T

1
TÉCNICAS PERCUTÁNEAS con CONTROL de IMAGEN en la
OBTENCIÓN de MATERIAL ANATOMOPATOLÓGICO en un
HOSPITAL INFANTIL
2
INICIO
PICAR en las ESFERAS y en los HIPERVÍNCULOS para
NAVEGAR
3
INTRODUCCIÓN

• La obtención de material para estudio
  anatomopatológico es crucial en el manejo de
  múltiples patologías en la infancia (procesos
  tumorales, infecciosos, sistémicos, etc.)
• Para conseguir dicho material existen varias
  opciones, desde la cirugía abierta hasta la
  Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) mediante
  palpación
• Las radiólogos podemos facilitar esta tarea al
  integrar todos los estudios de imagen con la
  obtención del material en sí, aumentando la
  rentabilidad de la muestra, evitando
  complicaciones, y reduciendo los costes

4
PROCEDIMIENTO
PECULIARIDADES en la EDAD PEDIÁTRICA

• Evitar en lo posibles métodos que empleen
  radiaciones ionizantes
• Por la constitución de los niños la Ecografía es
  el método de imagen de elección
• En la mayoría de casos se requiere sedación o
  anestesia, por tanto para evitar otro
  procedimiento, en un solo acto se intenta obtener
  el material necesario para el diagnóstico y el
  correcto tratamiento del paciente. Por ello se
  realizan más biopsias que PAAF, al contrario que
  en los adultos

5
INTRODUCCIÓN
PECULIARIDADES en la EDAD PEDIÁTRICA

• Otra razón para realizar más biopsias es la
  existencia, en la edad pediátrica, de tumores de
  células redondas como son el linfoma no Hodgkin,
  el rabdomiosarcoma, el sarcoma de Ewing, los
  tumores neuroectodérmicos primitivos, el
  neuroblastoma, el tumor de Wilms, los sarcomas
  renales, el tumor desmoplásico de células
  redondas, los carcinomas neuroendocrinos y el
  osteosarcoma de células redondas. Por lo que no
  basta el estudio citológico.

PROCEDI-MIENTO
6
PROCEDIMIENTO
INDICACIONES

• PAAF (células-citología) toda lesión no palpable
  o profunda
• Biopsia (tejido-histología) en general las
  mismas que para biopsia quirúrgica
• sospecha de MALIGNIDAD de cualquier órgano
• enfermedades difusas del hígado, riñón, etc.

INTRO-DUCCIÓN
7
PROCEDIMIENTO
VENTAJAS

• Poco invasivo
• Control preciso de la aguja
• Se identifica el objetivo y los órganos vecinos
• Menor tasa de complicaciones que la cirugía
• No requiere quirófano
• Corta estancia hospitalaria
• Más confortable para el paciente y la familia
• Más barato

8
PROCEDIMIENTO
DESVENTAJAS

• Las biopsias requieren sedación/ anestesia general

CONTRAINDICACIONES

• Coagulopatía no corregible
• Ausencia de un trayecto seguro

9
PROCEDIMIENTO
COMPLICACIONES

• Poco frecuentes
• Índice de mortalidad es 0.008-0.031
• Índice total de complicaciones graves (sangrado,
  neumotórax, peritonitis, etc) es 0.05-0.18
• Sangrado
• no suele ser significativo clínicamente
• ocurre en 1 de las biopsias renales
• Contaminación bacteriana, perforación intestinal,
  sepsis lt1
• Diseminación a través del trayecto frecuencia
  estimada 0.005
• Otras reacciones vasovagales, dolor, fiebre
  transitoria, etc.

10
PROCEDIMIENTO
MATERIAL

• MÉTODO DE IMAGEN
• ECO/ TC/ RM/ RX
• AGUJAS (diámetros, tipos)
• PAAF 21G
• BIOPSIA 14-18G SEMIAUTOMÁTICAS
• AUTOMÁTICAS
• ÓSEAS
• PERSONAL
• Sº de RADIODIAGNÓSTICO
• Sº de ANESTESIA
• Sº de ANATOMÍA PATOLÓGICA

11
PROCEDIMIENTO
TÉCNICA DE IMAGEN

• ECO asequible, barata, transportable
• no emplea radiaciones ionizantes
• permite el uso de varios planos de entrada
• óptima visualización de la aguja en tiempo
  real
• permite el empleo de Doppler color
• cualquier masa/lesión/órgano bien visualizado
  en ECO
• TC óptima resolución espacial
• lesiones profundas en abdomen
• estructuras óseas
• emplea radiación
• control de la aguja
• OTRAS (RM, fluoroscopia), no se utilizan
  habitualmente

12
PROCEDIMIENTO
MÉTODO

• Se evalúan las pruebas de imagen
• Se valora si es factible
• Se decide el método de imagen adecuado
• Se localiza la lesión
• Se elige la vía de entrada adecuada
• Se administra anestesia local?
• Se realiza la punción siempre visualizando la
  aguja, se dirige hacia la zona de menor
  probabilidad de necrosis (en caso de lesiones
  tumorales). Todo ello en condiciones de asepsia
• Se obtiene el material
• Se realiza un control de imagen inmediato

IMPRESCINDIBLE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
13
PROCEDIMIENTO
MÉTODO

• No se puede biopsiar
• Corazón
• SNC y Periférico
• Estructuras vasculares
• Asas intestinales
• Pulmón (con agujas de 18GSI)

J Vasc Interv Radiol 2004 15955960
No se recomienda biopsiar masas renales ya que en
el Tumor de Wilms (nefroblastoma) modifica el
estadiaje, se podría realizar PAAF
J Vasc Interv Radiol 2004 15955960
NUESTRA EXPERIEN-CIA
14
NUESTRA EXPERIENCIA
MATERIAL
83 CASOS DESDE JUNIO 2003 HASTA ABRIL 2006 30
NIÑAS y 53 NIÑOS EDAD desde 2 meses hasta 20
años MEDIA de EDAD 9 años TÉCNICA DE IMAGEN 25
TC 58 ECO
PROCEDI-MIENTO
15
NUESTRA EXPERIENCIA
PAAF-BIOPSIA PERCUTÁNEA con CONTROL ECOGRÁFICO
Nosotros utilizamos la técnica de manos libres,
de modo que con una mano se sujeta el transductor
y con la otra se maneja la aguja. La punción se
realiza con la aguja paralela a la sonda,
visualizando en todo momento la aguja y la lesión
(o el parénquima). Esta técnica permite hacer
correcciones en tiempo real de la trayectoria de
la aguja.
16
NUESTRA EXPERIENCIA
PAAF-BIOPSIA PERCUTÁNEA con CONTROL de TC
Tras revisar los estudios previos, se decide la
posición óptima del paciente. Se realiza un
estudio basal, eligiendo el corte que permita
visualizar la lesión y una vía de entrada segura,
se repite el corte con unas marcas radiopacas en
la piel y se decide el ángulo de entrada. Se
realiza la punción hasta alcanzar la lesión
realizando los cortes necesarios para controlar
el trayecto de la aguja.
17
NUESTRA EXPERIENCIA
AGUJAS que EMPLEAMOS

• PAAF agujas espinales (A) o intramusculares de
  21G
• Biopsias de tejidos blandos agujas de 16G tipo
  Trucut
• Semiautomáticas (B)
• Automáticas (C)

A
B
C
18
NUESTRA EXPERIENCIA
AGUJAS que EMPLEAMOS
Con las agujas de biopsia de 16G se obtienen
cilindros de 17-19mm de longitud y 1,5mm de
diámetro
19
NUESTRA EXPERIENCIA
AGUJAS que EMPLEAMOS
Para las biopsias óseas utilizamos un trocar de
14G, con fiador de punta piramidal y vaina con
extremo en dientes de sierra Cuando se llega a la
superficie del hueso se imprime un movimiento en
sacacorchos. Cuando se está cerca de la lesión se
retira el fiador y se continúa con el movimiento
rotacional. Para obtener la muestra se realiza un
leve movimiento pendular y se aspira para no
perder el cilindro
20
NUESTRA EXPERIENCIA
RESULTADOS
Se realizó cirugía en 11 casos (13.25 del
total), uno con PAAF y 10 con Biopsia,
corroborando el diagnóstico previo de las
punciones en todos ellos El resto de casos no
requirió cirugía, y las muestras obtenidas fueron
suficientes para el tratamiento adecuado de los
pacientes No se produjo ninguna complicación
clínicamente relevante
21
NUESTRA EXPERIENCIA
RESULTADOS
20 ECO
22
NUESTRA EXPERIENCIA
RESULTADOS
23
NUESTRA EXPERIENCIA
RESULTADOS
MÉTODO de IMAGEN
TÉCNICA
NÚM. de PAAF y BIOPSIAS por REGIONES
ANATÓMICAS TOTAL 20 PAAF 63 BIOPSIAS
MÉTODO de IMAGEN por REGIONES ANATÓMICAS TOTAL
58 ECO 25 TC
24
NUESTRA EXPERIENCIA
TOTAL PAAF BIOPSIA ECO TC PAAF VÁLIDAS BIOPSIAS VÁLIDAS
ABDOMEN 7 2 5 6 1 2 5
CUELLO 4 2 2 4 0 1 2
HIGADO 27 0 27 27 0 0 27
P BLANDAS 5 4 1 5 0 3 1
HUESO 22 0 22 0 22 0 19
RIÑÓN 3 0 3 3 0 0 3
TIROIDES 6 6 0 6 0 4 0
TÓRAX 9 6 3 7 2 6 3
TOTAL 83 20 63 58 25 16 60
VÁLIDO existencia de material para estudio
anatomopatológico
VALIDEZ de las MUESTRAS
PAAF válidas 80 Biopsias válidas 95.23 Total
procedimientos válidos 91
25
NUESTRA EXPERIENCIA
RESULTADOS PAAF
20 ECO
LNH tipo Burkitt ABSCESO (Apendicitis aguda)
2 ABDOMEN
2 VÁLIDOS
2 CUELLO
1 MATERIAL INSUFICIENTE
1 VÁLIDO
QUISTE BENIGNO (Quiste Branquial)
4 PARTES BLANDAS
RECIDIVA RABDOMIOSARCOMA (muslo) INFLAMACIÓN
AGUDA, BURSITIS (rodilla) PILOMATRIXOMA (codo)
3 VÁLIDOS
1 MATERIAL INSUFICIENTE
26
NUESTRA EXPERIENCIA
RESULTADOS PAAF
20 ECO
6 TIROIDES
3 QUISTES COLOIDES 1 NÓDULO FOLICULAR
2 MATERIAL INSUFICIENTE
4 VÁLIDOS
6 TÓRAX
2 ABSCESOS pared costal TUMOR GERMINAL (masa
mediastino) LINFADENITIS INESPECÍFICA (adenopatía
mediastino superior) NECROSIS COAGULATIVA
(lesiones pleurales en paciente
oncológico) DESCARTA MALIGNIDAD (pulmón)
(Diagnóstico tras cirugía Tuberculosis)
6 VÁLIDOS
2 PARED COSTAL 2 MEDIASTINO 1 PLEURA 1 PULMÓN
27
NUESTRA EXPERIENCIA
RESULTADOS BIOPSIA
38 ECO
25 TC
Nº VÁLIDAS NO VÁLIDAS CIRUGIA
ABDOMEN 5 5 0 100 1
CUELLO 2 2 0 100 1
HÍGADO 27 27 0 100 2
PARTES BLANDAS 1 1 0 100 0
HUESO 22 19 3 86.36 5
RIÑÓN 3 3 0 100 0
TÓRAX 3 3 0 100 0
TOTAL 63 60 3 95.23 10

28
NUESTRA EXPERIENCIA
3 ECO
1 TC
CIRUGIA
NEUROBLASTOMA TERATOMA INMADURO
29
NUESTRA EXPERIENCIA
2 ECO
CIRUGIA
CARCINOMA INDIFERENCIADO de CAVUM
30
NUESTRA EXPERIENCIA
27 ECO
CIRUGIA
1 ADENOMA HEPÁTICO
NEUROBLASTOMA PREVIO
31
NUESTRA EXPERIENCIA
22 TC
CIRUGIA
2 OSTEOBLASTOMAS
1 OSTEOMIELITIS
TUMOR de ASKIN
TUMOR RICO EN CEL GIGANTES
32
NUESTRA EXPERIENCIA
1 ECO
2 TC
33
NUESTRA EXPERIENCIA
3 ECO
1 ECO
CASOS
34
CASOS
CASOS
TUBERCULOSIS MICOSIS T ASKIN
CUELLO TIROIDES RIÑÓN HUESO
RABDOMIOSARCOMA
TÓRAX HIGADO ABDOMEN PARTES BLANDAS
HEPATITIS CRÓNICA
NEUROBLASTOMA
OSTEOMIELITIS CRÓNICA OSTEOMA OSTEOIDE INFLAMACIÓN
INESPECÍFICA QUISTE OSEO ANEURISMÁTICO OSTEOBLAST
OMA LUMBAR GRANULOMA EOSINÓFILO OSTEOBLASTOMA
CERVICAL
NUESTRA EXPERIEN-CIA
35
CASOS
MARIO, 2 meses Masa torácica, trasladado de otro
centro por sospecha de malignidad
IMAGEN Lesión pulmonar intraparenquimatosa. SOSPEC
HA Malformación Adenomatoidea Quística
PAAF con ECO DESCARTA MALIGNIDAD (no imágenes
disponibles) CIRUGÍA ANATOMÍA PATOLÓGICA
TUBERCULOSIS
VOLVER CASOS
36
CASOS
PABLO, 8 años LLA IMAGEN Sospecha de infección
fúngica
BIOPSIA con TC, aguja 16G ANATOMÍA PATOLÓGICA
MICOSIS
FLECHA aguja de biopsia
VOLVER CASOS
37
CASOS
ELENA, 13 años Dolor costal izqd IMAGEN Masa
intratorácica con afectación costal SOSPECHA
TUMOR de ASKIN
BIOPSIA con TC, aguja 16G TUMOR de la FAMILIA
EWING o TUMOR de ASKIN (ver siguientes)
CIRUGÍA ANATOMÍA PATOLÓGICA TUMOR de la FAMILIA
EWING o TUMOR de ASKIN
38
CASOS
CILINDRO
Proliferación neoplásica de células redondas. PAS
positiva y O 13 (CD99) positiva
ANATOMÍA PATOLÓGICA TUMOR de la FAMILIA EWING o
TUMOR de ASKIN
VOLVER CASOS
39
CASOS
JORGE, 3 años Diagnóstico previo Fibrosis
Quística
BIOPSIA con ECO, aguja 16G ANATOMÍA PATOLÓGICA
HEPATITIS CRÓNICA
POSTPUNCIÓN
FLECHA aguja
VOLVER CASOS
40
CASOS
YAIZA, 16 años Dolor lumbar izq IMAGEN Masa
retroperitoneal izq
BIOPSIA con TC, aguja 16G ANATOMÍA PATOLÓGICA
NEUROBLASTOMA (ver imágenes siguiente diapositiva)
Aguja de 16G en el interior de la lesión
Guías sobre la piel para marcaje del punto de
entrado
41
CASOS
CILINDRO
Proliferación neoplásica de células redondas,
sobre un fondo fibrilar con formaciones
rosetoides. NB84 positiva (marcador de
diferenciación neural)
ANATOMÍA PATOLÓGICA NEUROBLASTOMA
VOLVER CASOS
42
CASOS
JAVIER, 6 años Masa cervical IMAGEN Masa
cervical SOSPECHA Rabdomiosarcoma
ECO
RM
BIOPSIA con ECO, aguja 16G ANATOMÍA PATOLÓGICA
RABDOMIOSARCOMA
VOLVER CASOS
FLECHA aguja
43
CASOS
ALMUDENA, 7 años Dolor en cadera y cojera derecha
de larga evolución IMAGEN Lesión lítica en el
acetábulo derecho SOSPECHA Absceso de Brodie
TC
RM
BIOPSIA con TC, aguja 14G ANATOMÍA PATOLÓGICA
OSTEOMIELITIS CRÓNICA
VOLVER CASOS
44
CASOS
ROBERTO, 8 años Dolor en cadera
izqda IMAGEN Lesión lítica cortical de 5mm
SOSPECHA Osteoma Osteoide
TC
RM
BIOPSIA con TC, aguja 14G ANATOMÍA PATOLÓGICA
OSTEOMA OSTEOIDE
VOLVER CASOS
45
CASOS
TC
IMAGEN Lesión lítica con reacción
perióstica SOSPECHA Osteomielitis
NATIVIDAD, 7 años Dolor hueco poplíteo izqdo
BIOPSIA con TC, aguja 14G ANATOMÍA PATOLÓGICA
INFLAMACIÓN INESPECÍFICA
VOLVER CASOS
46
CASOS
ALVARO, 10 años Dolor lumbar IMAGEN Lesión lítica
en cuerpo y elementos posteriores de L3 SOSPECHA
Quiste óseo aneurismático/ Tumor de células
gigantes
BIOPSIA con TC, aguja 14G NEGATIVO para
MALIGNIDAD, TUMOR RICO en CÉLULAS GIGANTES (ver
siguientes) CIRUGÍA ANATOMÍA PATOLÓGICA QUISTE
ÓSEO ANEURISMÁTICO SÓLIDO (ver siguientes)
47
CASOS
Proliferación neoplásica en la que predominan
células gigantes multinucleadas tipo osteoclasto
con más de 20 núcleos, que asientan sobre un
fondo hemorrágico sin evidencia de osteoide
CILINDRO
ANATOMÍA PATOLÓGICA de la BIOPSIA NEGATIVO para
MALIGNIDAD, TUMOR RICO en CÉLULAS
GIGANTES ANATOMÍA PATOLÓGICA de la CIRUGÍA
QUISTE ÓSEO ANEURISMÁTICO SÓLIDO
VOLVER CASOS
48
CASOS
ALEJANDRO, 9 años Escoliosis dorsal IMAGEN Lesión
lítica expansiva en elementos posteriores de L1
TC
RM
BIOPSIA con TC, aguja 14G OSTEOBLASTOMA CIRUGÍA A
NATOMÍA PATOLÓGICA OSTEOBLASTOMA
VOLVER CASOS
49
CASOS
CRISTIAN, 10 años Escoliosis IMAGEN Lesión lítica
en cuerpo y elementos posteriores de T12, con
disminución de altura SOSPECHA Granuloma
eosinófilo
TC
RM
BIOPSIA con TC, aguja 14G ANATOMÍA PATOLÓGICA
GRANULOMA EOSINÓFILO
VOLVER CASOS
50
CASOS
CAROLINA, 13 años Tortícolis IMAGEN Lesión
expansiva con calcificaciones grumosas en lámina
derecha de C4 SOSPECHA Condroblastoma/
Osteoblastoma
TC
BIOPSIA con TC, aguja 14G OSTEOBLASTOMA CIRUGÍA A
NATOMÍA PATOLÓGICA OSTEOBLASTOMA
VOLVER CASOS
CONCLU-SIÓN
51
CONCLUSIÓN

• Técnica muy eficaz y segura en la obtención de
  material citológico e histológico en pacientes
  pediátricos
• Se obtiene material suficiente para descartar
  malignidad, realizar un diagnóstico o instaurar
  un tratamiento adecuado en la mayoría de los
  casos

CASOS
52
CONCLUSIÓN
PROPONEMOS el SIGUIENTE ALGORITMO
NO MUESTRA
REPETIR
BENIGNIDAD
TTO/Qx/SEG
MUESTRA
MALIGNIDAD
TTO/Qx
INESPECÍFICO
BIOPSIA
NO MUESTRA
BIOPSIA Qx
Dx
TTO/Qx
REPETIR
INESPECÍFICO DESCARTA MALIGNIDAD
BIOPSIA Qx
MUESTRA
TTO/Qx
BIBLIO-GRAFIA
53
BIBLIOGRAFÍA
CT-guided Percutaneous lung biopsy in children. J
Vasc Interv Radiol 200415955960 Imaging-Guided
core biopsy for the diagnosis of malignant tumors
in pediatric patients. AJR 20011764347 Percutan
eous image-guided needle biopsy in
children-sumary of our experience with 57
children. Pediatr Radiol 200131732-736 Utility
of percutaneous lung biopsy for diagnosing
filamentous fungal infections in hematologic
malignancies. Haematologica 2003881405-1409 Inte
rventional radiology in pediatric oncology. Eur J
Radiol 200553(1)3-13 Percutaneous biopsy of
pediatric solid tumors. Cancer 2005104(3)644-652
Interventional radiology techniques for the
diagnosis of lymphoma or leukemia. Pediatr Radiol
200232(9)653-662
CONCLU-SIÓN
AUTO-RES
54
AUTORES

• Albi Rodríguez, Gustavo
• Servicio de Radiodiagnóstico. Unidad de TC y
  Radiología Intervencionista
• galbi.hnjs_at_salud.madrid.org
• Garcia Esparza, Elena
• Servicio de Radiodiagnóstico. Unidad de TC y
  Radiología Intervencionista
• egarcia.hnjs_at_salud.madrid.org
• Sirvent Cerdá, Sara
• Servicio de Radiodiagnóstico. Unidad de RM
• ssirvent.hnjs_at_salud.madrid.org
• López Pino, Miguel Ángel
• Servicio de Radiodiagnóstico. Unidad de RM
• malopez.hnjs_at_salud.madrid.org
• Gómez Mardones, Gloria
• Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico
• ggomez.hnjs_at_salud.madrid.org
• Colmenero Blanco, Isabel
• Servicio de Anatomía Patológica

BIBLIO-GRAFIA
FIN