Disturbi di personalit

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Disturbi di personalità gruppo B
Impariamo qualcosa dalla psicologia clinica

• Il disturbo narcisistico della personalità

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Narcisismo sano
Narcisismo patologico
Il confine tra narcisismo sano e narcisismo
patologico è assai labile, in quanto è fortemente
dipendente da fattori sociali, maturativi,
culturali, dalletà, eccTuttavia per il senso
comune il termine narcisista non ha quasi mai
una connotazione positiva. Un buon criterio per
distinguere tra narcisismo sano e patologico, è
osservare la qualità delle relazioni oggettuali
del soggetto in esame. Un individuo con DPN non è
in grado di intrattenere relazioni mature, ma
tende piuttosto a trattare gli altri come
oggetti da asservire ai propri bisogni. Laddove
un individuo maturo utilizza empatia, interesse e
curiosità nel relazionarsi con laltro,
tollerando lambivalenza e riconoscendo le
proprie colpe, invece lindividuo narcisista
ignora i sentimenti e i bisogni dellaltro e per
questo non è in grado di sostenere relazioni
stabili nel tempo. Esiste una ampia varietà di
pazienti inscrivibili allinterno di questa
categoria diagnostica e non sono meno numerose le
concettualizzazioni che diversi autori hanno
approntato al riguardo da un punto di vista
teorico (quelle più note di Kohut e Kernberg
verranno riassunte più avanti). Tuttavia Gabbard
(1989) sostiene che la variabilità dei pazienti
afferenti a questa categoria diagnostica può
essere racchiusa lungo un continuum tra due
estremi opposti rappresentati in questo modo
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Narcisista Inconsapevole
Narcisista Ipervigile
Non ha consapevolezza delle reazioni degli altri
È arrogante e aggressivo
È concentrato su se stesso
Ha bisogno di essere al centro dellattenzione
È trasmittente ma non ricevente
È apparentemente impermeabile allidea di avere sentimenti e di poter essere ferito da altri
È fortemente sensibile alle reazioni di altri
È inibito, schivo, tende ad eclissarsi
Dirige lattenzione più verso gli altri che verso di sé
Evita di essere al centro dellattenzione
Ascolta attentamente gli altri per evidenziarne la mancanza di rispetto
Si sente ferito con facilità, prova facilmente dei sentimenti di vergogna e umiliazione
In un certo senso, se alla base del Disturbo
Narcisistico di Personalità vi è un deficit nella
regolazione dellautostima, cioè entrambi i
pazienti lottano per mantenere la loro stima di
sé, i percorsi che seguono sono però opposti 1.
Tentare di impressionare gli altri (ricercarne
lammirazione, reagire al minimo segno di
disapprovazione, allo scopo di rafforzare la
propria autostima per mezzo degli altri) 2.
Cercare di passare inosservato (evitare di
mettersi in luce, studiare attentamente gli altri
per valutare come apparire) al fine di sfuggire
tutte quelle circostanze che potrebbero
ulteriormente diminuire la già scarsa stima di
sé.
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Comprensione Psicodinamica
La questione della sopravvalutazione
dellattribuzione a sé di un valore illusorio
dal punto di vista psicoanalitico non rappresenta
altro che una difesa, che viene tuttavia
affrontata in modo radicalmente diverso dalle due
grandi correnti di pensiero che caratterizzano il
dibattito attuale luso delle illusioni relative
a sé come difesa da angosce di tipo persecutorio
(dalla Klein a Kernberg) e lillusione come
risposta ad una fragilità dellautostima prodotto
di una crescita carenziale (da Winnicott a
Kohut), frutto di un percorso evolutivo che non
ha nutrito in modo armonico i necessari
movimenti relazionali finalizzati ad una
stabilizzazione dellinvestimento sul sé.
Analizziamole in dettaglio Kohut credeva che
gli individui disturbati sul piano narcisistico
si fossero arrestati da un punto di vista
evolutivo ad uno stadio in cui hanno bisogno di
specifiche risposte da parte delle persone del
loro ambiente per mantenere un Sé coeso. In
mancanza di tali risposte, questi individui
tendono alla frammentazione del Sé. Egli
spiegava questo stato di cose come il risultato
di fallimenti empatici dei genitori in
particolare, i genitori non hanno risposto alle
manifestazioni di esibizionismo del bambino,
adeguate per la fase evolutiva che
attraversavano, con validazione e ammirazione,
non hanno offerto esperienze gemellari e non
hanno fornito al bambino un modello degno di
idealizzazione.
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Lungo il corso della nostra vita, sosteneva
Kohut, noi abbiamo bisogno di risposte di tipo
oggetto-Sé da parte di coloro che ci circondano.
In altre parole, ad un certo livello, noi tutti
trattiamo gli altri non come individui separati
ma come fonti di gratificazione per il Sé. Il
bisogno delle funzioni confortanti, validanti
degli oggetti-Sé non si esaurisce mai il fine
del trattamento è partire da un bisogno di
oggetti-Sé arcaici per arrivare alla capacità di
relazionarsi con oggetti-Sé più maturi e
appropriati. Kernberg considerò invece il DPN
come qualcosa di assai più grave e di
straordinariamente simile al DPB. Egli
differenziò il disturbo narcisistico di
personalità dalla personalità borderline sulla
base del Sé grandioso del narcisista, integrato
ma patologico. Questa struttura è una fusione
del Sé ideale, delloggetto ideale e del Sé reale
che comporta la svalutazione distruttiva
dellimmagine delloggetto. Questi pazienti si
identificano nelle loro idealizzate immagini di
sé al fine di negare la loro dipendenza dagli
oggetti esterni così come dalle immagini interne
di questi oggetti. Allo stesso tempo, essi negano
gli aspetti inaccettabili delle proprie immagini
di sé proiettandoli negli altri (le difese
primitive del DPN sono scissione,
identificazione proiettiva, onnipotenza,
svalutazione e idealizzazione, diniego). Secondo
Kernberg, sono tre i tratti patologici essenziali
dei pazienti con Disturbo Narcisistico di
personalità 1)     Amore di sé
patologico 2)     Amore oggettuale
patologico 3)     Super-Io patologico
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• Lamore di sé patologico si esprime con eccessivo
  egocentrismo e riferimento a sé stessi. Questi
  pazienti manifestano grandiosità, senso di
  superiorità, noncuranza e discrepanza fra le loro
  ambizioni e ciò che realisticamente possono
  essere in grado di realizzare. È frequente un
  sistema di valori infantile capacità di attrarre
  con laspetto fisico, il potere, la ricchezza,
  labbigliamento, i modi di fare e simili. Tra
  questi pazienti, quelli particolarmente dotati
  possono utilizzare la loro intelligenza come base
  per una spiccata presunzione intellettuale.
  Ulteriore espressione dellamore di sé patologico
  è la dipendenza dallapprovazione altrui senza
  che ad essa si accompagni un senso di
  gratitudine questa ammirazione è data per
  scontata anziché essere apprezzata. Questi
  pazienti sono emotivamente superficiali,
  soprattutto nelle relazioni interpersonali e
  sentimenti di grandiosità si alternano a
  sentimenti di insicurezza o inferiorità, dando
  limpressione che si sentano o superiori agli
  altri o del tutto privi di valore ciò che essi
  temono di più è essere nella media o
  mediocri.
• 2) Lamore oggettuale patologico si manifesta con
  uneccessiva invidia, sia conscia che inconscia
  questi pazienti usano anche la svalutazione,
  consciamente o inconsciamente, proprio nello
  sforzo di difendersi da potenziali sentimenti di
  invidia. A livello conscio, essa si palesa come
  disinteresse e disprezzo per il lavoro e le
  attività degli altri e inconsciamente si
  manifesta come manovra tesa a rovinare cioè
  incorporare e contemporaneamente svalutare ciò
  che viene dagli altri. Lo sfruttamento è un altro
  strumento utilizzato da questi pazienti per
  difendersi dallinvidia leccessiva avidità
  sfocia nel desiderio di appropriarsi di ciò che
  appartiene agli altri e spesso è anche presente
  la sensazione di avere diritto a fare tutto ciò
  che si desidera. Un ulteriore manifestazione
  dellamore oggettuale patologico è lincapacità
  di dipendere dagli altri. Una temporanea
  idealizzazione degli altri può velocemente
  tramutarsi in svalutazione i pazienti sembrano
  fare inconsciamente esperienza delle altre
  persone prima come idoli e poi come nemici o
  sciocchi. Questi soggetti sono incapaci di
  empatizzare o di impegnarsi realmente con altri.

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3) Il Super-Io patologico è un criterio meno
decisivo per la diagnosi ma molto utile per
valutare la prognosi del trattamento
psicoterapeutico. Esso include lincapacità di
fare esperienza di forme differenziate di
depressione (il rimorso, la tristezza,
lauto-riflessione) o la presenza di gravi
oscillazioni dellumore, spesso innescate dal
fallimento dei propri sforzi grandiosi, dai
tentativi di ottenere ammirazione dagli altri o
da critiche che distruggono la grandiosità.
Lautostima è regolata più dalla vergogna che
dalla colpa e i pazienti mostrano scarso
interesse in valori etici, estetici o
intellettuali.

Kohut Kernberg
Teoria basata su soggetti con funzionamento psichico e capacità di adattamento relativamente buoni, la cui stima di Sé è vulnerabile alle offese. Tutti pazienti ambulatoriali. Teoria basata su pazienti generalmente ricoverati, più aggressivi di quelli descritti da Kohut, con grandiosità che coesiste con vulnerabilità e timidezza.
Differenzia la personalità borderline da quella narcisistica. Inquadra la personalità narcisistica nellambito del DPB. Distingue due tipi di pazienti narcisisti quelli di più alto livello e quelli di più basso livello.
Pone laccento sullaspetto deficitario del funzionamento narcisistico. Descrive le difese primitive e le relazioni doggetto tipiche dellorganizzazione borderline di personalità.
Definisce il Sé del narcisista come un normale sé arcaico, evolutivamente bloccato. Definisce il Sé del narcisista come altamente patologico.
Ritiene che il Sé del narcisista non sia difensivo in senso stretto. Legge il Sé grandioso del narcisista come una difesa nei confronti dellinvestimento o della dipendenza dagli altri.
Sottolinea gli aspetti idealizzanti e concettualizza laggressività come secondaria ad una ferita. Sottolinea linvidia e laggressività primaria.
Accetta lidealizzazione come una fase normale dello sviluppo che compensa una struttura psichica mancante. Considera lidealizzazione come una difesa contro la rabbia, linvidia, il disprezzo e la svalutazione.
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Psicoterapia individuale
Gli autori fin qui citati ritengono la
psicoanalisi il trattamento elettivo nella cura
del DPN pur ribadendone la grande difficoltà e
sottolineando limportanza fondamentale
dellanalisi del transfert e del controtransfert.
Vi sono da considerare tuttavia delle sostanziose
differenze riguardo al trattamento, in base
allapproccio adottato e al tipo di paziente che
si incontra
Heinz Kohut Otto Kernberg
Accetta lidealizzazione del paziente come un normale bisogno evolutivo Interpreta lidealizzazione come una difesa
Empatizza con i sentimenti del paziente come reazione comprensibile alle mancanze dei genitori e delle altre persone Aiuta il paziente a riconoscere il proprio contributo nelle problematiche relazionali
Accetta i commenti del paziente alla lettera, considerando le resistenze come sane attività psichiche che salvaguardano il Sé Confronta e interpreta le resistenze come manovre difensive
Rileva laspetto positivo dellesperienza del paziente Esamina gli aspetti sia positivi che negativi dellesperienza del paziente
Sottolinea il progresso del paziente Mette a fuoco linvidia e come essa ostacoli il paziente nel ricevere aiuto
Il trattamento ha la finalità di aiutare il paziente ad acquisire la capacità di identificare e ricercare adeguati oggetti-Sé Il trattamento ha la finalità di aiutare il paziente a sviluppare la colpa e la preoccupazione e a integrare idealizzazione e verità rispetto a rabbia e disprezzo (aspetti buoni con quelli cattivi).