Gu

1
Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal

• Francisco Coronel
• Francisco Caravaca En representación del
  Comité de Redacción
• Antonio Molina

SEN, Málaga 2005
2
Guías de Actuación en DP

• Promovidas por la Sociedad Española de
  Nefrología.
• Grupo de trabajo 16 miembros de la SEN y 2 de la
  SEDEN. Colaboran 3 empresas.
• Los datos que se ofrecen se basan en diferentes
  niveles de evidencia.

3
TEMA 1INTRODUCCIÓN, DEFINICIÓN DE DP Y
OBJETIVOS. RELACIÓN CON HD Y TR.INCIDENCIA Y
PREVALENCIA DE PACIENTES EN DP. UNIDADES DE DP
EN ESPAÑA.

• Nicanor Vega
• Francisco Coronel
• Emilio González-Parra

4
Introducción

• La terapia de sustitución renal está cubierta
  totalmente por la sanidad pública.
• La DP es la técnica dialítica domiciliaria
  preferente.
• Elegida por los pacientes como 1ª opción de
  diálisis en un porcentaje apreciable.

5
Definición de la DP

• La DP es una modalidad terapéutica para la
  enfermedad renal crónica estadio 5.
• Utiliza como membrana de diálisis la membrana
  peritoneal.

6
Objetivos

• Mejorar la supervivencia del paciente y de la
  técnica
• Desarrollando protocolos y normas de actuación
• Promoviendo acciones que mejoren la asistencia y
  calidad de vida del paciente en DP
• Objetivos de la prescripción
• Control de múltiples parámetros (solutos de bajo
  PM, hidratación, serie roja, Ca-P, etc.), que
  lleven al bienestar del enfermo y a la mejor
  supervivencia posible

7
Relación de la Unidad de DP con HD y TR

• Relación constante por necesidad de paso
  transitorio o definitivo de pacientes de DP a HD
  y viceversa.
• Selección de los pacientes candidatos a TR e
  inclusión en lista de espera.
• Tratamiento con DP en post-TR inmediato, si fuera
  necesario.
• Preparar al paciente con TR fallido la vuelta a
  la DP, si esa fuera la elección del enfermo.

8
Incidencia y prevalencia de pacientes

• La incidencia y prevalencia de pacientes en DP
  son muy inferiores que en HD
• Prevalencia 5-24 según CCAA (fuente SEN)
• Crecimiento medio anual 1.5 - 2 en los últimos
  años
• Aumento de la incidencia en DPA.

9
Unidades de DP en España

• Mayoritariamente forman parte de la red pública.
• Representación excepcional como Unidad Satélite o
  Centro Concertado.
• Aún existen grandes hospitales de la red pública
  sin unidad de DP, tanto de adultos como
  pediátrica.

10
TEMA 2INICIO DE LA DIÁLISIS PERITONEAL.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA DIÁLISIS
PERITONEAL. TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

• Antonio Molina
• Jesús Montenegro
• César Remón-Rodríguez

11
Inicio DP

• TR, DP y HD son terapias complementarias (B).
• El momento de iniciar diálisis es objeto de
  debate (B).
• La diálisis incremental debería ser la forma
  habitual de iniciar DP (C).
• Por imperativo legal hay que cumplir el
  Consentimiento Informado antes de iniciar la
  diálisis.

12
Indicaciones de la DP (1/3)

• Es habitual la ausencia de factores médicos que
  indiquen o contraindiquen la DP (B).
• Los factores no médicos son los más influyentes
  en la elección de la técnica.
• La elección informada y razonada por el paciente
  debe ser el elemento fundamental de decisión.
• Es requisito inexcusable la información objetiva,
  reglada, comprensible y pormenorizada sobre los
  diferentes tipos de tratamiento. Cuando se hace
  así, la mayoría de los pacientes escogerían DP
  frente a HD en Centro (B).

13
Indicaciones de la DP (2/3)

• Globalmente no hay diferencias en supervivencia
  entre DP y HD (B)
• Superior en DP los 2-3 primeros años y después
  mejor en HD, sobre todo en pacientes de gt60 años
  y diabéticos (B)
• La DP podría ser la técnica de elección para
  iniciar diálisis (C)
• La mejor supervivencia, con tratamiento integral
  (DP HD) (B)

14
Indicaciones de la DP (3/3)

• A mayor nº de pacientes en DP en un Centro, menor
  mortalidad y menor fracaso de la técnica (B).
• La supervivencia puede ser mejor en HD si
  insuficiencia cardiaca (B) o enfermedad coronaria
  (B).
• La FRR se relaciona positivamente con menor
  mortalidad y mejor estado nutricional. En DP se
  conserva mejor que en HD (B).
• TR similares resultados desde DP que desde HD
  (B).
• DP menor riesgo de infección por VHC (B).
• DP mejor ratio coste-utilidad (B).

15
Contraindicaciones de la DP

• La DP estaría indicada en todos los casos salvo
  en los que exista clara contraindicación (C),
  por
• Peritoneo inservible
• Situación psico-social del paciente
• Decisión del paciente

16
Tipos de DP

• DPCA
• DPA
• Factores que nos inclinan por una u otra
  modalidad
• Tipo de transporte peritoneal
• Función renal residual
• Superficie corporal
• Preferencia del paciente

17
TEMA 3ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA UNIDAD DE
DIÁLISIS PERITONEAL

• M. Auxiliadora Bajo
• Nicanor Vega
• Emilio González-Parra

18
Estructura y Necesidades de la Unidad de DP

• Espacio físico y recursos materiales adecuados.
• Colaboración entre personal médico y enfermería.
• 1 médic_at_ por no más de 30-35 pacientes
• 1 enfermer_at_ por cada 20-25 pacientes
• CI derecho del paciente y obligación legal del
  médico.
• Dinámica asistencial consensuada y adaptada al
  lugar, que permita la atención
• Programada del paciente
• De su patología urgente
• De pacientes ingresados
• Línea telefónica (24 horas)
• Protocolos clínicos de actuación (consensuados).
• Relación estrecha con la Unidad de HD y de TR.
• Marcadores de calidad.

19
TEMA 4DINAMICA ASISTENCIAL EN LA UNIDAD DE
DIALISIS PERITONEAL

• Vicente Pérez-Bañasco
• Héctor García-Pérez
• M. Auxiliadora Bajo

20
Estructura y Necesidades de la Unidad de DP

• Unidad de DP incluida en un Servicio de
  Nefrología.
• Equipo específico para la implantación del
  catéter peritoneal (C).
• Entrenamiento a pacientes por parte de
  enfermería
• Plan de aprendizaje escalonado, flexible y
  adaptable a cada paciente
• Manual de entrenamiento
• Complicaciones, problemas y soluciones
• Revisión
• Clínica
• Análisis
• Práctica de la técnica y control de la calidad de
  la misma
• Contacto fácil con el personal de la Unidad de
  DP.
• Los pacientes deben conocer los motivos urgentes
  de consulta a la Unidad de DP.

21
TEMA 5EL ACCESO PERITONEAL

• José Ramón Rodríguez-Palomares
• Concepción Ruiz-Erro
• Asun Granado
• Jesús Montenegro

22
Características del catéter peritoneal

• Preferiblemente 2 cuff.
• Alto flujo para reducir tiempos infusión/drenaje.
• Dirección descendente del túnel.
• No hay evidencia respecto de la superioridad de
  un tipo concreto de catéter.
• Objetivo razonable Supervivencia del 80 de los
  catéteres a 1 año.

23
Implantación del catéter (1/2)

• Extremo interno
• Entre peritoneo parietal y visceral próximo al
  saco de Douglas
• Cuff interno
• En interior del músculo recto del abdomen o en
  fascia posterior del músculo
• Cuff superficial
• Cerca de superficie cutánea, a 2 cm del OS
• Comprobar correcto posicionamiento y
  permeabilidad
• OS
• Ubicado lateral y caudalmente a la zona de
  implantación
• Profilaxis Cefalosporinas de 1ª generación
• Evitar profilaxis con Vancomicina (a discutir)

24
Implantación del catéter (2/2)

• Si intercambios durante periodo de asentamiento
• Bajos volúmenes, incrementando paulatinamente
• Paciente en decúbito
• Lavados 1 x sem c/solución diálisis heparina
• Primeras manipulaciones técnica estéril y evitar
  soluciones irritantes
• Cubrir OS con apósitos estériles y mantener seno
  limpio y seco
• Cuidados del catéter post-implantación por
• Personal experto
• Pacientes, tras entrenamiento adecuado.
• Cuidados diarios del catéter
• Mantener limpia su superficie y conector
• Evitar torsiones
• Fijación para evitar que esté tirante y pueda
  dañar el OS

25
Complicaciones infecciosas del acceso peritoneal

• Tto antibiótico 2 semanas y posterior
  re-evaluación.
• Pelado del dacron externo.
• Puede ser útil si resistencia/recurrencia de la
  infección
• Tto tópico puede ser útil en OS equívocos.
• Aumentar frecuencia de cuidados locales del OS
  infectado y no desprender las costras.
• La erradicación de los portadores nasales de S.
  aureus reduce la infección del OS/túnel pero no
  la aparición de peritonitis (A).

26
Retirada del catéter por infección del OS y túnel

• Infección cuff interno.
• Peritonitis asociada a infección OS-túnel
  recurrente/refractaria al tto, o si absceso en
  túnel.
• Peritonitis por mismo germen que infección
  OS-túnel (salvo S. epidermidis).

27
Complicaciones no infecciosas del acceso
peritoneal

• Dificultad en el drenaje, prevenible con
• Implantación correcta del catéter
• Evitar estreñimiento
• Fugas del líquido peritoneal, prevenible con
• Comprobar la existencia de hernias antes de
  colocar el catéter
• Extrusión del manguito externo
• Su asociación con infección es indicación de
  re-emplazamiento del catéter peritoneal