HIPERURICEMIA

1
HIPERURICEMIA
2
Definitie
Hiperuricemia (HU) sindrom caracterizat prin
cresterea concentratiei sanguine a uratului
monosodic (UMS), sare a acidului uric, cauzata de
cresterea productiei sau de reducerea excretiei
sale. Guta este o boala care rezulta din
depunerea tisulara a cristalelor de urat
monosodic.
3
Valori normale

• 3 - 7 mg la barbati
• 3 - 6 mg la femei (înainte de menopauza)
• dupa menopauza se egalizeaza valorile la ambele
  sexe

4
Prevalenta

• 2 - 13,2 (hiperuricemia)
• 1,3 - 3,7 (guta)

5
Sursele acidului uric

• Sinteza de novo sursa principala
• Alimentatie

6
Metabolismul purinelor
7
Eliminarea

• Renala (2/3)
• (400-700 mg/24 de ore) Clearance-ul
  acidului uric 10 ml/min
• Uricoliza intestinala (1/3)

8
Etiopatogenie

• Hiperuricemiile pot fi primare, ca urmare a unor
  defecte mostenite în sinteza purinelor sau
  secundare unor boli sau situatii.
• Din punct de vedere etiopatogenic,
  hiperuricemiile se clasifica astfel
• Primara
• Idiopatica (posibil genetica) ? productiei de
  novo ? eliminarii
• Secundare
• ? Productiei
• Hemolize cronice
• Miolize cronice
• Tratament cu citostatice
• ? Eliminarii
• Insuficienta renala cronica
• Scaderea reabsorbtiei tubulare (stari de acidoza)

9
Din punct de vedere anatomoclinic, se disting
trei forme esentiale

• a. Hiperuricemia asimptomatica
• b. Criza acuta de guta depunerea UMS în
  articulatie ? fagocitarea în PMN ? enzime
  proteolitice lizozomale ? inflamatie
• c. Guta cronica toful gutos (un depozit de
  cristale fine de urat de sodiu, inconjurat de o
  reactie cronica cu mononucleare si de un granulom
  format din celule gigante si epiteliale ). Tofii
  se localizeaza în cartilajul articular si în osul
  subiacent, în sinoviala, tendoane, burse si alte
  structuri periarticulare, în epifiza, tesuturi
  subcutanate si în interstitiul renal.

10
Tablou clinic

• Artrita acuta gutoasa
• Mai frecventa la barbati
• Debut acut, de obicei noaptea, cu durere
  articulara, puternica inflamatie (roseata,
  tumefactie, caldura locala) stare febrila
• De regula monoarticular
• Articulatia cel mai frecvent interesata
  articulatia metatarsofalangiana a degetului I
  (podagra), dar si articulatiile tarsului,
  gleznele, genunchii
• Uneori, debutul este brutal (minute, câteva ore)
  cu semne foarte intense febra, alterarea starii
  generale sugerând o infectie a articulatiei
• Dureaza de la câteva zile (forma usoara) pâna la
  mai multe saptamâni (forma severa)
• Evolutie în pusee repetate declansateexcese
  alimentare, traumatisme, interventii
  chirurgicale, consum de alcool, tratament
  hipouricemiant, infarct miocardic, accident
  vascular cerebral

11
Artrita acuta gutoasa
12

• Guta cronica
• Tofui gutos
• 25-50 din cazuri
• Apar, de obicei, dupa o perioada lunga de
  evolutie a hiperuricemiei, cu repetate pusee de
  artrita acuta gutoasa
• Se prezinta ca mici tumorete superficiale,
  nedureroase, alb-galbui pe degete, în palma, în
  talpa, ce cresc în volum pot ulcera, lasând sa
  curga o magma alba, cremoasa (lapte de urat)
• Artropatia gutoasa cronica
• deformari articulare prin tofi

13
Tablou clinic

• Manifestari reno-urinare
• Litiaza renala
• 20 dintre pacientii cu hiperuricemie si uraturie
  gt700 mg/zi
• Nefropatia uratica
• cristale de urat monosodic în medulara
• Nefropatia urica
• precipitarea acidului uric în tubi
• cauza reversibila de IRA

14
Tof gutos
15
Tof gutos (intraoperator)
16
(No Transcript)
17
Tof gutos
18
Artropatie gutoasa cronica
19
Artropatie gutoasa cronica
20
Explorari paraclinice

• uratemia crescuta (gt7 mg)
• uraturia crescuta (gt700 mg/24 h)
• teste inflamatorii VSH, CRP, leucocitoza
• creatinina serica (N, ?)
• examenul lichidului sinovial (lumina polarizata)
  ? cristale
• radiografie articulara tofi
• ecografie de cai urinare litiaza renala

21
Artrita gutoasa acutacristale în lichidul
articular
22
Cristale de urat monosodic în lumina polarizata
23
Guta cronica modificari radiologice
24
Cristale de acid uric în urina
25
Diagnostic pozitiv

• Hiperuricemia asimptomatica
• diagnostic întâmplator
• Artrita acuta gutoasa
• pusee repetate cu perioade asimptomatice
• uratemia ?
• examenul lichidului sinovial cristale de urat
  în lumina polarizata
• uraturia ? (sau ? sau N)
• Guta cronica
• istoric
• clinic (tofi, colica renala)
• ecografic (litiaza renala)
• radiologic (lacune osoase)

26
Diagnostic diferential

• Artrita acuta - poliartita reumatoida forme
  mixte (G PR)
• - artrite traumatice
• - artrite infectioase
• - celulite
• - bursite
• - tendinite
• - pseudoguta (condrocalcinoza)
• Guta cronica - artroze
• - poliartrita reumatoida

27
TratamentObiectivele terapiei sunt

• combaterea hiperuricemiei asimptomatice
• remisiunea puseului de artrita acuta si
  prevenirea unor noi atacuri
• prevenirea gutei cronice (tratament de lunga
  durata).

28
Hiperuricemia asimptomatica

• masuri igieno-dietetice
• tratament farmacologic (ca în guta cronica), este
  rezervat numai persoanelor carora li se
  administreaza tratament citostatic pentru
  neoplazii

29
Tratamentul artritei acute gutoaseMasuri
igieno-dietetice

• Masuri igienice repaus al articulatiilor
  afectate
• Masuri dietetice - alimentatie saraca în purine
• - proteine sub 0,5 g/kg corp/zi
• - lichide - pentru o diureza peste 2l / zi
• - legume si fructe (pentru alcalinizarea
  urinii (este de dorit un pH cât mai aproape de 7)
  
• !!!!!! - interzicerea consumului de alcool

30
Continutul în purine

• Aliment Purine mg/100g
• Ciocolata 1900
• Cacao 620
• Momite 990
• Creier 195
• Ficat 93
• Carne de porc 70
• Carne de vita 40-50
• Rinichi 80
• Scrumbii 790
• Sardele 130
• Linte, spanac 70
• Ciuperci, fasole 50

31
Tratament farmacologic

• AINS Diclofenac (100-200 mg/zi) Indometacin (150
  mg/zi),
• eficiente la aproximativ 90 dintre pacienti
• Colchicina 3-4 mg/zi (diaree!!)
• efecte adverse atât aparute imediat (diaree), cât
  si în administrarea prelungita (alopecie,
  hepatita, deprimarea maduvei si chiar moarte).
• Corticosteroizi Prednison (50 mg/zi),
  Metilprednisolon 250-1000 mg (perfuzie),
  Dexametazon 1-6 mg intraarticular
• Hipourcemiante
• tratamentul hipouricemiant nu se începe în plin
  atac, deoarece poate induce o recurenta a
  acestuia prin mobilizarea uratilor din tesuturi
• - daca bolnavul se afla sub tratament, nu se
  vor întrerupe
• Prevenirea unui nou atac colchicina 0,5-1 mg/zi

32
Tratamentul gutei cronice

• Masuri dietetice
• Inhibitori ai sintezei de acid uric
• Droguri ce cresc eliminarea uratului prin urina

33
Masuri dietetice

• scaderea aportului de purine
• interzicerea alcoolului
• evitarea postului prelungit (cura de slabire)
• aport de lichide pentru diureza gt 2 litri/zi
• consum crescut de fructe si legume
• alcalinizarea urinii

34
Regimul de viata

• repaus al articulatiilor afectate
• (în cazul atacului acut de guta)
• evitarea efortului fizic intens si a
  ortostatismului prelungit (pentru prevenirea unor
  noi atacuri)

35
Inhibitorii biosintezei acidului uric

• Inhiba xantinoxidaza
• (Xantina ? Hipoxantina ? Acid uric)
• Indicatii
• litiaza renala certa sau colici renale
• uraturie mai mare de 700 mg/24 ore
• Allopurinol 200-400 mg/zi
• în insuficienta renala 100 mg/zi
• el se indica la valori ale acidului peste peste 8
  mg
• tratamentul dureaza toata viata

36
Uricoeliminatoarele

• Inhiba absorbtia uratului de sodiu la nivelul
  tubului renal proximal
• Indicatii
• hiperuricemie cu uraturie mai mica de 700 mg/24
  ore
• absenta litiazei renale sau a colicilor renale în
  antecedente
• Reprezentanti
• probenecid 1-2 g/zi
• sulfinpirazona 200-600 mg/zi
• benziodarona
• benzbromarona