Medidas terap

1
Pós-operatório neurocirúrgico

• Medidas terapêuticas

Volta ao início
Volta ao último slide apresentado
Raquel Wanzuita Glauco A. Westphal
Próximo slide
2
Medidas gerais
Distúrbios do Na
Entubação e extubação
Magnésio e glicose
Aspiração traqueal
Hipertensão intracraniana
Medidas Terapêuticas
Profilaxia de HDA e Suporte nutricional
Hiperemia

Corticoesteróide
Oligoemia
Sumário
Hidantal
Coma medicamentoso
Terapias secundárias
Profilaxia de TVP
3

Terapêutica medidas gerais

• Posicionamento adequado
• Ventilação
• SaO2 gt 94
• PaCO2 ? 35 ? 2 mmHg
• Euvolemia
• PVC 8 a 15 cmH2O
• PCP gt 10 mmHg
• Evitar agitação sedar

• Perfusão cerebral
• PAM 90 - 110 mmHg
• PIC lt 20 mmHg
• PPC gt 60 mmHg
• Sa-jO2 24 a 42
• Temperatura lt 38oC
• Anticonvulsivantes
• Controle metabólico

4
MEDIDAS GERAIS

• Extubação
• Recuperação do nível de consciência
• Integridade das funções do tronco
• Integridade dos pares cranianos inf.
• HIC compensada (sem necessidade de
  hiperventilação)
• Mecânica pulmonar e trocas gasosas ok
• Se o quadro não permite extubação precoce
  -traqueostomia

• Entubação
• 1 a 2 min antes de entubar
• Ventilar ambú máscara facial
• O2 10 l/min
• Fentanil 0,2 ?g/kg EV
• Midazolam 15 mg EV
• Lidocaína 2 1,5 mg EV
• Pancuronio 0,01 mg
• Quelecin 1 mg/kg EV

5
Aspiração traqueal

• 1 a 2 min antes de aspirar
• FIO2 100
• Midazolam 5-15 mg EV
• Lidocaína 2 1,5 mg EV

6
Aspiração traqueal X PIClidocaína

• ? MCO2 ? ? FSC
• ? resposta simpática
• Dose 1 a 1.5 mg/kg
• Via EV ou TOT
• Ação máx. em 60

HMSJ, 1997
p lt 0.05
Hamill, 1995
7
MEDIDAS GERAIS

• Profilaxia HDA
• Dieta enteral precoce (ou)
• Sucralfato 500 mg SOG 6/6 h (ou)
• Bloq. H2 (sem dieta enteral e sucralfato não
  disponível)
• Suporte Nutricional
• Início da dieta o mais precoce possível
• Via oral qdo o nível de consciência e reflexos
  protetores das vias aéreas recuperados
• TU fossa posterior
• Sonda gástrica ou enteral
• Persistência de déficit gastrostomia ou
  jejunostomia
• TCE grave, PO complicados
• Enteral por SOG (ou)
• Cateter em posição enteral qdo houver
  gastroparesia
• OBS A infusão da dieta enteral implica em
  redução da taxa metabólica.
• 
  

8
Corticoesteróide
9
MEDIDAS GERAIS

• Profilaxia de convulsão - Hidantal
• Indicações TCE grave
• Todas craniotomias
  supra-tentorias
• Edema cerebral ou perisional
• Risco de
  ressangramento
• Dose Ataque 15 a 20 mg/kg EV (50mg/min)
• Manutenção 100 mg 8/8h EV ou VO
• ?
• Episódio convulsivo
• ?
• afastar distúrbio metabólico, meningite,
  abstinência alcoólica, drogas
• ?
• -TAC urgência
• ?
• -mantém convulsão
• ?
• fenobarbital
  

10
MEDIDAS GERAIS

• Profilaxia TVP
• Coagulograma na admissão
• Heparina 5000 UI sc 8/8h iniciando 24 a 48 h após
  admissão
• Contra indicações coagulopatia
• aumento da
  lesão hemorrágica à TAC de
• controle
  após 24h
• TVP ou TEP heparinização plena após 2 sem.
  de craniotomia
• 48h se PO de TU
  cerebral
• - filtros veia
  cava inferior

11
(No Transcript)
12
MEDIDAS GERAIS

• HIPOMAGNESEMIA
• ? limiar de convulsão
• ? tempo de recuperação TCE
• etilista gt risco de convulsão
• HIPERGLICEMIA
• Preditivo de mal prognóstico
• HGT 6/6h nas primeiras 72h
• SN insulina EV HGT h/h até normoglicemia

• manter Mg no limite máximo (2,2)
• sulfato Mg 2g 4/4h

13

PIC gt 20 PPC lt 60
10

• Medidas específicas

14

• 1- Drenagem LCR (se cateter ventricular)
• 2- Normocapnia
• 3- ? PPC - euvolemia, inotrópico/vasopressor
• 4- Determinar SjO2 e ECO2

• Hiperemia / Oligoemia
• ECO2 lt 24 ECO2
  gt 42

15
4- Hiperemia (? FSC/? ECO2)A- Otimizar sedação ?
- eficaz - jovens - swelling -
primeiras 48 h - reatividade CO2

• Benzodiazepínicos
• Propofol
• BZD Fentanil
• Barbitúrico
• Considerar BNM

HRHDS, 1999
Bruder, 1998
16
4- HiperemiaB- Hiperventilação

• Objetivo
• ? FSC sem causar isquemia
• Vantagens
• correção acidose lática (Dessalles 1987)
• restaura autorregulação e metab de O2 (Obrist,
  1984)
• reverte hiperemia, ? HIC associada, normaliza
  metabolismo da glicose (Cruz, 1995)
• Cuidados
• vasoconstricção ? isquemia

17
4- HiperemiaB- Hiperventilação

• PaCO2 entre 32 ? 2 mmHg
• SjO2 gt 55 e/ou ECO2 lt 42
• Programar retorno à normocapnia em 24 horas

HRHDS, 1999
18
Hiperventilação profilática

• Por 24 h a 5 dias em TCE severo
• perda da reatividade ao CO2 em 50
• vasoconstricção ? isquemia ? ? prognóstico
  (Yoshibara, 1995 Reilly, 1995 Muizelaar, 1991)
• 1/3 dos pacientes têm FSC abaixo do limite do
  infarto nas 24 h iniciais (Bouma, 1991)

19
4- Oligoemia (? FSC/? ECO2)A- Normoventilar
agentes osmóticos
Oligoemia
Manitol 20 (0,25 a 0,5 g/kg) Osm lt 300-320 mosm/l
A
FSC ?
- Expansão pasmática - ? viscosidade -
Vasoconstricção
? FSC ? ECO2
ECO2 gt42
ECO2 ?
Edema
B
FSC ?

- Reversão do gradiente osmótico da BHE -
Remoção água do EEC
? FSC ? ECO2
ECO2 gt42
ECO2 ?
20
4- OligoemiaB- Manitol

• Cuidados e efeitos colaterais
• DEEC
• Hiperosmolaridade (gt 320 mosm/l)
• ? viscosidade
• ? PPC
• ? PIC
• Doses elevadas e sistemáticas
• Extravasamento p/ EEC - efeito rebote

21
Normal
TCE
PIC
Volume
22
Normal
?CO2
Manitol
Efeito rebote
PIC
Volume
23
4- OligoemiaC- Expansão volêmica

• ECO2 sem PIC
• SjvO2 lt 55 - infusão volêmica
• SjvO2 permite identificação precoce de pac.
  com baixa PPC e alto risco de isquemia cerebral
• PAM sozinha não é suficientemente sensível p/
  determinar o estado de oxigenação do cérebro

24
5- Linhas terapêuticas secundárias

• A- PaCO2 lt 30 mmHg
• por períodos curtos
• observar
• PPC gt 60 a 70
• SjO2 gt 55 e/ou ECO2 lt 42

• B- Coma medicamentoso
• melhor na hiperemia (SjO2 gt 75 )
• ? TMCO2 ? ? FSC ? ? PIC
• reatividade ao CO2 e EEG
• monitoração
• hemodinâmica
• ECO2
• R 33 - NR 75

25
(No Transcript)
26
PROPOFOL

• Vantagens uso mais fácil
• ação revertida mais
  rápido
• melhor controle do
  nível de consciência
• menor índice de
  complicações
• Doses
• Ataque 25 a 50 mg EV
• Manutenção 0,1 a 0,2
  mg/kg/min

27
Linhas terapêuticas secundárias

• C- Hipotermia (30-34oC)
• efeito citoprotetor
• ? liberação glutamato
• previne dpleção de ATP
• ? TMCO2 e FSC
• benefícios
• profilático 1as 48 h
• PIC refratária
• complicação
• coagulopatia, pancreatite, PCR, ?DC, infecção,
  ?K

• D- Cirurgia descompressiva
• Controverso
• Indicação
• lt 40 anos
• Glasgow gt 3
• ausência de massa
• ausência de infarto à TAC
• melhor se
• PIC lt 40 mmHg
• 1as 48 h pós trauma

Marion, 1993 Schoizaki, 1995 NEJM
3442001 p556
Shaffrey, 1997
28
Ênfase terapêutica

• ? PIC, manter PPC
• Euvolemia
• Terapia osmótica seletiva
• Normocapnia
• SjO2 gt 55 / ECO2 lt 42
• Barbitúrico limitado
• Sem corticoesteróide
• Assegurar sedação/analgesia
• PEEP p/ ? SaO2
• Pós convulsão /
• lesão específica

• ? PIC
• Desidratação eletiva
• Terapia osmótica (rotina)
• Hiperventilação
• PaCO2 lt 30 mmHg
• Barbitúrico (rotina)
• Corticoesteróide (rotina)
• Evitar sedação
• Evitar PEEP
• Anticonvulsivante rotina