalgésique
4
Préalables

• évaluation systématique de la DPO
• prises médicamenteuses à heure fixe
• association de plusieurs molécules
• personnel formé à lutilisation des techniques
  danalgésie puissantes et éprouvées

5
Techniques danalgésie éprouvées

• Dolin et al. Br J Anaesth 200289409-23

échecs danalgésie (EVA gt 30mm)
6
Difficultés spécifiques à la pédiatrie

• 1. évaluation de la DPO
• expression de la douleur dépend de lâge de
  lenfant
• expression comportementale (cris, pleurs,
  activité faciale, mouvements corporels) exclusive
  chez le tout-petit
• expression verbale, à partir de 2-3 ans
• autoévaluation difficile avant lâge de 5 ou 6
  ans

7
Evaluation de la douleur

• il faut privilégier lautoévaluation
• à cause des biais de lhétéro-évaluation

8
La douleur aux urgences à lhôpital de Poissy
Carbajal et al. IX Journée de l UNESCO 2001

• Urgences médecine 874
• 1258 enfants
• Urgences chirurgie 384
• douleur initiale importante (EVA gt 50 mm)
• - selon les soignants 7.8
• - selon les parents 42.2
• - selon les enfants eux-mêmes 58.9
  (n 428)

9
Auto-évaluation échelle visuelle analogique

• définition des seules extrémités (face patient)
• monochrome
• présentation verticale vs horizontale

10
Auto-évaluation simplifiée
Échelle de visages (McGrath 1985 Bieri 1990)
Jetons (Hester 1979, 1990)
Échelle verbale simple

• Est-ce que tu as mal 1. un peu
• 2. beaucoup
• 3. énormément
• (ou 0. pas du tout) ?

0. Douleur absente 1. Douleur modérée 2. Douleur
intense 3. Douleur très intense
traduction
11
Difficultés de lauto évaluation chez lenfant de
moins de 6 ans
groupe contrôle groupe EMLA
10
10
8
8
6
6
Nombre
Nombre
4
4
2
2
0
0
0 -20
20-40
40-60
60-80
80-100
0 -20
20-40
40-60
60-80
80-100
Enfants de 3 à 5 ans
Enfants de 6 ans et plus
Gall et al. Paediatr Anaesth 1999 9 305-10
12
Échelles de visage
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
Chambers et al. Pain 19987827-37
13
Évaluation de la douleur postopératoire

• EVA possible à partir de 5 ou 6 ans
• échelles simplifiées à partir de 3 ou 4 ans (?)
• dans le doute 2 instruments différents
• (recommandations HAS Mars 2000)

14
Évaluation de la douleur chez les très jeunes
enfant

• aucune possibilité d auto-évaluation
• indicateurs physiologiques
• indicateurs comportementaux (vocalisations,
  expression faciale, mouvements, ...)

15
Activité faciale et douleur
Craig et al. Pain 199352 287-99
Enfant
froncement des sourcils, épaississement de la
racine du nez. plissement des
paupières soulèvement et accentuation du sillon
nasolabial ouverture de la commissure labiale
4 principaux items du NFCS
Prkachin Pain 199251 297-306
Adulte
16
Acitivité faciale et douleur
Grunau et al. Pain 199876 277-86
Nouveau-nés de 32 semaines PC. Prélèvements à la
lancette .
Activité faciale
Fréquence cardiaque
17
Indicateurs comportementaux

• activité faciale
• pleurs (caractéristiques acoustiques associées à
  lintensité de la douleur provoquée chez le
  nouveau-né à terme)
• mouvements du tronc et des membres (réponses plus
  faibles chez les prématurés par comparaison à des
  nouveau-nés à terme)
• association de plusieurs signes

18
McGrath et al. NewYork, Raven Press, 1985 Fradet
et al. Pain 199040 53-60
Échelle CHEOPS (4 - 13)
19
Échelle OPS (0-10)
Hannalah et al Anesthesiology 198766832-834 Bro
adman et al. Anesthesiology 198869A770 Norden
et al. Anesthesiology 199175A934
20
EDIN (0-15)
Debillon et al. Arch Dis Child 200185 F36-41
21
Qualité intrinsèque des échelles

• 1. fiabilité (erreur de mesure)
• plusieurs observateurs au même moment (fiabilité
  inter-observateur)
• un seul observateur à des moments différents
  (fiabilité intra-observateur)
• 2. validité (capacité à mesurer la douleur)
• comparaison avant et après traitement antalgique
• comparaison à un groupe contrôle d enfants non
  -douloureux
• comparaison à une mesure de référence

22
Validation des échelles comportementales
23
Validation des échelles comportementales
24
Propriétés des échelles comportementales

• fiabilité
• validité
• simplicité dutilisation
• utilité clinique
• seuil dintervention thérapeutique (CHEOPS 6,
  OPS 3, EDIN 5, assez mal documenté)
• plus petite diminution cliniquement significative
  de la mesure

25
Plus petite différence cliniquement significative
Bulloch et al. Acad Emerg Med 20029 199-202

• 121 enfants admis aux urgences
• douleur évaluée avant et après intervention
  thérapeutique
•  un peu moins mal  delta EVA 20 (10-30)
• delta FPS 1 (1-2) visages
•  beaucoup moins mal  delta EVA 40 (20-50)
• delta FPS 2 (2-3) visages

26
Limites des échelles comportementales

• douleur prolongée atonie ou, plus souvent,
  inertie psychomotrice (aucune activité faciale,
  désintérêt pour le monde extérieur, lenteur des
  mouvements, attitude antalgique)
• Gauvain-Piquard et al. Pain 1987 31 177-188
• pas de différence entre les modifications
  induites par la douleur et modifications induites
  par la peur, lanxiété, la fatigue ou la faim
• ? répéter lobservation après mise en œuvre de
  moyens de soulagement adaptés

27
Difficultés spécifiques à la pédiatrie

• 1. évaluation de la DPO
• privilégier lauto-évaluation chez les plus
  grands
• échelles comportementales pour les nourrissons et
  les enfants dâge préscolaire
• performances dépendent plus de la qualité des
  mesures (répétition ) que des propriétés
  intrinsèques des échelles

28
Difficultés spécifiques à la pédiatrie

• évaluation de la DPO
• ALR pharmacologie particulière chez le jeune
  nourrisson, matériel (et techniques) spécifiques
• morphine pharmacologie particulière chez le
  jeune nourrisson, PCA impossible avant lâge de 5
  ou 6 ans
• adjuvants pas dinjections SC ou IM, éventail
  de spécialités limité par rapport à ladulte
  (AMM)

29
Extension dAMM en pédiatrie
nné______________________________________________
_____ paracétamol nné____________________________
_______________________ morphine 6
mois_________________________________________
ibuprofène acide
niflumique ketoprofene 12
mois_______________________________
codéine 18 mois_______________________
nalbuphine 4 ans_________________ tramadol
Évaluation et prise en charge de la douleur aiguë
en ambulatoire chez lenfant de 1 mois à 15 ans.
HAS Mars 2000
30
Choix du traitement

• chirurgie induisant DPO mineure
• chirurgie induisant DPO intermédiaire
• chirurgie induisant DPO majeure avec rééducation
  intensive postopératoire

intervention chirurgicale
niveau de surveillance postopératoire
soins intensifs salle de chirurgie chirurgie
ambulatoire
patient
expériences antérieures morphinique au long
cours préférences
31
Chirurgie mineure

• ex adénoidectomie, cure de hernie inguinale,
  exérèse de naevus, circoncision,
• ALR en injection unique (caudale, bloc
  ilioinguinal, bloc pénien)
• relais antalgique par paracétamol, AINS ou les
  deux
• prises répétées pendant au moins 48 h
  (recommandations HAS)
• antalgique de secours

32
ALR seule en chirurgie mineure ?

• 200 enfants (9 mois, 6 ans)
• chirurgie ambulatoire cure de hernie inguinale,
  circoncisions, exérèse de lésions cutanées

échecs d analgésie (FPS gt2 ou EVS gt2)
Kokinsky et al. Paediatr Anaesth 19999243-251
33
Palier I en chirurgie mineure
Paracétamol AINS
efficacité limitée à la posologie de 15 mg/kg x 4 efficacité supérieure (?)
parfaite innocuité effets secondaires gastrointestinaux, hémostase primaire
34
Paracétamol en chirurgie mineure
R. Korpela et al, Anesthesiology 1999
35
Palier I en chirurgie mineure

• pose ATT
• paracétamol oral 20 mg/kg placebo (Bennie et al
  1997)
• chirurgie ophtalmologique (cure de strabisme)
• paracétamol 15 mg/kg gt placebo, moins de douleur
  et de recours antalgique 30 vs 65 (Padda et
  al 1997)
• kétoprofène 2 mg/kg gt placebo, moins de douleur
  et de recours antalgique, moins de
  vomissements. (Kokki et al 1999)
• adenoidectomie
• combinaison paracétamol ibuprofène gt
  paracétamol ou ibuprofène seul (Viitanen et 2003)

36
En résumé

• ALR à chaque fois que possible
• AINS seul ou AINS paracétamol avant la levée du
  bloc
• prises répétées pendant au moins 48 h
  (recommandations HAS)
• antalgique de secours

37
Chirurgie intermédiaire

• ex correction PBVE, malformations urogénitales,
  amygdalectomie, .
• ALR en injection unique, cathéters (blocs
  périphériques)
• Si ALR impossible morphine ou agoniste faible ?
• cas particulier de lamygdalectomie

38
Malformations orthopédiques - PBVE

• plus fréquente des malformation du pied 1/500
  naissances
• urgence fonctionnelle
• chirurgie corrective à lâge de 1 à 2 ans -
  premiers pas
• caudale injection unique naméliore pas les
  scores de douleur et ne diminue pas la
  consommation dopiacé sur les 8 premières heures
  postopératoires (Black et al Am J Orthop 2003)
• bloc sciatique poplité analgésie gt 8 h en
  injection unique (Tobias et al J Pediatr Orthop
  1999)
• cathéter sciatique poplité (Dadure et al Anesth
  Analg 2003)

39
Chirurgie urologique basse

• caudale clonidine ou fentanyl prolongent la
  durée du bloc jusquà 150 min, mais recours
  antalgique avant la 2 heure postopératoire chez
  90 des patients (Constant et al. 1998)
• cathéter épidural analgésie d excellente
  qualité pendant 48 h, douleur absente à modérée
  chez 76 à 85 des patients (Lejus et al 2001,
  Jilly et al 2002)
• analgésie systémique morphine gt tramadol sur
  les 6 premières heures postopératoires (Habre
  et al, dossier AMM)

40
Tramadol vs morphine après chir abdominale ou
urologique
Habre et al. Congrès de lIASP 2002

• 150 enfants âgés de 2 à 9 ans
• tramadol injectable dose titrée 1 à 2 mg/kg vs
  morphine titrée 0,1 à 0,2 mg/kg

Re-médication 39 , médiane 75 min 37 , médiane
87 min
Groupe tramadol Groupe morphine
heures postop
41
Amygdalectomie

• DPO très intense pendant 48 h, diminue ensuite
  lentement sur 8 - 10 jours
• spasme musculaire
• douleurs référées (otalgie, douleurs cervicales)
• forte composante dynamique de douleur à la
  déglutition
• retentissement majeur sur lhydratation et
  lalimentation postopératoire
• infiltration AL danger
• AINS majorent le saignement et le risque de
  reprise chirurgicale (Marret et al.
  Anesthesiology 2003)

42
Efficacité limitée des protocoles antalgiques
habituels

• essai randomisé,
• 80 enfants (6-15 ans) opérés en ambulatoire
• paracétamol - codéine oral
• à la demande
• systématique
• systématique suivi infirmier
• observation 3 jours postopératoires

ENS gt 3 45-76 nausées 35-48 vomissements
12-22
Sutters K et al. Pain 2004 110 49-55.
43
Amygdalectomie agoniste faible ou morphine ?

• morphine 0,2 mg/kg IM nalbuphine 0,3 mg/kg IM.
  scores de douleur et agitation similaires sur
  les 2 premières heures postopératoires (Krishnan
  et al 1985)
• nalbuphine 0.3 mg/kg gt tramadol 3 mg/kg gt
  placebo. scores de douleur plus faibles et
  moindre consommation antalgique de secours sur
  les 2 premières heures postopératoires (Van den
  Berg et al 1997)
• tramadol oral (2 mg/kg x 3 après dose iv) gt
  paracétamol oral (15 mg/kg x 4 après dose iv)
  scores de douleur plus faibles,
  antalgiques de secours 25 vs 60 (Pendeville et
  al 2000)

44
AINS sélectifs cox 2
Joshi et al. Anesth Analg 2003 essai randomisé,
66 enfants (3-11 ans) rofecoxib oral 1 mg/kg
préop ou placebo dexamethasone 2 mg/kgrescue
fentanyl en SSPI puis paracétamol codeine au
domicile
45
Alerte Afssaps février 2005

• Les études APPROVe¹ et APC² montrent une
  augmentation du risque d'effets indésirables
  cardiovasculaires, qui peut être considérée comme
  un effet de classe des coxibs. En conséquence, de
  nouvelles contre-indications, mises en garde et
  précautions d'emploi sont ajoutées aux résumés
  des caractéristiques produit (RCP) et aux notices
  de tous les coxibs, sachant que seuls sont
  commercialisés en France le célécoxib (Celebrex)
  et le parécoxib (Dynastat).
• Dorénavant, les coxibs sont contre-indiqués chez
  les patients présentant une maladie cardiaque
  (telle qu'une angine de poitrine, un infarctus du
  myocarde ou une insuffisance cardiaque) ou une
  maladie cérébro-vasculaire (antécédent d'accident
  vasculaire cérébral ou d'accident ischémique
  transitoire).
• En outre, les coxibs doivent être utilisés avec
  prudence par les patients présentant des facteurs
  de risque cardiovasculaire, tels qu'une
  hypertension, un taux de cholestérol élevé, un
  diabète ou un tabagisme.
• Enfin, en cas de traitement antiagrégant par
  l'aspirine, celui-ci ne doit pas être interrompu
  toutefois, il faut prendre en compte le risque
  d'une augmentation des effets indésirables
  gastro-intestinaux, lors de la prescription
  associée à un coxib.
• Dans ces deux dernières situations, l'intérêt de
  poursuivre un traitement par coxib plutôt que par
  anti-inflammatoire non stéroïdien conventionnel
  (AINS) doit être réévalué par le médecin
  prescripteur, au regard du bénéfice attendu et
  des caractéristiques individuelles du patient
  cette réévaluation du traitement ne nécessite
  cependant pas d'être réalisée en urgence.
• Le rapport bénéfice/risque de ses produits reste
  favorable sous réserve du respect de ces
  nouvelles conditions d'emploi.

46
Kétamine après amygdalectomie

• Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003
• essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans)
• kétamine prémédication IM (!) 0.1 mg/kg ou
  placebo
• fentanyl peropératoirediclofenac 2
  mg/kgparacétamol rescue morphine
• bénéfices
• douleurs à la déglutition (0 - 24 h)
• douleur au repos
• n recours morphine (12 vs 36 )
• délai reprise des boissons et quantité des
  apports
• résultat isolé

47
Kétamine après amygdalectomie
O Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003
essai randomisé, 80 enfants (3-12 ans) kétamine
iv 0.15 mg/kg à linduction, Mg, kétamineMg ou
placebo fentanyl peropératoiredexamethasone 2
mg/kgrescue fentanyl en SSPI
48
En résumé

• Chirurgie intermédiaire
• blocs périphériques avec cathéter en orthopédie,
  ALR en injection unique ou pas dALR en chirurgie
  urologique
• place des agonistes faibles ? niveau de
  surveillance insuffisant
• amygdalectomie ? protocole actuel
  dexaméthasone paracétamol morphine
  postopératoire

49
Chirurgie majeure

• ex thoracotomie, chirurgie digestive haute,
  chirurgie orthopédique lourde ...
• ALR avec cathéter de réinjection
• morphine intrathécale
• morphine systémique PCA ou NCA
• adjuvants AINS seul ou AINS paracétamol
  (Sutters et al. Am J Orthop 1999)

50
Pharmacocinetique des AL chez le nouveau-né et le
jeune nourrisson

• diminution physiologique de l AAG chez le
  nouveau-né et le jeune nourrisson ? augmentation
  de la fraction libre des AL
• métabolisme bupivacaine 1/3 adulte à 1 mois,
  2/3 adulte à 6 mois, comparable adulte à partir
  de 1 an (CYP3A4)
• métabolisme ropivacaine comparable à l adulte à
  partir de 3 ans (CYP1A2)

Mazoit Dalens Clin Pharmacokinet 2004 4317-32
51
Analgésie continue par cathéter épidural

• AL de longue durée daction bupivacaine ou
  ropivacaine (hors AMM)
• faible concentration 0.1
• perfusion continue 0.2 mg(ml)/kg/h bolus
  patient 0.1 mg(ml)/kg (PR 30 min)
• ne pas dépasser 0.4 mg/kg/h ne pas dépasser
  0.25 mg/kg/h avant lâge de 1 an
• adjuvants
• sufentanil 0.5 µg/ml
• morphine 10-20 µg/ml
• clonidine 0.5-1 µg/ml

52
Surveillance cathéter épidural

• personnel formé (soins intensifs ?)
• médecin joignable à toute heure
• paramètres vitaux
• bloc moteur
• point dentrée du cathéter
• zones dappui (occiput, sacrum, talons)
• apparition/majoration dun bloc moteur doit faire
  évoquer
• hématome ou abcès compressif
• migration cathéter
• surdosage

53
Bonnes pratiques cliniques

• adhésion du patient et de la famille (meilleure
  analgésie et rééducation plus active, riques
  encourrus)
• fixation soigneuse
• validation du bon positionnement/fonctionnement
  avant la sortie de SSPI
• respect des doses maximales
• bloc moteur tolérance 0
• douleurs en dehors du territoire du bloc
• défaut danalgésie nest pas nécessairement
  synonyme de défaut dextension du bloc

54
Expériences pédiatriques publiées

• Jylli et al Acta Anesthesiol Scand 200246654-9
• n 518 (5 jours, 18 ans)
• bupivacaine 0.125, pas dopioide en 1 intention
• douleur absente ou modérée 76
• fuites et problèmes de cathéters 41/95
  interventions de léquipe DPO, aucune
  complication sévère
• Lejus et al. Paediatr Anaesth 200131327-32
• n 348 (2 jours, 18 ans)
• bupivacaine 0.1 à 0.2 , fentanyl 0.2 µg/kg/h
• douleur absente ou modérée 86
• fuites et problèmes de cathéters 4 , aucune
  complication sévère

55
Morphine intrathécale en chirurgie rachidienne
Dalens et Tanguy. Spine 1988
56
Morphine intrathécale en chirurgie rachidienne

• analgésie puissante
• pas dautre morphinique postop
• facilitation de la rééducation (Dalens et al.
  Spine 1988)
• meilleure qualité danalgésie que dans le groupe
  morphine systémique
• pas dinterférence avec le recueil des PES
• 2 enfants sur 40 ont nécessité une ventilation
  postop prolongée (Goodarzi et al. Paediatr
  Anaesth 1998)

25 µg/kg
20 µg/kg
57
Morphine intrathécale en chirurgie rachidienne

• but examiner les effets de 2 faibles doses de
  morphine intrathécale pour lanalgésie
  postopératoire après arthrodèse vertébrale
  postérieure
• 30 enfants, majoritairement scolioses
  idiopathiques
• 3 groupes saline morphine it 2
  µg/kg morphine it 5 µg/kg
• injection intrathécale à linduction
• propofol, sufentanil, tracrium, monitorage des
  PES
• analgésie postopératoire par PCA morphine et
  paracétamol i.v. dans les 3 groupes

Gall et al. Anesthesiology 2001
58
Niveaux de douleur postopératoire
Gall et al. Anesthesiology 2001
59
Consommation cumulée PCA
Gall et al. Anesthesiology 2001
60
Première demande antalgique
9.0 4.6 h post-extubation
0.2 0.1 h post-extubation
4.0 1.3 h post-extubation
Gall et al. Anesthesiology 2001
61
Morphine intrathécale

• 5 à 10 µg/kg
• chirurgie cardiaque, thoracique ou orthopédique
  majeure de durée supérieure à 2 heures
• âge gt 5-6 ans pour relais optimal PCA
• SSPI ou USI pendant les 24 premières heures

62
Morphine systémique

• métabolisme hépatique activité UDP glucuronyl
  transferase comparable à ladulte à partir de
  lâge de 3 mois. (Olkkola KT, et al. Clin
  Pharmacokinet 1995)
• perfusion continue 20 µg/kg/h bolus
  infirmier 20 µg/kg, PR 30 min
• 1/2 dose avant 3 mois
• PCA chez lenfant de plus de 6 ans (bolus 20
  - 40 µg/kg, PR 6 min)

63
Surveillance morphine systémique

• personnel formé (soins intensifs sauf PCA)
• médecin joignable à toute heure
• paramètres vitaux
• échelle de sédation
• FR et signes dobstruction des voies aériennes
  sup
• somnolence excessive est le premier signe de
  surdosage

64
Morphine PCA

• information et préparation du patient dès la
  consultation pré-anesthésique
• seul lenfant à le droit dactionner le
  bouton-poussoir
• traitement morphinique antérieur perfusion
  continue (conversion oral/iv 3/1)
• protocoles de traitement des effets secondaires

65
Traitement des effets secondaires
Lloyd Thomas et al. Paediatr Anaesth 1995
66
Conclusion

• Optimisation de lanalgésie postopératoire
• protocoles de traitement adaptés au niveau local
  de surveillance
• prise en charge proactive et multimodale
  associant antalgiques classiques et
  antihyperalgésiques
• évaluation systématique de la DPO et
  implémentation immédiate du traitement en cas
  daccès douloureux
• effort continu dorganisation et de formation des
  équipes de soins

67
(No Transcript)
68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
Prévention des NV induits par la morphine
systémique

• droperidol bolus 1.25 mg (20µg/kg) puis 2.5 mg
  pour 50 mg de morphine PCA Sharma et al. Br J
  Anaesth 199371435-6
• ondansetron (hors AMM) bolus 4 mg puis 8 mg
  dans la seringue de PCA Alexander et al.
  Anaesthesia 1995501086-8
• scopolamine (patch) Doyle et al. Br J
  Anaesth 19947272-76
• naloxone
• analgésie multimodale avec un AINS

71
NVPO et dose de morphine
Marret et al. Anesthesiology 2005 102 1249-60