TABAC ET GROSSESSE Cours DIU p

1
TABAC ET GROSSESSE
Grossesse et addictions Jeudi 3 mars 2011 Tulle
Chantal Barriere Sage-femme tabacologue HME
limoges
2
PRIORITE SANTE PUBLIQUE

• Grossesse et naissance sont des moments
  privilégiés pour initier un sevrage
• Mesure n 10 plan cancer 2009
• Recommandations
• Conférences de consensus 2004
• HAS (18 -01- 07)
• Réseau maternité sans tabac

3
Consommation du tabac

• Tendances globales
• le plus haut niveau de lépidémie de tabagisme
  chez les femmes pas avant le
• milieu du 21ème siècle
• passage de 12 de femmes qui fument dans le
  monde à 20 dici 2025
• (Source OMS 2010 )
• En France INPES au mois d'octobre 2010
• Avec une hausse de 26,9 à 28,7 ( 2 points)
  de fumeurs quotidiens en 2010, les Français sont
  plus nombreux à fumer qu'en 2005
• Les femmes qui fument quotidiennement sont
  passées de 23  à 25,7 
• Dans la tranche dage 18-24 ans ,les femmes sont
  plus nombreuses à fumer que les hommes
• Les inégalités sociales face au tabagisme
  semblent se creuser

4
Le tabac les aspects sociaux

• Image de soi en public, affirmation de soi (se
  donner une contenance)
• Initiation élevée à ladolescence (appartenance à
  un groupe, rôles des pairs, modeling..)
• Renforcement positif de situations repas
  arrosés, café, soirées, etc..
• Dépendance perçue comme  peu grave 
• Lobby des cigarettiers

5
TABAC ET GROSSESSE 35 des femmes de 18 à 35
ans sont fumeuses de tabac Parmi cette
population , 29,9 des femmes stoppent leur
consommation avant la grossesse. 70,1 sont
fumeuses de tabac en début de grossesse. 21,8
continuent de fumer en fin de grossesse Les
femmes enceintes fumeuses semblent réduire leur
consommation de cigarettes 8,3 cigarettes par
jour pour les fumeuses régulières enceintes
contre 12,9 chez celles du même âge qui ne le
sont pas. Source Enquête nationale périnatale
de 2003
6
Parmi les femmes qui font lexpérience de stopper
leur consommation avant ou en début de grossesse
,une majorité ont tendance à reprendre la
cigarette après la naissance de leur enfant

• lt 25 ans
• signes dépressifs post partum
• prise de poids
• environnement familial ou professionnel de
  tabagisme passif
• arrêt du tabagisme envisagé uniquement pour
  protéger le bébé et non pas dans une démarche
  personnelle
• Niveau socio-culturel bas
• Mère célibataire seule / femmes en couple
• Bryce 2007 et Crittenden 2007

7
Enquête sur les consommations de substances
psychoactives 2009 HME limoges (500 consultations
dentretien prénatal précoce et tardif. Il
nexiste aucun critère dexclusion) Tableau
récapitulatif des consommations de tabac
 
8
Répartition des consommations de substances
psychoactives dans les 6 mois précédent les
entretiens dans la population fumeuse de tabac
 
9
La fumée du tabac(4 000 composés )
Nitrosamines irritant cancérogène
CO hypoxie sang muscle
Dioxines cancérogène
Benzopyrène goudron cancérogène
Acroléine irritant
Polonium radioactif (1/2 vie gt 1000 ans)
Nicotine addictive
Cadmium accumulation
10
La nicotine est une puissante substance psycho
active

• Les substances psycho actives
• modifient l'activité mentale, les sensations,
  le comportement.
• Leur usage expose à des risques et à des
  dangers pour la santé, et peut entraîner des
  conséquences dans la vie quotidienne
• leur usage peut en outre engendrer une
  dépendance
• elles provoquent des effets somatiques variables
  selon les propriétés de chacune, leurs effets et
  leur nocivité.

11

• La nicotine inhalée par la fumée leffet shoot
• 100 de disponibilité

• La cigarette est une seringue à nicotine
• La nicotine met 7 secondes pour passer des
  alvéoles au cerveau
• La demi-vie de la nicotine dans l'organisme est
  d'environ deux heures.
• un fumeur obtient en moyenne 1 mg à 1,5 mg de
  nicotine par cigarette.
• sachant qu'une cigarette représente environ dix
  bouffées, un fumeur d'un paquet de 20 cigarettes
  s'administre 200 doses quotidiennes

Source Henningfield JE,.Tob Control. 1998
12
La baisse du niveau de nicotine pousse à fumer
Concentration de nicotine dans le sang

• Les fumeurs peuvent contrôler très précisément la
  dose qu'ils s'administrent bouffée par bouffée
• la diminution du nombre de cigarettes fumées
  entraîne un phénomène de compensation

niveau de satisfaction
sensation de manque
cigarette
cigarette
cigarette
cigarette
source Pr G Lagrue
13
La nicotine

• Cest le système de récompense qui est à
  lorigine de la dépendance
• Accroît la libération de dopamine par certains
  neurones dans le noyau accubens
• Imite laction dun neuromédiateur naturel,
  lacétylcholine
• Se lie aux récepteurs nicotiniques dans le
  cerveau
• Facilite la libération des endorphines effet
  antalgique qui permet de contrer les sensations
  désagréables
• Mais installe une habitude du cerveau à recevoir
  des concentrations élevées qui deviennent
  indispensables
• Lindividu devient alors   dépendant  de ce
  produit ou dun comportement

14
Dépendance perte de la maîtrise de la
consommation l'association d'un tabagisme
continu depuis au moins un mois et d'un des
critères suivants 1. Absence de succès de
tentatives sérieuses pour interrompre ou diminuer
la consommation d'une façon définitive.2. Les
tentatives effectuées ont déclenché un syndrome
de sevrage.3. Les individus continuent de
consommer du tabac malgré l'existence d'un
trouble physique sévère qu'ils savent être
aggravé par le tabac 1978, Fagerström
15
Nicotine les faits
Délai de dépendance biologique à la nicotine
extrêmement rapide
Pourcentage de personnes rapportant une
dépendance physique au produit
Pr I. Pelc
16
Facteurs de dangerosité des drogues, selon le
rapport Roques (1998)
héroïne alcool tabac
Dépendance physique Très forte Très forte forte
Dépendance psychique Très forte Très forte Très forte
neurotoxicité faible forte nulle
Toxicité générale Très forte 1 forte Très forte
Dangerosité sociale Très forte forte nulle
1 nulle pour méthadone et morphine en usage
thérapeutique
17
DEPENDANCE AU TABAC

• Dépendance comportementale
• Convivialité / Pression sociale / Poids des
  habitudes
• Dépendance psychologique sensations positives
• Moteur du comportement
• Liée aux propriétés psycho-actives de la nicotine
• Plaisir / Détente / Stimulation intellectuelle
• Stimulation des fonction cognitives (de la
  mémoire à court terme ,de la concentration, de la
  vigilance, diminution du temps de réaction ,
  amélioration de léveil ,de lapprentissage, de
  la résolution de problèmes, de la planification )
• Action anxiolytique / anti-dépressive /
  anorexigène

18

• Dépendance pharmacologique (sensations de manque)
• Vient renforcer le besoin de fumer pour éviter
  les symptômes de manque
• besoin impérieux de nicotine
• irritabilité, frustration, agressivité
• anxiété
• difficultés de concentration
• agitation
• impatience
• insomnie
• diminution de la fréquence cardiaque
• augmentation de lappétit et/ou prise de poids
• .

19
Le tabagisme est un comportement entretenu et
amplifié par une dépendance pharmacologique
Sensations de manque
Le fumeur shabitue à gérer ses moments de la vie
quotidienne avec la cigarette Il renforce alors
sa dépendance comportementale et sa dépendance
pharmacologique
Renforcement négatif
Comportement (habitudes)
Renforcement positif
Sensations positives
source Pr G Lagrue
20
La dépendance peut être plus ou moins forte- la
durée dexposition au tabac- lage de la
première cigarette - les polyconsommations -
les co-morbidités psychiatriques - les
difficultés sociales, interpersonnelles ou liés à
la santé augmentent le risque de rester fumeuse
pendant la grossesse  - avoir un problème avec
la famille multiplie le risque de tabagisme
pendant la grossesse par 1,7 - avoir 4
difficultés interpersonnelles (problèmes à la
fois avec la famille, les amis, le travail et le
conjoint) multiplie ce risque par 7,8. Pickett
KE et al. J Epidemiol Community Health. 3/03/2009
.
21
Effets biologiques de la nicotine

• vasoconstriction périphérique
• Augmentation du rythme cardiaque
• Augmentation de la tension artérielle
• Diminution de la température du corps
• Augmentation des catécholamines sanguines
• La nicotine diminue le poids en diminuant
  lappétit et augmente le métabolisme de base
• Relaxation
• La fréquence de la maladie de Parkinson est
  moindre chez le fumeur

22
EFFETS PHARMACOLOGIQUES DE LA NICOTINE

• Chez lanimal
• - sur le cœur diminution de la variabilité de FC
  fœtale (avec substitution effet plus faible)
• - sur les poumons hypoplasie pulmonaire
• - sur le cerveau effet foetotoxique de la
  nicotineimpact sur formation et maturation
  neuronale, à lorigine de troubles cognitifs et
  comportementaux

23
Effets de la bouffée nicotine  chez foetus

• Nicotine passe la barrière placentaire,dose??
• Inhalation dune cigarette 10 à 15 mn plus tard
  et pendant 25 mn on observe une tachycardie et
  une hyporéactivité fœtale
• Au doppler ombilical et aorte thoracique il
  existe baisse de la perfusion, une
  vasoconstriction, une hypercontractilité
  myocardique et une hausse du débit cardiaque

24
Marqueurs biologiques

• Cotinine
• - principal métabolite de la nicotine,dosée dans
  le sang,salive et urines
• - passe barrière placentaire, retrouvée et
  accumulée dans liquide amniotique ,circulation
  fœtale, cheveux, méconium
• -1/2 vie délimination15 h chez le Fœtus et 27
  h chez le NN
• Ce dosage présente de lintérêt dans les études
  épidémiologiques pour lesquelles il est important
  de valider le statut tabagique
• En cours de sevrage, la concentration en cotinine
  urinaire est un moyen de suivre le traitement
  substitutif
• Coût financier

25
LE CO monoxyde de carbone

• Gaz toxique issu de toute combustion, responsable
  de lhypoxie
• Co Hb forme la carboxyhémoglobine (COHb) qui
  va diminuer la capacité du sang à véhiculer lO2
• L affinité du CO avec Hb est 200 fois plus
  élevée que O2
• Demi vie HbCO est de 6 heures
• Quantité de CO inhalée est fonction de
  lintensité de linspiration sur la
  cigarette,déterminée elle-même par le besoin de
  nicotine

26

• élevé dHbCO favorise ou aggrave une hypoxie
  niveau cerveau fœtal et augmente pendant les
  contractions risque daltération de rythme
  pendant accouchement
• Michel DELCROIX 1, Conchita GOMEZ ÉVALUATION
  OBJECTIVE DES EFFETS DU TABAGISME PAR LA MESURE
  DU MONOXYDE DE CARBONE EXPIRÉ.
• RÉSULTATS DE 13 330 MESURES LORS DE
  L'ACCOUCHEMENT 2005

Taux de monoxyde de carbone (CO) expiré maternel (ppm) 0à 5 N 8317 6 à10 N 1424 11 à 20 N2316 gt20 N1273
Age gestationnel (SA) 39,9/-0,03 39,4/-0,15 38,6/-0,36 38,5/-0,13 lt0,001
Rythme Cardiaque Foetal (RCF) Nombre et des RCF anormaux () 1338 16,1 505 35,5 1507 65,1 804 63,2 lt0,001
27
CONSEQUENCES du CO CHEZ LA FEMME ENCEINTE

• Le CO passe la barrière placentaire, se fixe sur
  Hb fœtale
• Diminution de la quantité dO2 disponible
• Diminution de la pression partielle dO2 chez le
  fœtus et hypoxie tissulaire chronique
• Taux HbCO gt 10 à 15 chez le fœtus
• Pas daugmentation compensatoire des GR et Hb et
  Hte

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Les autres produits

• Les toxicités des métaux lourds et des
  cyanates sont mises en évidence en
  expérimentation animale 
• Le chlorure de nickel entraîne des
  cardiomyopathies et des lésions mitochondriales. 
• Le chlorure de cadmium a un impact néfaste sur
  les mitochondries, les endothéliums il est
  responsable de retard de croissance par
  lésions placentaires. 
• Un déficit en zinc (constituant de nombreux
  enzymes) est dû à la compétitivité zinc-cadmium
  au niveau placentaire. 
• Déficit en B12 et risques d'hypothyroidie fœtale
  due au thiocyanate.

29
CONSÉQUENCES DU TABAGISME

• Sur le déroulement de la grossesse
• Sur le développement fœtal
• Sur le nouveau né

30
Tabagisme et répercussions chez la femme

• Perturbation du cycle menstruel
  (court,anovulatoire, dysménorrhée,baisse de la
  motricité tubaire)
• Mauvaise réponse à la prise en charge PMA
• Risques augmentés de thrombose en association
  avec les OP
• Ménopause précoce
• Diminution de la masse osseuse avec risque
  ostéoporose
• Vieillissement accéléré de la peau
• cancers gynécologiques (sein , ovaire ect)
• Se rajoutent aux autres pathologies liées au
  tabac

31
TABAGISME ET GROSSESSEeffets dose

• GEU (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 1,5
  si moins 10 cig/j, 3 si 20 cig/j, 5 si 30
  cig/j)
• FCS (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 1,5 à
  3
• Métrorragies(risque relatif fumeuses/ non
  fumeuses 5 à 8) )
• Insertion basse du placenta (risque relatif
  fumeuses/ non fumeuses 2 à 3)

32
TABAGISME ET GROSSESSE

• Accouchement prématuré (risque relatif fumeuses/
  non fumeuses 2)
• induit par la survenue plus fréquente
  daccidents obstétricaux (HRP, placentas bas
  insérés, rupture prématurée de membranes)
• Hypertension artérielle gravidique aggravée chez
  la fumeuse
• HRP (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 1 sur
  5)
• une augmentation du risque lié à lâge et à la
  parité.
• RPM (risque relatif fumeuses/ non fumeuses en
  moyenne de 2 et de 3 avant 34 SA)

33
CONSEQUENCES FOETALES

• Diminution des MA
• RCIU (risque relatif fumeuses/ non fumeuses 2 à
  3)
• Relation dose effet 
• 1 cigarette/j entraîne une diminution10 à 20 g
  sur le poids final
• Moins de 5 cigarettes /j  diminution denviron
  100 g sur le poids final
• Plus de 20 cigarettes /j  diminution de 458 g
• Consommation de tabac  diminution en moyenne 150
  à 300 g sur le poids final
• Tabagisme passif  diminution 100 g sur le poids
  final
• La croissance post-natale des enfants ne semble
  pas affectée par le tabagisme maternel en cours
  de grossesse.

34
Michel DELCROIX 1, Conchita GOMEZ ÉVALUATION
OBJECTIVE DES EFFETS DU TABAGISME PAR LA MESURE
DU MONOXYDE DE CARBONE EXPIRÉ. RÉSULTATS DE 13
330 MESURES LORS DE L'ACCOUCHEMENT
Taux de monoxyde de carbone (CO) expiré maternel (ppm) 0à 5 N 8317 6 à10 N 1424 11 à 20 N2316 gt20 N1273
Age gestationnel (SA) 39,9/-0,03 39,4/-0,15 38,6/-0,36 38,5/-0,13 lt0,001
Poids de naissance (g) 3580/- 180 3230/-390 3030/-320 2890/-433 lt00001
Périmètre crânien (cm) 39,9/-0,03 39,4/-0,15 38,6/-0,36 38,3/-0,13 lt0,001
35

réduction périmètre crânien corrélé au tabagisme
maternel Surtout si réduction ? 15-20 mm

• Réduction du poids du cerveau
• Réduction de l'épaisseur du cortex
• Retard de la maturation du cerveau
• Troubles du fonctionnement des systèmes
  neurotransmetteurs
• Modification développement des faisceaux
  neuronaux

Toxicité nicotine sur le développement du cerveau
fœtal est reconnue Le Roux P 2004 . Rev Mal
Respir. 2001
36

• MFIU au 3ème T,dose dépendant et majoré après 35
  ans
• le tabagisme maternel est associé à un risque
  accru de morts fœtale in utero au 3 trimestre,
  les autres facteurs de risque étant pris en
  compte.
• Prématurité en rapport avec certaine population
  défavorisée
• Tabac tératogène? fentes faciales, voire de
  laparoschisis et de craniosténoses, pour lesquels
  lassociation au tabagisme maternel est faible
  mais statistiquement significative.
• Cependant, récemment, une liaison entre
  malformation labio-palatine et tabagisme a été
  rapportée elle est d'autant plus plausible
  qu'il existe un effet-dose RR 1,5

37
Conséquences chez le nouveau né

• -mort subite du nourrisson (4)
• cancer de lenfant risque relatif fumeuses/ non
  fumeuses 0,67 à 2,47 (tumeur cérébrale,leucémies,l
  ymphomes)
• complications respiratoires et ORL
• otites récidivantes 48 / familles non
  fumeuses
• bronchiolites, et bronchites72 / familles
  non fumeuses
• crise dasthme augmente en fréquence
• troubles du comportement avec risque relatif
  fumeuses/ non fumeuses plus élevé sil y a eu une
  exposition anté et post natale)
• il y a davantage de troubles de la mémoire,
  du raisonnement, de labstraction
  (mathématiques). difficultés dans lapprentissage
  
• (Larroque J Gyn Obst Biol Reprod 2003)

38
Tabagisme maternel / - paternel Pendant la
grossessePoursuivi après la naissanceconcerne
40 à 50 NN en France
39

• Modification de lhémogramme
• -diminution des GB (neutrophiles et
  monocytes), des globules rouges , le VGM
  augmente, la viscosité sanguine augmente doù
  risque de thrombophlébite
• Baisse des défenses immunitaires
• Modifications biologiques
• -modification des lipides (LDL), la glycémie
  augmente denviron 10 ainsi que Hbglyquée A1c
  après linhalation de cigarette    
• un déficit en vitamine C et B12 
• - Le tabac serait aussi responsable dune
  augmentation
• des pathologies buccodentaires, du risque
  de vergetures,
• danomalies de cicatrisation après
  césarienne ou épisiotomie

40
Tabac et allaitement maternel

• Tous les produits du tabac passent dans le lait
• Diminution de la lactation chez femmes fumeuses
  (690ml chez mère fumeuse / 960 ml mère non
  fumeuse)
• Le tabagisme est un facteur important pour les
  femmes de ne pas allaiter, est corrélé avec un
  allaitement plus court
• Les bénéfices de lallaitement en terme de
  prévention de risques de maladies respiratoires ,
  allergiques ou gastro-intestinales sont présents
• Il convient de conseiller de respecter un
  intervalle de temps après la dernière cigarette
  et la tétée et déviter lexposition au tabagisme
  passif

41
Prévention et prise en charge pendant la grossesse

• REPERER
• DIAGNOSTIQUER
• INFORMER
• ORIENTER vers la CS spécialisée de sevrage

42
REPERAGE DU STATUT TABAGIQUE

• Interrogatoire systématique et précoce
• La patiente fume t elle du tabac ?
• La patiente est elle exposée au tabagisme passif
  ?
• Nombre de cigarettes consommées AVANT la
  grossesse
• Nombre de cigarettes consommées PENDANT la
  grossesse (surexploitation )
• Mesure du CO expiré démarche de sensibilisation
• Prévention du tabagisme passif
• tabagisme du conjoint
• Tabac en voiture et dans les maisons

43
LANALYSEUR DE CO

• Mesure la concentration de CO en particules par
  million de particules dair lors de lexpiration
• Calcule le de carboxyhémoglobine ( multiplié
  par1,8)
• Indicateur objectif fiable du tabagisme
  maternel ou du tabac passif et donc de lhypoxie
  fœtale
• utilisation systématique chez les patientes à
  risques

44

• Les limites de la mesure
• Autres sources de CO (pollution,
  environnement,chauffage mal réglé)
• en cas dintolérance au sucre
• en cas dutilisation de polyols
• Lalcool perturbe la mesure plusieurs heures

45
INTERETS

• Diagnostic lecture immédiate,précise le degré
  dintoxication de la parturiente (tabagisme actif
  et/ou passif),
• facilite la prise en charge médicale.
• Éducatif et préventif outil utilisable par tous
  les professionnels de la périnatalité, quel que
  soit le moment de la consultation ou des soins
  périnataux.
• Démarche motivationnelle pour le couple
• La prise de conscience de certaines prises de
  risques avec le tabac pendant la grossesse est
  plus forte avec des résultats dexamens quavec
  des mots ou des signes cliniques

46
(No Transcript)
47

• La fumée dune cigarette roulée produit
• 2 fois plus de monoxyde de carbone
• La fumée dun joint produit entre 3 et 6 fois
  plus de monoxyde de carbone
• La fumée dun narguilé au tabac produit
• 30 fois plus de monoxyde de carbone
• La fumée dun narguilé au cannabis produit 60
  fois plus de monoxyde de carbone

48
Effets bénéfiques du sevrage tabac chez femmes
enceintes

• 20 mn normalisation pression artérielle et FC
• 8 h augmentation O2 et diminution CO et HbCO
• 12h diminution du risque de MFIU
• 24h diminution du risque vasculaire
  (HRP,métrorragies)
• 48h normalisation de loxygénation fœtale et de
  la croissance fœtale
• 72 h diminution du risque de prématurité et RPM

49
INFORMATION

• Par le conseil minimal et non en détaillant les
  risques
• Il faut insister au contraire sur la possibilité
  quà cette femme daugmenter les chances de bonne
  santé de son enfant en cessant sa consommation
• But démarche rapide et efficace qui encourage
  les tentatives arrêt et soutient la patiente dans
  sa démarche
• À répéter lors du suivi de la grossesse
• Démontre limportance accordée à ce facteur de
  risque
• Éviter les conseils trop rapides le mythe des
  5 cigarettes 

50
CONSEIL MINIMAL
?
Est-ce que vous fumez ?
Non
Prévention du tabac passif si besoin
Oui
?
?
Non
Est-ce que vous voulez arrêter ?
Mesure du CO expiré Remettre la brochure
spécifique  tabac et grossesse  Prévention du
tabac passif
Oui
?
Consultation tabac proposée
51
ORIENTATION

• Consultation tabac
• CS spécialisée adaptée au besoin spécifique de
  la patiente
• État décisionnel (influences extérieures.
  Contrôle personnel)
• permet un bilan des dépendances
• Renforcer la motivation à larrêt et transformer
  la motivation  bébé  en motivation plus
  personnelle
  
  
• Evaluer les co-morbidités psychiatriques
• Recherche et prise en charge des autres
  addictions
• Evaluer la prise en compte de la situation
  sociale de la femme (isolement social et/ou
  affectif)
• Prescrire si besoin des substituts à la nicotine

52
État décisionnel James PROCHASKA et Carlo Di
CLEMENTE (autour de 1985) Théorie des stades de
Prochaska est issue de la psychologie de la
santé

• un changement (et surtout le maintien) ne
  sobtient pas dun coup. Il se fait par étapes.
  
• Ne pas tenir compte de ces différentes étapes et
  du sens de ces étapes aboutit souvent à
  lessoufflement du soignant et à la démotivation
  du patient.
• Il peut y avoir des retours à un stade précédent.
  Une étape peut durer plus ou moins longtemps.
• Un retour en arrière fait partie intégrante du
  processus de changement.

53
Les stades de préparation à l'arrêt du tabac
Ne recommence pas
Fumeur satisfait
Maintien Maintient des changements
Recommence
Arrête
déni
Essaie darrêter
Envisage de sarrêter
Décide de sarrêter
Décision essaie de changer les comportements
hésitation Considère son comportement comme
problèmatique
Préparation se prépare à changer
Source Prochaska and Di Clemente,
54

• Tout passage d'une étape à la suivante doit être
  considéré comme une réussite
• Plus on a fait de tentatives, plus les chances de
  réussite augmentent

55
Faire un bilan des dépendances Test de Fageström
(Conférence de concensus, Paris 1998)
Quand fumez vous votre première cigarette après
le lever? 5 premières minutes 3 Entre 31 à 60
minutes 1 Entre 6 à 30 minutes 2 Plus de 60
minutes 0 Quelle cigarette vous manquerait le
plus? La première 1 Une autre 0 Combien fumez
vous de cigarettes par jour? 10 ou moins 0 21 à
30 2 10 à 20 1 Plus de 30 3 Avez vous du
mal à ne pas fumer lorsque cest
interdit? Oui 1 Non 0 Fumez davantage dans
les 1eres heures après votre réveil Oui 1 Non
0 Fumez vous lorsque vous êtes malade et alité
Oui 1 Non 0 Total 1 à 3 Dépendance
faible 4 -6 Dépendance Moyenne à Forte gt6
Dépendance Forte
56
BDN2003-17PEC-051
Renforcer la motivation à larrêt
Déculpabiliser

• Il est important de dire à la femme enceinte
  fumeuse quelle nest pas coupable dun manque
  de volonté mais victime de sa dépendance
• Une manière efficace dobtenir un changement de
  comportement
• Dédramatiser la situation les femmes enceintes
  fumeuses en grande majorité se sentent
  culpabilisées et mises en accusation par leur
  entourage
• Établir la confiance
• Instaurer le dialogue pour une prise de
  conscience dune modification possible des
  habitudes ou rituels tabagiques

57
Renforcer la motivation à larrêt

• BUTS amener notre patiente
• à parler de sa vision du problème
• à prendre des décisions
• Perception des avantages et des inconvénients
• à continuer de fumer
• à arrêter de fumer
• à explorer et résoudre sa confiance en ses
  capacités à réussir
• à anticiper les résultats
• à anticiper linfluence de lenvironnement de la
  patiente
• ( mère ,conjoint )

58
Évaluer les co-morbidités psychiatriques

• Le sevrage tabagique peut être responsable de
  lapparition dun Sd dépressif
• Les femmes enceintes fumeuses avec ATCD de
  dépression ont plus de risque de présenter un Sd
  dépressif vigilance
• Les femmes enceintes présentant des pathologies
  psychiatriques
• sont plus souvent fumeuses vigilance
• prise en charge préalable au sevrage
• Partenariat avec le Réseau de psychiatrie
  périnatale et Unité Mère-Bébé Bergouignan
• Sil existe une prise en charge des troubles
  dépressifs au cours du sevrage prise en charge
  efficace

59
Recherche et prise en charge des autres addictions

• Faire une priorité en fonction de la dangerosité
  du produit
• Un sevrage de l'un des produits entraîne
  souvent une augmentation de la consommation dun
  autre.ou d autres ou la reprise dun produit
  bien plus préjudiciable au fœtus
• Partenariat avec le service
• lIntersecteur Régional de Soins en Addictologie

60

• Trois types de situations vont se présenter
• 1. La femme refuse daborder ce sujet
• 2. La femme est prête mais argumente la démarche
  de sevrage
• démarche de désaccoutumance
• 3. La femme est prête pour une démarche de
  sevrage
• substitution nicotinique

61
Les méthodes de sevrage tabagique chez femmes
enceintes

• Substitution nicotinique autorisée pendant la
  grossesse et lallaitement si la patiente est
  dépendante efficacité démontrée
• Diminution du craving ( envie) et du syndrome de
  manque
• Réduit leffet de récompense du tabagisme
• Les taux plasmatiques de nicotine observés avec
  les substituts nicotiniques sont 2-3 fois plus
  bas que ceux obtenus lors de tabagisme actif
• Homéopathie et acuponcture, méthodes non validées
• ZYBAN , CHAMPIX contre indication

62
La nicotine est apportée lentement par les
substituts nicotiniques et nest donc pas
accompagnée de cet effet shoot diminuant la
possibilité de dépendance, .
63
Traitements de substitution nicotinique TSN

• Toutes les formes de substitutions sont possibles
  (patchs, gommes, inhaleurs..)

options
patch
gomme, pastille, microtablette
inhaleur
Absorption rapide
Absorption lente
Absorption intermédiaire
Silagy C et al (2004). Cochrane Database
64
SUBSTITUTS NICOTINIQUES
Dispositif transdermique 21 mg/24 h boite de
28 ou 7 Dispositif transdermique 14 mg/24 h
boite de 28 ou 7 Dispositif transdermique 7
mg/24 h boite de 28 ou 7
Dispositif transdermique 15 mg/16 h boite de
7 Dispositif transdermique 10 mg/16 h boite
de 7 Dispositif transdermique 5 mg/16 h
boite de 7
Gommes à mâcher sans sucre, menthol, orange
Microtab cp sublingual Comprimés à sucer
Inhaleur cartouches de 10 mg
65

• Remboursement des substituts nicotines
• la Caisse primaire d'assurance maladie, propose
  pour le sevrage tabagique, un remboursement de 50
  euros par année civile sans tiers payant
• Certaines mutuelles proposent une participation
• Pour les plus démunis .
• Prise en charge des substituts sous forme de
  patch pour les patientes hospitalisées HME de
  Limoges

66
Le sevrage est plus difficile chez les femmes
enceintes défavorisées -autres problèmes
(alimentation, habitation) plus importants à
régler que le tabagisme le coût des
traitements substitutifs à la nicotine une
perception inefficace et négative des publicités
anti tabac linfluence de lentourage le
stress pour lequel la cigarette est vécue comme
un médiateur le manque de confiance en
soi Bryce 2007 et Crittenden 2007
67
(No Transcript)
68
Pourquoi pas ?

• La mesure de CO systématique aux patientes
• -louverture du dossier obstétrical ou à lEPP
• -Bilan de RCIU
• -bilans dhospitalisation en grossesses
  pathologiques
• -à lentrée en salle daccouchement
• la prescription des traitements efficaces
  substituts nicotiniques
• -en consultation,
• -en hospitalisation de grossesses pathologiques
  ou en secteur mère-enfant
• -pendant les déclenchements ,laccouchement
• -pendant le post-partum et l'allaitement maternel

69
CONCLUSION

• La réduction du risque peut seffectuer
  valablement sous substitution encadrée en
  consultation tabac
• Lencouragement à la persistance de larrêt doit
  être systématique.
• Le conseil minimal doit devenir un réflexe
  professionnel de tous les professionnels de la
  maternité.
• Lallaitement nest jamais une contre-indication