PATOLOGIA VESTIBOLARE ED EXTRAVESTIBOLARE POST-TRAUMATICA

1
PATOLOGIA VESTIBOLARE ED EXTRAVESTIBOLARE
POST-TRAUMATICA

• A cura di
• Gianfranco Coppo
• S.O.C. di ORL
• ASL 21- Ospedale Santo Spirito
• Casale Monferrato
• Mauro Magnano
• Fausto Taranto
• S.O.C. di ORL
• Ospedale Mauriziano- Torino

2
VERTIGINE E TRAUMA
Sintomi di tipo vertiginoso-posturale sono di
FREQUENTE riscontro a seguito di traumi cranici
Alto impatto economico e sociale sulla popolazione
Il danno vestibolare nei traumi cranio-cefalici.
Vicini C., Campanini A. 1992
3
VERTIGINE E TRAUMA

• I traumi cranio-cervicali presentano lesioni
  complesse con coinvolgimento di diversi organi e
  apparati
• 25 di questi soggetti lamentano vertigine ed
  altri disturbi dellequilibrio
• Manfrin et al. 2003
• sintomi numerosi e diversamente combinati
  (necessità di ricorrere ad ampia batteria di test
  diagnostici)
• immediati o tardivi

4
Struttura psichica soggetto
Strutture vestibolari
TRAUMA
Strutture extra-vestibolari (cerebrali-posturali)
5
MECCANISMO DEL DANNO
Traumatismo diretto

• Contraccolpo
• Strappamento
• Distacco per inerzia

Traumatismo indiretto

• Contusione
• Lacerazione
• Emorragia
• Edema
• Erniazione
• Distacco otoliti
• Idrope endolinfatica

Lesione
6
Orecchio interno
S.N.C.
SEDE DEL DANNO
Orecchio medio
Strutture cervicali
7
Traumi orecchio medio

• Fratture della rocca petrosa
• longitudinali
• trasversali od oblique
• Disbarismo dellorecchio medio
• con conseguente otite media barotraumatica

8
Traumi orecchio medio 2

• Fratture della rocca petrosa
• longitudinali
• con interessamento della membrana timpanica e
  della catena ossiculare
• .

9
Traumi orecchio medio 3

• Fratture della rocca petrosa
• -trasversali od oblique,
• oltre al coinvolgimento dell'orecchio interno,
  vi può essere una frattura a carico della regione
  delle finestre

10
Traumi orecchio medio

• Sintomi
• vertigini spesso atipiche per modalità di
  insorgenza, fattori scatenanti, durata crisi
• che si possono associare a
• ipoacusia trasmissiva o mista
• otalgia
• otorragia
• acufeni
• paralisi del nervo facciale
• otoliquorrea

11
Traumi orecchio medio 4
Fistola perilinfatica ( da frattura fenestrale)
fortemente sospettabile in caso di
vertigini posizionali non parossistiche
persistenti per tutto il tempo in cui si mantiene
la posizione
vertigini parossistiche causate da brusche
variazioni pressorie o da rumori intensi
anamnesi patologica remota, in caso di trauma
datato, positiva per infezioni meningee
ricorrenti
12
Semeiotica fisica di una fistola perilinfatica

• Ricerca di ny provocando variazione pressione
  endotimpanica mediante
• manovra di Valsalva
• compressione del trago sul CUE
• timpanometria
• invio di tono puro per via aerea 120 dB HL a
  750 Hz (fenomeno di Tullio)

13
Diagnosi differenziale fistola perilinfatica

• Ny dopo manovra di Valsalva in caso di
  malformazione di Chiari
• (stimolazione pav. IV ventricolo da parte delle
  tonsille cerebellari erniate attraverso il forame
  magno)
• Sindrome da deiscenza spontanea del canale
  semicircolare superiore (Minor et al. 2000) o
  posteriore
• ( vertigine e ny verticale in risposta ad
  aumentata pressione nellorecchio o a forti suoni
  fen. Tullio)

14
TRAUMA ORECCHIO INTERNO 1

• CONCUSSIONE O SOCCUSSIONE LABIRINTICA
• Disfunzione transitoria vestibolo-cocleare senza
  substrato anatomo-patologico (instabilità e
  acufeni)
• Reperti strumentali aspecifici
• Durata 2-3 mesi
• Possibile evoluzione in una VPP

15
DANNO LABIRINTICO (1)
V.P.P. POST-TRAUMATICA

Distacco post-trauma degli otoliti 15-23 delle
V.P.P.
Gordon CR. et al. 2002 Ghilardi et al. 1989
16
VPP POST-TRAUMATICA vs IDIOPATICA
Idiopatiche 1490 casi Post-traumatiche 154 casi
CSP vs CSL 991 771
VPP bilaterale 6,3 14,3
Età media 56-13 52-17
Prevalenza M vs F 1 2.23 11

• V.P.P. idiopatica Vs. post-trauma (1644 pz.)
• Katsarkas A. Acta otorinolaryng. 1999
• Pazienti più anziani in VPPB idiopatica
• Rapporto femmine vs maschi 11 nella VPP
  post-traumatica
• CSP più colpito per entrambe
• Coinvolgimento bilaterale in VPPB post-trauma

17
VPP POST-TRAUMATICA vs IDIOPATICA 2

• Meccanismo fisiopatologico diverso?
• V.P.P. post-trauma recidiva maggiormente?
• Non dati significativi in letteratura
• Naturale evoluzione favorevole simile in entrambe
  le casistiche
• Disturbi soggettivi più prolungati nelle forme
  post-traumatiche ( interferenze pschiche,
  sindrome da indennizzo) Ghilardi e Casani 1989

18
DANNO LABIRINTICO (2)
VERTIGINE OTOLITICA TRAUMATICA
Diseguale distribuzione biaurale di otoliti dopo
trauma
Brandt - 1991
Squilibrio funzione vestibolare
19
TRAUMA ORECCHIO INTERNO 2

• CONTUSIONE O COMMOZIONE LABIRINTICA
• Dovuta a emorragie peri o endolabirintiche,
  lacerazioni m. di Reissner e organo di Corti

20
DANNO LABIRINTICO (3)
PERDITA ACUTA DELLA FUNZIONE COCLEO-VESTIBOLARE

• Sintomatologia
• Ipoacusia neurosensoriale sulle frequenze acute
  (talora pantonale sino allanacusia)
• grande crisi di vertigine rotatoria dopo trauma,
  durata 48-72 ore con ny spontaneo-posizionale
  diretto verso il lato sano
• Risoluzione progressiva nelle settimane
  successive per linstaurarsi di compenso centrale

• Compenso (lento nei politraumatizzati e nel
  post-coma)

Brandt T - 1991
21
DANNO LABIRINTICO (5)
IDROPE ENDOLINFATICA POST-TRAUMATICA
M. di Ménière ( attacchi ricorrenti di
vertigine,ipoacusia, acufeni e fullness)
Large Vestibular Aqueduct syndrome
Meniere post-traumatica
Delayed endolynphatic hydrop (DEH)
Trauma determina ostruzione vie del circolo
endolinfatico
Non esiste correlazione epidemiologica tra
pregresso trauma e malattia di Meniere
Segal S. 2003
Berettini - 2000
22
VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 1
DANNO NERVO VESTIBOLARE

• Gli effetti maggiori ed immediati di un trauma
  cranico che interessi anche le strutture assiali
  (contusioni, emorragie) sono segni di sofferenza
  generalizzata e focale neurologica, in cui i
  disturbi vertiginoso-posturali perdono di
  rilevanza.
• Non sembra avvenire in pz. che non riferiscono
  perdita di coscienza

Alexander - 1998
23
VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 2

• Importanti da un punto di vista otoneurologico
  sono
• sequele tardive di tali traumi o
• effetti di traumi minori (commozione cerebrale),
• Un trauma commotivo o una brusca soccussione
  dell'encefalo, coinvolgono
• i lobi frontali,
• il tronco dell'encefalo e
• il cervelletto,
• sedi coinvolte nell'elaborazione delle afferenze
  vestibolari, visive e pro-priocettive.

24
VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 3

• Circa il 60 dei soggetti che hanno subito un
  trauma cranico lamenta una sindrome
  post-commotiva
• forma minore
• forma maggiore

25
VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 4

• Sindrome post-commotiva minore
• Durata massima 2 mesi
• Sensazioni di disequilibrio con impressione di
  caduta dopo movimenti bruschi del capo
• Nausea
• Acufeni
• Cefalea spesso a casco con predominanza
  posteriore
• Astenia psicofisica
• Turbe concentrazione e sonno

26
VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 5

• Sindrome post-commotiva maggiore
• Oltre ai sintomi precedenti
• Deficit motori o sensitivi
• Possibilità di comparsa di crisi epilettiche
  (possibili vertigini epilettiche da traumi lobo
  temporale)

27
VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 6

• La semeiotica fisica e strumentale otoneurologica
  mostra i pattern tipici di una sofferenza
  centrale
• _ Ny spontaneo-posizionali biposizionali
  bidirezionali persistenti stazionari
• Ny verticali che si rinforzano in posizione di
  Rose
• Ny multidirezionali
• Ny evocati da manovre oculari (gaze Ny e Ny di
  rimbalzo)
• più raramente Ny dissociati o periodico-alternant
  i.

28
VERTIGINE DA TRAUMA DEL SNC 7

• Nei grandi traumatizzali cranici, in stato
  comatoso, l'uso della stimolazione termica dei
  labirinti può fornire informazioni sullo stato di
  sofferenza delle strutture del tronco encefalico.
  
• tre tipi di risposta
• a) se compare Ny si ha una sofferenza
  relativamente lieve
• b) se compare solo la deviazione tonica lenta
  dei bulbi oculari, senza il saccadico, la
  sofferenza è di grado intermedio
• c) se non compaiono la deviazione lenta né
  tantomeno i movimenti rapidi lo stato di
  sofferenza del tronco è elevato.

29
WHIPLASH INJURY Harold Cowe 1928
COLPO DI FRUSTA (1)
Incidente automobilistico con tamponamento veicolo
Evento dinamico e inerziale che provoca
iperestensione collo seguita da flessione
risultando in uno stiramento dei muscoli e
legamenti cervicali posteriori.
Carette S. - 1994
30
TAMPONAMENTO
31
URTO FRONTALE
32
COLPO DI FRUSTA (4)
FISIOPATOLOGIA
Ghilardi et Al. 1995

1. Alterazione tra sistema vestibolare (RVO) e
   sistema propiocettivo (RCO)
2. Alterazione vascolare (arteria vertebrale)
3. Distacco otoliti dopo trauma cervicale
4. Danno alle strutture cervicali (nucleo
   vestibolare del bulbo)

• Si è ancora lontani dal dimostrare la diretta
  responsabilità dei propriocettori
  artro-muscolo-tendinei cervicali nel generare
  vertigine e Ny, con conseguente mancanza di una
  semeiotica che mostri un'adeguata sensibilità e
  specificità.

Manfrin et al. 2002
33
(No Transcript)
34
COLPO DI FRUSTASINTOMI

• dolore cervicale sintomo più comune presente nel
  88- 100 delle varie casistiche,
• disturbi visivi 8 - 21 ,
• i sintomi uditivi nel 4-18
• I disturbi vertiginoso posturali dal 17 al 25

35
COLPO DI FRUSTA (2)
Sintomatologia immediata (entro 2-3gg)

• Dolore cervicale, limitazione movimenti collo,
  cefalea
• Disturbi cognitivi, insonnia, disturbi
  otoneurologici, depressione

Sintomatologia tardiva (oltre 6 mesi)

• Dolore cervicale persistente, cefalea, rigidità
  nucale, depressione, alterazioni
  vertiginoso-posturali

Severità trauma, età pz., artrosi cervicale,
fattori socio-culturali,
problema indennizzo
Pearce JMS. 1993 - Radanov 1991
36
COLPO DI FRUSTA (3)
Aspetto otoneurologico non preminente (circa
17-25 nelle varie casistiche)
Carette 1994
Vertigini di durata variabile, come
sensazione di testa vuota, di
galleggiamento, di disequilibrio (pochi con
vertigini rotatorie)
Baloh RW. 1990
37
Circa l80 di colpi di frusta è seguito da
vertigine (che insorge entro 24 ore nel 68 ed
entro una settimana nel 15, con durata di sec o
min in estensione e rotazione del capo,
soprattutto femmine, con una scala di intensità
da 1-10 pari a 4.8, ma basta il riposo per avere
benessere nel 90 ).
Phillips J of Reab Med 2003
e che hanno una minore aspettativa di rimborso
I pazienti che guariscono prima sono quelli che
restano meno a riposo, che tengono meno il
collare e che sono meglio predisposti
(Medical Science Monitor, 2003)
(Waddel, 2003 Medical Post)
38
VERTIGINE PSICOGENAPOST-TRAUMATIC-STRESS DISORDER
VERTIGINE PSICOGENA POST-TRAUMATIC-STRESS DISORDER
Patogenesi psico-dinamica innescata da evento
traumatico (fisico-psichico)
Ansia e depressione possono seguire trauma e
causare una reazione psicologica che si
automantiene
Alexander - 1998
Factitious vertigo sorta di vertigine che
insorge dopo trauma, causata da problemi
psicologici ( depressione, ansia o
esasperata anche per ottenere un rimborso)

• Alta COMORBIDITA tra post-traumatic stress e
  vertigine

Grisby J., Kaye K. 1993
39
POST TRAUMATIC STRESS DISORDER
VERTIGINE PSICOGENA

• Reazione psicologica grave a seguito di eventi
  traumatici
• Esistono 3 tipi di sintomi
• intrusivi ricordo vivido dellevento traumatico
  in presenza di elementi che possono riallacciarsi
  al trauma
• da svuotamento il paziente si ritira rispetto
  allambiente
• che riguardano lo stato di veglia(arousal
  symptoms) con costante stato di guardia

40
IPOTENSIONE ORTOSTATICA E VERTIGINE
Lesioni centri pressori
Ipotensione
Trauma
Allettamento
Vertigine

• Misurare PA in orto e clinostatismo
• Anamnesi
• Holter pressorio

Si esaurisce in pochi giorni o settimane
Vicini , Campanini - 1992