ULOGA NUKLEARNE MEDICINE U DIJAGNOSTICI I TERAPIJI DIFERENCIRANOG KARCINOMA

1
ULOGA NUKLEARNE MEDICINE U DIJAGNOSTICI I
TERAPIJI DIFERENCIRANOG KARCINOMA ŠTITASTE ŽLEZDE

Prof dr sc Jasna Mihailovic Zavod za nuklearnu
medicinu Institut za Onkologiju Vojvodine Sremska
Kamenica
2
ULOGA NUKLEARNE MEDICINE U DIJAGNOSTICI DTK

• Preko 80 svih tiroidnih nodusa su hladni
• Incidenca maligniteta u hladnim nodusima je
  20-35
• Standardne imidžing metode za diferencijalnu
  dijagnostiku nodusa
• 1. Scintigrafija štitaste žlezde
• 2. Ultrazvuk štitaste žlezde
• 3. Fine Needle Aspiration (FNA) biopsija
• (95 senzitivnost i specificnost)
• 4. Citologija aspirata

3

• TRETMAN I
• Prvi konsenzus-na Int. simpozijumu,Leiden,
• Holandija, 1987(Eur J Cancer Clin Oncol, 1998)
• 2. Konsenzus 11 clanova ATA, Vodic o lecenju
• bolesnika sa nodusnom strumom i DTK, New York,
• (Arch Intern Med, 1996)
• 3. Evropski konsenzus o lecenju bolesnika sa DTK
• folikularnog epitela (Eur J Endocrinol, 2006)
• 4. Vodic za lecenje bolesnika sa nodusnom
• strumom i DTK (Thyroid, 2006, ATA)
• 5. Vodic za radiojodnu terapiju DTK u Nemackoj
• (version 3)(Nuklearmedizin, 2007 )
• 6. Revizija vodica ATA iz 2006 (Thyroid, 2009,
  ATA)

4

• TRETMAN II
• Hirurško lecenje
• 131I Radijodna (RAI) terapija
• Doživotna supstituciono-supresivna terapija LT4
• Palijativna th - spoljašnja zracna terapija
• - hemioterapija

5

• TRETMAN II
• ? Hirurgija
• Uvežbani, istrenirani hirurg sa iskustvom iz
  tiroidne hirurgije
• ? Radiojodna (131I)ablacija
• Uništenje rezidualnog, normalnog tiroidnog
  tkiva nakon operacije (totalne ili skoro totalne
  tiroidektomije).

6

• Postoperativna dijagnosticka scintigrafija celog
  tela (131I-WBS)
• DA ili NE
• Ukidanje terapije T4 mesec dana
• ili
• Primena terapije T3 od 5 nedelja (3n2n)
• ili
• Rekombinantni humani TSH
• - rhTSH Thyrogen -
• Dijeta siromašna jodom 2 nedelje
• Potvrda TSH

7
rhTSH
rhTSH
Hipotireoza
Prekid T4 TSH ? 30 mU/L
Hormonska terapija
Dan
16
Ladenson et al N Eng J Med. 1997337888896.
8
Dijagnosticki 131I - WBS
Thyroid bed remnant
Bowel contents
9

• Thyroid Stunning
• Definicija Prolazno smanjenje funkcije
  nakupljanja joda od strane tiroidnih celija
  i/ili tumorskog tkiva kao rezultat radijacionog
  efekta doze 131I date za WBS.

10
Odnos stunning efektai dijagnosticke doze 131I
Dijagnosticka doza 131I Stunning efekat
10 mCi, 370 MBq 89
5 mCi, 185 MBq 67
3 mCi, 111 MBq 40
0.025 mCi, 0.185 MBq 0
Bilo koja doza 123I 0
HM Park, Thyroid, 1994
11

• 131I ablacija
• Nema indikacija
• ? Nizak rizik od kancer specificne smrtnosti i
  rizik od relapsa bolesti pTNM stadijum I
• Indikacije
• ? Udaljene metastaze
• ? nekompletna resekcija tumora
• ? Kompletna ekscizija tumora ali visok rizik od
  smrtnosti i recidiva pTNM stadijumi II, III
• Moguce indikacije
• ? lt18 godina
• ? Histološki podtipovi
• ? papilarni tall-cell, columnar-cell,
  diffuse sclerosing
• ? folikularni široko invazivni,
  slabo-diferentovani
• ? Povecan Tg duže od 3 meseca nakon operacije na
  terapiji T4

12

• 131I ablacija
• Nekoliko pristupa
• Fixna doza
• Dozimetrijske studije ablacija se postiže ako
  radijaciona doza prelazi 300 Gy. Omogucava
  preciznije odredivanje potrebne doze 131I za
  efikasnu ablaciju.
• Nema preporuka za optimalnu dozu potrebne za
  ablaciju
• Niska aktivnost 1100 MBq (30 mCi)
• Visoka aktivnost 3700 MBq (100 mCi)
• SAD-Ambulantno davanje 29.9 mCi, (?30 mCi
  zahteva hospitalizaciju i izolaciju pacijenta
  može se ponavljati
• Srbija- hospitalizacija (10.8mCi0.04 GBq)

13
Lokalni i regionalni recidiv

• U 5-20 u prvih nekoliko godina pracenja (UZ u
  94, Tg ili 131I-WBS u 50 )
• Recidiv u LN (N1) 60-75 svih recidiva vrata
  nisu palpabilni ako su meki, mali ili locirani u
  centralnom vratnom kompartmanu ili pozadi krvnih
  sudova
• UZ okrugli,hipohogeni nodusi, sa
  mikrokalcifikaci-
• jama i cisticnim plažama, hipervaskularizovani na
• Doppleru. UZ može detektovati N1 u ranom stadiju-
• mu od svega nekoliko mm u dijametru.
• N1 cesto udružene sa metastazama u plucima.

14

• FNA PC and TG analiza aspirata.
• Tg - nedetektabilan u 20 bol. sa izolovanim
  metastazama na terapiji LT4. U 5 bol. ostaje
  nedetektabilan i nakon TSH stimulacije
• 131I-WBS - u 60-80 bol. sa klinickim N1.
• Recidiv u meka tkiva ili aero-digestivni trakt
• lt 10 svih metastaza u vratu.

15

• Lecenje
• Hirurgija 131I
• medijastinalna disekcija u bolesnika sa velikim
  N1
• u medijastinumu (pored mikrometastaza u plucima)
• (bolji odgovor 131I ako je tumor lt1cm)
• RAI hirurgija
• Radioterapija
• (jod neavidne metastaze, nekompletna hirurgija,
• invazija aero-digestivnog trakta i mekih tkiva
• Radioterapija hemioterapija
• u ekstenzivnih i neoperabilnih recidiva
  (doxorubicin
• 10mg/m2/nedeljno)

16

• Preživljavanje
• 62 10-godišnje preživljavanje nakon lokalnog i
  
• regionalnog recidiva (Tubiana, et al. Cancer
  1985. )
• Stefanovic et al, EANM-Munich. Eur J Nucl Med,
  2008 S223
• 141 DTC bolesnika sa N1, u 24 (17) inicijalne
  M1
• Ishod bolesti poznat u 127 bolesnika
• Dužina pracenja 8.8 god. (2m-18.7g)
• Inicijalna terapija
• Hirurgija NTTDiss (79.4) Subtot tir diss
• (3.6)NTT (17)
• 131I
• Radioterapija (6 bolesnika)

17

• Remisija (85.8)
• recidiv (20.2)-lokoregionalni (50), M1 (22.7),
  
• lokoregionalniM1(27.3)
• DF interval 3.9 god (1.2g-18.7g)
• Preživljavanje 91.4 nakon 5 g 89.1 nakon 10
  g 77.4 nakon 15 g.

18
Udaljene metastaze (M1) U 21.2 DTK ucestalost
ranih udaljenih metastaza je 8.5 a kasnih 7.02.
Rane M1- cešce u papilarnih karcinoma Kasne M1-
cešce u folikularnih karcinoma. Vreme pojave
udaljenih metastaza ne utice signifikantno na
preživljavanje DTK bolesnika (Mihailovic et al,
Nucl Med Comm, 2009) Plucne metastaze su cesto
udružene sa N1 u centralnom kompartmanu vrata i
medijastinuma. PTC se šire putem limfogeno u
pluca FTC se šire hematogeno u pluca i kosti


19

• Bolesnici sa vecim rizikom od M1
• Mladi bolesnici (lt16 god.)
• Stariji bolesnici (gt45 god.)
• Histološki podtipovi PTC (visokih celija,
  columnar-cell, difuzni sklerozirajuci) FTC
  (široko invazivni, slabo diferentovani)
• Veliki tumori i tumori prošireni van tiroidne
  kapsule i oni sa metastazama u LN (multipli,
  bilateralni, veliki, sa rupturom kapsule)
• Bolesnici nakon nekompletne hirurgije (TT, NTT)
• Bolesnici koji nisu dobili 131I ablaciju

20
Lokalitet metastaza Pluca 57 bol. Kosti
24 bol. (kicma, karlica, duge kosti, rebra,
sternum, baza lobanje) 1/3 od njih ima solitarne
kostne metastaze Pluca kosti 16 bol. jetra,
mozak i kožne meta 3 bol. Tg detektabilan u
94 bol na LT4 je bol. sa nedetektabilnim Tg
imaju mikronodularne metastaze u plucima ili
normal RTG 131I-WBS detektuje meta in 2/3 bol.
ako morfološke abnormalnlosti perzistiraju
dediferencijacija tumora

21

• Lecenje I
• Hirurgija u kostnih metastaza ne u slucaju
  multiplih plucnih metastaza
• 131I se nakuplja u 2/3 DTK može uništiti male
  fokuse neoplasticnog tkiva ali ne može velike
  tumorske depozite.
• Aktivnost od 5.55 - 7.4 GBq u odraslih se daje na
  svakih 6-8 meseci tokom preve 2 godine a potom
  godišnje sve do potpune ablacije na
  postterapijskom 131I-WBS. Najveci broj izlecenja
  postiže se sa kumulativnom aktivnošcu od ?18.5
  GBq (600 mCi).

22
Lecenje II NEMA LIMITA ZA KUMULATIVNU
DOZU 131I U BOLESNIKA SA UDALJENIM METASTAZAMA
(rizik od karcinoma i leukemije raste sa vecim
kumulativnim dozama). Ako nema nakupljanja 131I
na postterapijskom 131I-WBS dalje radiojodne
terapije su bez efekta.

23
Komplementarno lecenje I Radioterapija U
neoperabilnih kostnih metastaza i ne nakupljaju
131I Locirane u kicmenim pršljenovima, blizu
baze lobanje, mestima gde patološke frakture mogu
dovesti do ozbiljnog oštecenja. Bolesnici sa jod
avidnim kostnim metastazama RAI EBRT još
jedna RAI (3-6 meseci kasnije) Doze 30 Gy za 15
dana ili 40 Gy za 28 days

24

• Komplementarno lecenje II
• Hemioterapija
• U bolesnika sa progresivnom metastatskom bolešcu
  refrakternom na 131I
• 33 odgovor na doxorubicin u dozi 60mg/m2 svake
  3-4 nedelje kombinacija doxorubicin-cisplatin
  daje slican odgovor ali i vecu toksicnost
• Interferon-? interleukin-2 (sami ili u
  kombinaciji sa doxorubicinom) analozi
  somatostatina nemaju efekta.

25
Izlecenje Kompletna remisija (CR) na RAI
33-50 u DTK sa M1 83 bol. Sa normalnim RTG
pluca u momentu dijagnoze M1, u 53 bol. Sa
mikronodularnim plucnim metastazama, u 14 bol.
sa makronodularnim plucnim metastazama. Jod-avidn
e metastaze, mlada životna dob u momentu
dijagnoze M1 i metastaze ogranicene
proširenostiimaju bolji prognosticki uticaj na
izlecenje.

26

• Preživljavanje
• Ukupno preživljavanje nakon 10 god. od detekcije
  M1 25-40 (Schlumberger, Pacini. Thyroid tumors,
  2006)
• Verovatnoca preživljavanja usled osnovne bolesti
  nakon pojave M1 60.7 nakon 5 god., 51.2 nakon
  10, i 38.4 nakon 15 i 20 god. (Mihailovic, et
  al. Cancer Biother Radioph, 2007)
• Preživljavanje nakon 10 god. 93 u bolesnika sa
  kompletnom remisijom,vs. 14 u onih koji nisu
  imali kompletno izlecenje.

27
Prognosticki faktori koji uticu na
preživljavanje I Životna dob Mladi
bolesnici (u vreme pojave M1) imaju manji rizik
od smrtnosti prouzrokovane osnovnom bolešcu nego
stariji. Histologija Slabije-diferentovani FTC
imaju niži nivo preživljavanja od PTC ili dobro
diferentovanih FTC.

28
Prognosticki faktori koji uticu na
preživljavanje II Nakupljanje 131I (jod
avidnost metastaza) Jod-avidne metastaze imaju
bolju prognozu. Verovatnoca preživljavanja
pacijenata sa jod avidnim metastazama iznosi 67
nakon 5 godina, 55 nakon 10 godina i 45 nakon
15 i 20 godina, a preživljavanje onih sa jod
ne-avidnim metastazama iznosi 18 nakon 5 i 10
godina (p0.0006) (Mihailovic et al, Thyroid,
2009)

29

• Prognosticki faktori koji uticu na preživljavanje
  III
• Proširenost bolesti
• Rizik od smrti je veci u bol. sa makronodularnim
  plucnom metastazama ili multiplim kostnim
  metastazama.
• Lokalizacija M1 (pluca ili kosti) nije nezavistan
  prognosticki znacaj, ali velicina metastatske
  lezije jeste.
• Životna dob (p0.0001), histološki tip tumora
  (p0.0138) and inicijalni tretman (p0.0351)
  imaju signifikantan uticaj na preživljavanje DTK
  sa M1 (Mihailovic, et al. Cancer Biother
  Radioph, 2007)

30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)