Diagn

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Diagnóstico e tratamento do
CHOQUE
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Introdução e Definições
Anormalidade do sistema circulatório que resulta
em perfusão orgânica inadequada para suprir às
necessidades tissulares de oxigênio e nutrientes.

• Hipoperfusão tecidual pode estar presente na
  ausência de hipotensão.
• Choque seria a associação de hipotensão com
  anormalidades relacionadas a hipoperfusão
  tecidual.
• É um sintoma e sua causa base deve ser
  identificada e tratada

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Introdução e Definições

• Os danos teciduais derivam não somente da hipóxia
  e baixa oferta de nutrientes, mas também da
• Reduzida depuração de substâncias tóxicas.
• Maior afluxo de substâncias lesivas aos tecidos.
  
• Ação direta de toxinas.
• Ativação de mecanismos agressores.
• Redução dos mecanismos de defesa.
• Interdependência entre orgãos.
• Efeitos danosos da terapêutica.

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Introdução e Definições
Para efeitos didáticos e de raciocínio clínico,
considera-se choque quando PAS lt 90 mmHg, PAM lt
60 mmHg ou uma redução da PAS gt 40 mmHg a partir
dos níveis basais.

• São quatro os tipos de choque
• Hipovolêmico depleção do volume intravascular
  efetivo.
• Cardiogênico falha primária da função cardíaca.
• Distributivo alterações do tônus/permeabilidade
  vascular.
• Obstrutivo obstrução mecânica ao enchimento do
  coração.

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Introdução e Definições
Formas descritas de choque
Choque alérgico Choque anafilático Choque cardiogênico Choque cirúrgico Choque distributivo Choque hematogênico Choque hipovolêmico Choque medular Choque indeterminado Choque por histaminas Choque misto Choque neurogênico Choque no queimado Choque séptico Choque por toxinas Choque traumático Choque vasogênico Choque vasovagal Choque vasoplégico Choque por peptonas
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Introdução e Definições
Classificação dos estados de choque
HIPOVOLÊMICO Hemorragia Desidratação Seqüestro de líquidos
OBSTRUTIVO Tamponamento cardíaco Embolia pulmonar Pneumotórax hipertensivo Coarctação de aorta
DISTRIBUTIVO Séptico Neurogênico Anafilaxia Insuficiência adrenal
CARDIOGÊNICO Falência ventricular esquerda Infarto do miocárdio Miocardites Cardiomiopatias Disfunção miocárdica na sepse Lesões valvares Disturbios de condução Bradiarritmias Taquiarritmias Shunt arterio-venoso
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Parâmetros Hemodinâmicos e de Oxigenação

• Débito cardíaco (DC) Volume sistólico x
  freqüência cardíaca
• Volume sistólico depende da pré-carga (PVC,
  PCP), pós-carga (PA, RVS) e da força de contração
  miocárdica.
• Pressão de átrio direito (PAD) ou PVC é a
  pressão de enchimento do ventrículo direito e
  traduz a volemia.
• Pressão capilar pulmonar (PCP) traduz a
  pressão atrial esquerda ou PDFVE (enchimento do
  VE).
• Resistência vascular sistêmica (RVS)
  resistência oferecida pelos vasos da grande
  circulação.
• DO2 oferta de oxigênio aos tecidos.
• VO2 consumo de oxigênio dos tecidos.
• Lactato marcador de anaerobiose (agressão
  tecidual por hipóxia ou agentes tóxicos)

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Cateter de Artéria Pulmonar Swan-Ganz
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Cateter de Artéria Pulmonar Swan-Ganz
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Cateter de Artéria Pulmonar Swan-Ganz
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Cateter de Artéria Pulmonar Swan-Ganz
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Cateter de Artéria Pulmonar Swan-Ganz
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Princípios de tratamento
O objetivo maior é aumentar a oferta de oxigênio
aos tecidos
Tratamento do Choque
Otimização do conteúdo de O2
? Débito Cardíaco
? Pressão Arterial
Oferta O2 adequado Otimização da Hb
Ajuste da pré-carga Aumento da contratilidade
Aumento da RVS
Monitorar débito urinário ? indicador de perfusão
renal
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Princípios de tratamento
Agentes vasopressores e inotrópicos
Dopamina 1-5 µg/Kg/min (ação dopaminérgica)
vasodilatação esplâncnica 5-10 µg/Kg/min (ação ß)
efeito inotrópico gt 10 µg/Kg/min (ação a)
vasoconstrição periférica
Dobutamina 5-20 µg/Kg/min agonista
ß-adrenérgico com efeito inotrópico
Noradrenalina 0,05-2,0 µg/Kg/min agonista
a-adrenérgico com ação inotrópica e cronotrópica
e potente vasoconstrição periférica e esplâncnica
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Choque Cardiogênico
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Definição

• Falência do coração como bomba devido disfunção
  do músculo cardíaco
• A principal causa é o infarto do miocárdio
  estima-se que seja necessário a perda de 40 da
  massa ventricular pra a instalação do choque.
• A mortalidade gira em torno de 70-80.
• Outras causas são miocardites, cardiomiopatias,
  doença de Chagas, doenças valvares, arritmias,
  etc.
• O tratamento da causa base é primordial e a
  correção do distúrbio deve ser feita tão logo
  haja condições clínicas.
• A angioplastia é o melhor tratamento para o IAM.

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Quadro clínico e hemodinâmico
PAS lt 90 mmHg
PCP gt 18 mmHg Índice cardíaco baixo lt 2,2
l/min/m² RVS elevada Acentuada redução
da fração de ejeção do VE
Hipotensão Taquicardia Palidez cutânea,
enchimento capilar lento e pulsos finos Sudorese
fria Taquipnéia e insuficiência
respiratória Sinais de Congestão Pulmonar
estertores pulmonares Turgência
jugular Alterações do estado de consciência
agitação, confusão, sonolência ou coma.
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Tratamento
Tratamento inicial deve ser específico para o
fator precipitante como IAM, angina, lesões
valvares, etc
Noradrenalina deve ser usada somente em
hipotensões graves não responsivas a outra
manobras pois a RVS já está elevada. Dopamina
pode ser tentada como droga de efeito
dopaminérgico para aumentar perfusão renal ou
como inotrópico (dose ß) para aumentar força de
contração. Dobutamina droga de escolha para
aumentar o inotropismo, porém deve ser evitada em
hipotensão grave. Nitroprussiato vasodilatador
periférico (arterial e venoso) que só deve ser
usado se houver PAS gt 90 mmHg. Diuréticos
reduzir congestão pulmonar. Reposição volêmica
parcimoniosa e com cuidado
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Tratamento
Suporte circulatório mecânico com balão
intra-aórtico
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Choque Hipovolêmico
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Definição

• Ocorre quando o volume intravascular é depletado
  em razão de hemorragia, vômitos, diarréia,
  desidratação e perdas para o terceiro espaço.
• A principal causa é a hemorragia por trauma as
  manifestações clínicas decorrem da perda gt a 40
  do volume plasmático.
• Todo doente vítima de trauma e hipotenso até
  prova contrária está hipovolêmico.
• O tratamento da causa base é primordial e muitas
  vezes com intervenção cirúrgica de urgência.
• O objetivo terapêutico é a restauração do volume
  intravascular e da perfusão/oxigenação tecidual.

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TRAUMA
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T R A U M A
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TRAUMA
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ACIDENTES TRAUMÁTICOS
PERDA DE SANGUE MAIOR 40
? PRÉ CARGA
REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO
? PERFUSÃO CORAÇÃO E CÉREBRO
Hipotensão e queda do DC
OLIGÚRIA
ADRENALINA e CORTISOL
CONFUSÃO MENTAL
TAQUICARDIA
PELE FRIA E PEGAJOSA
PALIDEZ CUTANEO-MUCOSA
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Quadro clínico e hemodinâmico
PAS lt 90 mmHg
PVC baixa PCP baixa
RVS elevada Índice
cardíaco baixo
História de vômito, diarréia ou
trauma Hipotensão Taquicardia Palidez
cutânea,enchimento capilar lento e pulsos
finos Sudorese fria Taquipnéia ? insuficiência
respiratória Oligúria/Anúria Alterações do estado
de consciência agitação, confusão, sonolência
ou coma.
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Perda estimada de volume baseada na condição
inicial do doente
classe I classe II classe III classe IV
PERDA SANGUE (ml) ATÉ 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml gt2000 ml
PERDA SANGUE () ATÉ 15 15-30 30-40 gt40
PULSO lt100 gt100 gt120 gt140
P.A. normal Normal ou pouco ? lt80 mmHg lt 70mmHg
PRESSÃO DE PULSO Normal ou aumentada diminuida diminuida diminuida
F.R. 14-20 20-30 30-40 gt40
DIURESE gt30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h despresível
ESTADO MENTAL Normal ou ansioso ansioso confuso letárgico
REPOSIÇÃO VOLÊMICA Cristalóide Cristalóide Cristalóide e sangue Cristalóide e sangue
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Tratamento

• Visa a reposição volêmica o mais rápido
  possível.
• Atenção para idosos e cardiopatas.
• Empiricamente repõe-se 3 ml de solução
  eletrolítica para cada 1 ml de perda estimada.
• Ringer lactato é preferível, pois em casos de
  grandes volumes o SF 0,9 pode causar acidose
  hiperclorêmica . Está contra-indicado o uso de
  soluções glicosadas.
• A expansão com colóides (albumina e
  hidroxietilamido) mostrou-se tão benéfica quanto
  os cristalóides, porém de maior custo.
• Sempre que possível deve-se usar sangue tipo
  específico, caso contrário usa-se tipo O
  negativo.
• Inicialmente estão contra-indicadas drogas
  vasoativas ficando reservada para os casos sem
  resposta a reposição de volume.

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Choque Distributivo
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Definição
Os quadros distributivos são aqueles em que
existe uma inadequação entre demanda tecidual e
oferta local de oxigênio devido a alterações do
tônus e/ou da permeabilidade vascular. Tem como
seu exemplo clássico o choque séptico.

• Infecção invasão tecidual por microorganismo
  que determina lesão local por ação direta e
  sistêmica (endotoxinas).
• Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica
  (SIRS) sinais de uma resposta inflamatória
  generalizada caracterizada por taquipnéia,
  taquicardia e alteração da temperatura.
• Sepse foco infeccioso SIRS
• Choque séptico hipotensão arterial associada a
  sepse severa

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(No Transcript)
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Quadro clínico e hemodinâmico na sepse
PAS lt 90 mmHg PVC
normal ou baixa PCP baixa ou normal
RVS baixa Índice cardíaco ?, normal ou ?

• Fase inicial ou hiperdinâmica (choque quente)
• Extremidades quentes e ruborecidas
• PA normal ou discretamente reduzida
• Taquicardia e pulsos amplos
• Febre e sintomas constitucionais gerais
• Taquipnéia e alcalose respiratória
• Confusão mental
• Débito urinário normal

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Quadro clínico e hemodinâmico na sepse

• Fase avançada ou hipodinâmica (choque frio)
• Extremidades frias e vasoconstrição arterial
• PA muito baixa
• Taquicardia e pulsos filiformes
• Insuficiência respiratória
• Acidose metabólica
• Obnubilação progressiva e coma
• Débito urinário reduzido

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Tratamento na sepse

• Identificação e tratamento específico do foco
  infeccioso, com intervenção cirúrgica precoce se
  necessário.
• Reposição volêmica intensiva com cristalóides e
  colóides.
• Hb e Ht normais para manter a oferta de O2.
• Noradrenalina droga de escolha para elevar PA e
  RVS.
• Dobutamina usada quando há sinais de
  comprometimento da função do VE.
• Oxigenação adequada através de suporte
  ventilatório mecânico.
• Anticorpos antiendotoxina
• Anticitocinas

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Quadro clínico e Tratamento em outras formas

• O choque neurogênico ocorre em decorrência de
  trauma raquimedular, anestesias peridurais ou
  raquidianas, lesões extensas do SNC e por drogas
  bloqueadoras autonômicas.
• Hipotensão com bradicardia.
• TRM - extremidades quentes acima da lesão e frias
  abaixo e diversas alterações sensitivo-motoras.
• Responde a infusão rápida de cristalóides.
• Menos frequentemente usa-se noradrenalina e
  atropina.
• Pode ser necessário o uso de marcapasso cardíaco
  temporário se não houver resposta às drogas.

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Quadro clínico e Tratamento em outras formas

• O choque anafilático ocorre devido reação
  sistêmica de hipersensibilidade imediata a
  antígenos pré-sensibilizados.
• Vasodilatação e aumento da permeabilidade
  vascular levando a hipotensão severa.
• Insuficiência respiratória por broncoespasmo
  severo ou edema de glote.
• Lesões cutâneas urticariformes e angioedema.
• Tratamento é feito com adrenalina sub-cutânea e
  reposição volêmica intensiva.
• Corticóides podem ser usados para tratamento de
  casos de anafilaxia prolongada.

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Choque Obstrutivo
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Definição

• Ocorre em situações em que existe obstrução
  mecânica ao enchimento ou esvaziamento do
  coração.
• Tamponamento pericárdico
• Embolia pulmonar
• Pneumotórax hipertensivo

• O alívio da obstrução é o único tratamento
  possível.
• A manutenção do volume intravascular é
  fundamental para o tratamento, podendo
  temporariamente melhorar o débito cardíaco e a
  hipotensão.
• As drogas inotrópicas e vasopressoras tem pouca
  importância no tratamento final.

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Pneumotórax hipertensivo

• Presença de ar sob pressão na cavidade pleural
  que leva ao colapso pulmonar e de estruturas
  vizinhas.
• Ocorre devido a lesão de vias aéreas de maior
  calibre e lacerações do parênquima pulmonar.
• Forma-se um mecanismo valvular onde o ar entra na
  cavidade pleural na inspiração e não sai na
  expiração devido à elasticidade da parede da
  lesão.
• O ar se acumula e a hipertensão pleural desvia e
  comprime o mediastino, o coração,o pulmão
  contralateral e os vasos sanguíneos.
• Evolução rápida para insuficiência respiratória e
  choque.

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Quadro clínico e diagnóstico

• O quadro é de instalação rápida e de extrema
  gravidade, cujas medidas devem ser tomadas de
  imediato, sem exames complementares.
• Dor torácica
• Dispnéia intensa e cianose
• Desvio da traquéia a nível cervical
• Desvio do ictus cardíaco
• Murmúrio vesicular abolido
• Hipertimpanismo à percussão
• Turgência jugular
• Hipotensão arterial e taquicardia
• Ocasionalmente enfisema sub-cutâneo

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Tamponamento Pericárdico

• Acúmulo de líquido ou sangue no saco pericárdico
  de forma rápida com elevação da pressão que
  promove compressão das câmaras cardíacas e
  restrição diastólica.
• Ocorre devido a
• Trauma torácico aberto ou fechado
• Infiltração neoplásica
• Pós cirurgia cardíaca
• Doenças auto-imunes
• Hipotireoidismo
• Insuficiência renal com uremia
• Processos infecciosos agudos

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Quadro clínico e diagnóstico

• A instalação do quadro varia de acordo com a
  etiologia.
• O diagnóstico diferencial é feito com pneumotórax
  hipertensivo
• Na maioria dos casos também não há tempo para
  exames complementares.
• Tríade de Beck choque, turgência jugular e
  hipofonese de bulhas.
• Dispnéia intensa e palidez cutânea
• Acentuação do pulso paradoxal (gt 15 mmHg)
• Elevação da pressão venosa na inspiração (sinal
  de Kussmaul)
• ECG mostra complexos QRS de baixa voltagem
• Rx Tx mostra ?da área cardíaca em forma de
  moringa
• Ecocardiograma mostra líquido no pericárdio e
  sinais de restrição diastólica

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Ecocardiograma
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Derrame pericárdico
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Tratamento
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Embolia Pulmonar

• É a impactação de material dentro dos ramos do
  leito arterial pulmonar e que na maioria das
  vezes são coágulos sanguineos provenientes dos
  mmii e pelve, podendo ser também em decorrência
  de céls neoplásicas, gotículas de gordura,
  líquido amniótico e bolhas de ar.
• Fatores de maior risco são
• Idade avançada
• Cirurgia ortopédica de bacia, quadril e mmii
• Politraumatismo
• Grande queimado
• História prévia de TVP/TEP
• Internações prolongadas

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Quadro clínico e Diagnóstico
Obstrução aguda do leito vascular pulmonar com
sobrecarga e falência do VD.

• Quadro de início súbito
• Dor torácica, dispnéia e hemoptise.
• Tosse seca e sudorese fria.
• Taquicardia e hiperfonese de P2
• Arritmia supraventricular e ventricular
• Síncope e morte súbita.
• Redução do MV na área afetada
• Estertores pulmonares
• Menos frequentemente o atrito pleural

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Cintilografia pulmonar
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Raio X tórax
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Tratamento

• A terapêutica específica visa desobstruir o leito
  pulmonar, seja por medicação ou cirúrgicamente.
• Dobutamina reduz a pressão capilar pulmonar
  devido vasodilatação.
• Para a dissolução do trombo podemos dispor da
  estreptoquinase em infusão contínua por 24-72
  horas ou rt-PA em 2 horas.
• Heparinização plena deve ser mantida após terapia
  fibrinolítica por no mínimo 5 dias.
• Anticoagulação oral com warfarin.
• Embolectomia a céu aberto ou por cateter.

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Classificação do choque em função dos perfis
hemodinâmicos
Tipos de Choque PCP DC RVS
Cardiogênico Hipovolêmico Distributivo Obstrutivo Tamponamento cardíaco Embolia Pulmonar ? ? ? ou normal ? ? ou normal ? ? ?, normal, ? ? ? ? ? ? ? ?
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F I M