Ils te montrent la lune et tu regardes le doigt

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Ils te montrent la lune et tu regardes le doigt

• Un scepticisme contextuel

Atelier international sur les Mécanismes
dincitation et performance des prestataires de
services de santé dans les pays à faible revenu
17 et 18 décembre 2009 CERDI - Clermont
Ferrand - France
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Introduction

• Récompenser la performance ! Est-il permis dêtre
  sceptique ?
• Qui pourrait mettre en doute le bien-fondé dun
  mécanisme qui permettrait daméliorer la santé
  des populations des pays en développement au
  moindre coût ?
• Ceci en développant les prestations et en
  améliorant leur qualité, en mettant laccent tant
  sur la prévention que sur les aspects curatifs,
  en encourageant lamélioration des
  infrastructures et le développement des
  personnels de santé
• Personne !
• Pour autant que la performance soit un
  concept partagé
• Pour autant que dautres alternatives ne soit pas
  plus efficientes
• Pour autant que cette approche tienne ses gages
  de durabilité

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De quoi parle-t-on - Intrants vs Extrants
Financement dintrants avec lespoir que les
moyens mis en œuvre permettront doffrir les
services et les soins appropriés et que ceux-ci
permettront dobtenir les effets attendus
Infrastructures
Combinaison /Processus Production de services
et soinsde santé
Prestations deservices et soinsde santé
Résultats /Effets
Équipements Consommables
Ressources humaines Savoir faire
Financement dextrants avec lespoir que les
acteurs du système de santé sauront trouver
lefficience technique et acquérir la combinaison
idéale de ressources nécessaires avec lhypothèse
que les extrants financés produiront les effets
escomptés.
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(No Transcript)
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Le contexte burundais La province de Ngozi - I

• Morbidité et mortalité -gt priorités identifiées
• Paludisme, IRA, Maladies diarrhéiques, Maternité,
  Malnutrition, VIH
• Pour beaucoup évitable par la prévention ou par
  une prise en charge ne nécessitant que peu de
  technologie ou de compétences pointues
• Souvent nés de déterminants hors du système de
  santé
• Budget per capita par an
• 2 US en 2006, 4US dès 2007
• Infrastructures et ressources humaines
• Un outil de production inadapté et fortement
  détérioré (en 2007 la majorité des centres de
  santé nont pas deau courante, ni délectricité)
• Des compétences en nombre insuffisant et mal
  réparties
• Pas de système dinformation fiable et rigoureux
• Capacité de développement restreinte
• Capacité dinvestissement très limitée
• Nombre doffrants limité, pas dalternatives

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Le contexte burundais La province de Ngozi - II

• Volonté damélioration affirmée attentes
  élevées
• Engagement national, provincial et dans les
  collines
• Participation importante
• Décentralisation
• Responsabilisation et autonomisation -gt province
  et district
• Mise en œuvre dun financement basé sur la
  performance (supply side financial incentives)
• Dépendance importante de laide extérieure
• Plus de 50 des dépenses de santé dépendent de
  laide extérieure
• Des moyens additionnels pour le système de santé
• Une omission souvent faite est que les montants
  additionnels mis à disposition du FBP sont
  importants et que sans ces montants additionnels
  le FBP nexisterait pas au Burundi !

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(No Transcript)
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Objectif Lune

• OBJECTIF DE LAPPROCHE CONTRACTUELLE DANS LA
  PROVINCE
• SANITAIRE DE NGOZI
• Lobjectif de lapproche est daméliorer létat
  général de la santé des populations par une
  utilisation accrue des services de santé
  disponibles, permanents et améliorés sur le plan
  tant quantitatif que qualitatif.
• Améliorer laccessibilité de la population aux
  soins (géographique, organisationnel)
• Améliorer la motivation du personnel
• Améliorer la qualité des services
• Renforcer lautonomie de gestion des services de
  santé
• Améliorer lencadrement des structures des soins
  à chaque niveau
• Améliorer lhygiène et lassainissement dans les
  structures de soins, ménages et établissements
  publics et privés.

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La réalité

• Lapproche contractuelle vue comme moyen
  daugmenter les rémunérations insuffisantes des
  personnels du système de santé
• Peu dacteurs du système de santé de la Province
  ont vu lapproche contractuelle comme un moyen
  daméliorer leur performance
• La définition de la performance adoptée et
  les indicateurs retenus ont révélé des choix qui
  ne sont pas prioritaires du point de vue
  sanitaire
• Les besoins de surveillance et de contrôle ont
  absorbé des ressources précieuses
• Incitatifs financiers et mécanismes de reporting
  révèlent un conflit entre efficacité productive
  et équité par la sélection des actes, voire des
  patients

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Stratégie du Système de Santé de la Province de
Ngozi 2007 à 2009(selon formulation
participative de latelier de planification
participative mars 2007)
Améliorer la santé de la population de la
province de Ngozi en réduisant le poids des
principales causes de morbi-mortalité
Finalité
Réduire durablement la morbidité et la mortalité
dues aux principaux problèmes de santé de la
population de la province de Ngozi
Objectif Général
Paludisme
IRA lt 5 ans
Maladies diarrhéiques lt 5 ans
VIH
Problèmes obstétricaux
Malnutrition
Objectifs spécifiques finaux (amélioration
poursuivies dici 2009 par rapport à 2006
Valeurs cibles)
Diminuer la mortalité due au paludisme chez les
lt5ans de 20 points de pourcentage
Réduire la mortalité liée aux IRA chez les lt5 ans
de 40
Réduire la mortalité liée aux maladies
diarrhéiques chez les lt 5ans de 80
Réduire la mortalité liée au SIDA et prolonger la
vie des PVVIH (à préciser)
Réduire la mortalité maternelle de 50
Réduire de 99 la mortalité liée à la
malnutrition dans les FoSas
Réduire notablement la morbidité liée au
paludisme(à préciser)
Réduire lincidence des IRA lt 5ans de 50
Réduire lincidence des maladies diarrhéiques
chez les lt5ans de 30
Réduire lincidence du VIH (de 2 points de age)
et diminuer le nombre de cas dinfections
opportunistes
Réduire de 50 les complications liées à la
grossesse et à laccouchement
Réduire la malnutrition aigue sévère de 50
Objectifs intermédiaires poursuivis dici la fin
de lannée 2009(objectifs intermédiaires dans
la chaîne de causalité)
Augmenter le nombre de cas de palu pris en charge
par les FoSa (à préciser)
Améliorer laccès géographique aux CdS
Augmenter de 30 le nombre de cas dépistés
100 des hôpitaux de districts sont équipés en
ambulance et en phonie
99 des cas de malnutrition sévère ont accès à
une prise en charge selon le protocole national
Améliorer laccès géographique aux CdS
Améliorer la disponibilité des boîtes à images et
de radios (100 des CdS)
Augmenter de 20 le nombre de femmes PTME
Maintenir laccès gratuits aux soins pour les lt 5
ans
Améliorer laccès géogra-phique des CdS (distance
moyenne réduite à moins de 1 heure de marche)
100 des CdS ont des phonies
80 de la population est capable de subvenir à
ses besoins alimentaires seule
Atteindre un taux de dépistage des nouveaux-nés
de 100
Maintenir laccès gratuits aux soins pour les lt 5
ans
100 des femmes en âge de procréer sont informées
Atteindre un taux dutilisation correct des MII
de 60 de la population
Donner laccès au traitements et au suivi à 100
des malades dépistés
Supprimer les ruptures de stock de SRO
50 des parturientes accouchent dans un
environnement médicalisé
100 des parents savent quil faut consulter et
traiter
Sassurer quune évacuation des eaux usées est
dispo-nible dans tous les foyers
Améliorer la prise en charge des IST et des IO
50 des soins obstétricaux sont subventionnés
80 des réhydratations commencent à domicile
Augmenter le nombre de préservatifs distribués et
le nombre de points de distribution
Sassurer que les gîtes larvaires sont détruits
périodiquement (1xsemaine)
90 du personnel soignant est qualifié
100 des CdS disposent deau potable
Bénéfices connexes (autres résultats et impacts
attendus dici la fin de lannée 2009)
Réduction des dépenses liées aux soins
Amélioration des conditions de vie des personnes
infectées et affectées par le VIH
Diminution de labsentéisme et maintien des
rendements agricoles
Réduction de labsentéisme et augmentation de la
productivité
Réduction des ressources nécessaires à prendre en
charge les malnutris
Réduction des limpact des problèmes obstétricaux
(décès, absences, fistules, orphelins, )
Réduction du nombre dorphelins
Réallocation de ces ressources vers dautres
priorités
Réduction du nombre dorphelins
Réduction de labsentéisme et augmentation de la
productivité
Meilleure disponibilité pour les autres patients
Réduction du temps consacrés aux enfants
malnutris par les parents
Amélioration de la situation socio-sanitaire
Amélioration de la situation socio-économique
Réduction de la pauvreté
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FBP PASS Ngozi - I

• Le FBP est soutenu par le Programme dappui au
  système de santé (PASS) de la coopération suisse
  depuis novembre 2007
• Le FBP à Ngozi est essentiellement un programme
  dincitatifs financiers destiné au professionnels
  de santé. Exemple (2008)
• Salaire de base personnel infirmier (A2, A3) 65 à
  72 US, incitatifs en moyenne de 50 à 80 US
• Salaire de base dun médecin 120 US, incitatifs
  de 300 à 400 US
• Soutien financier à linitiative
• 37 centres de santé
• Dispensaire de la prison de Ngozi
• Bureau provincial et 3 bureaux de districts
• PASS dans un rôle dacheteur (et de payeur) sur
  la base de business plans élaborés par les
  prestataires
• Les paiements sont effectués sur la base de la
  réalisation dindicateurs de performance
  négociés

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FBP PASS Ngozi - II

• Augmentation constatée des prestations fournies
• Mais facteurs confondants
• Gratuité des soins instaurée progressivement pour
  les femmes enceintes et les moins de 5 ans depuis
  mai 2006
• Soutien au renforcement du système de
  référence/contre-référence
• Formation et formation continue des personnels de
  santé
• Réhabilitation et rééquipement des centres de
  santé
• Programmes de prévention et de promotion de la
  santé
• Programme de santé communautaire
• Développement de la participation communautaire
• Par ailleurs, il est difficile de juger dune
  éventuelle amélioration qualitative des
  prestations, dès lors sagit-il réellement de
  performance ?

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FBP PASS Ngozi - III

• Que faut-il réellement attribuer au FBP ?
• Diminution des paiements informels
• Rééquilibrage de linsatisfaction des personnels
  de santé issue de la surcharge de travail
  résultant de linstauration de la gratuité des
  soins -gt la gratuité des soins aurait
  probablement été en échec sans le FBP
• Meilleur respect des prestations attendues les
  horaires annoncés sont respectés et certains
  centres de santé sont même capable de tenir leurs
  engagements la nuit et le week-end

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FBP PASS Ngozi - IV

• Autres constats
• Les résultats sont meilleurs dans les centres où
  le personnel qualifié est disponible et où les
  infrastructures sont complètes
• La concurrence nest pas sur une base égalitaire
  au départ
• Lensemble du FBP dans la province de Ngozi est
  supporté par laide extérieure
• 20 du budget du PBF est consacré à
  ladministration du programme
• Les indicateurs sont difficiles à suivre avec un
  système dinformation encore peu fiable
• Cercle vicieux les moins performants ont le
  moins de moyens et ne peuvent donc pas développer
  leur infrastructure et leur offre ce qui résulte
  en une péjoration de la performance
• Les tradipraticiens se sentent exclus du système

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(No Transcript)
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Regarder et examiner le doigt - I

• Lapproche contractuelle a permis dinjecter
  davantage de ressources financières dans le
  système de santé, mais quelles données probantes
  avons-nous sur
• Lamélioration de lefficience allocative
  (avons-nous alloué les ressources là où elle
  permettent de maximiser le bénéfice sanitaire ?)
• Lamélioration de lefficience productive
  (comment nous assurons-nous que les
  professionnels de santé ont adopté les processus
  de production les plus efficients ? Avons-nous
  fait des progrès sur ce plan ?)
• Avec les mêmes ressources financières mais un
  modèle dallocation différent aurions-nous obtenu
  les mêmes résultats sanitaires, de moins
  résultats, de meilleurs résultats ?
• Les coûts de transaction de lapproche
  contractuelle ont-ils réduit lefficacité
  productive, ont-ils absorbé des ressources
  précieuses pour la fourniture de soins de santé
  aux plus démunis ?

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Regarder et examiner le doigt - II

• Quelle alternative si un prestataire natteint
  pas la performance souhaitée ?
• Une récompense doit-elle être attribuée à chacun
  où au plus méritant ? Une récompense vient-elle
  reconnaître une performance exceptionnelle ou la
  réalisation ordinaire dun cahier des charges ?
• Peut-on se permettre de soustraire du personnel
  qualifié et compétent de la fourniture des
  prestations de santé à la population pour le
  mettre au service du contrôle du FBP ?
• Comment intégrer les crises aigues (p.ex.
  épidémies et catastrophes naturelles) dans les
  mécanismes de financement à la performance ?
  Quen est-il en général des prestations qui ne
  sont pas récompensées ?
• Peut-on réellement demander de financer des
  investissements avec des mécanismes de
  financement de la performance à court terme ?
  (ex. 150 US de variabilité pour un centre de
  santé est-ce suffisant pour financer des
  investissements ?)

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(No Transcript)
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Conclusion

• Lefficience technique relève des compétences des
  professionnels de santé et peut être influencée
  par des incitatifs
• La pratique médicale répond aux incitatifs
  financiers (mais pas uniquement) les
  professionnels de santé sont risquophiles
• Lefficience allocative relève, elle, des
  compétences des décideurs et des compétences des
  informateurs-clés , eux-mêmes dépendants des
  informations disponibles pour le pilotage du
  système de santé
• La capacité de réponse du système relève de
  linclinaison et de lagilité de lensemble des
  acteurs du système de santé à établir les
  priorités dintervention et à agir sur celles-ci
• La satisfaction des acteurs, individuellement et
  collectivement, relève des trois précédents mais
  doit également prendre compte une dimension
  participative dans la formulation des attentes

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Conclusion

• Sans aucun doute, les systèmes de santé des pays
  en développement doivent mettre laccent sur la
  performance et doivent trouver des moyens de
  récompenser celle-ci
• Nous pensons que celle-ci peut être obtenue par
  différents mécanismes si ceux-ci permettent
  dassurer
• Des moyens appropriés
• Des infrastructures appropriées
• Des personnels compétents aux comportements
  appropriés
• Nous pensons quavant tout le système de santé
  doit mettre en œuvre un fonctionnement basé sur
• La transparence de linformation (besoins,
  moyens, résultats)
• La responsabilisation des professionnels de santé
• La redevabilité des acteurs à chacun des niveaux
• Nous pensons que la satisfaction et la motivation
  des personnels de santé dépend autant des points
  énoncés que dune rémunération décente (avec ou
  sans FBP).

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Conclusion

• Le bon fonctionnement et la pérennité du FBP
  nest pas garanti dans des contextes où
• Les infrastructures de bases ne sont pas
  disponibles
• Le manque de personnels de santé est critique
• La stabilité politique ne permet pas de garantir
  une certaine pérennité des moyens alloués
• Car une complexification du système nest pas
  souhaitable dans ces contextes où les ressources
  précieuses et limitées ne doivent pas être
  distraite de leur but premier -gt la prestation de
  services et de soins de santé
• Les ressources financières additionnelles
  éventuelles peuvent être dévolues au système de
  santé par dautres mécanismes notamment en
  agissant sur les conditions dans lequel évolue le
  système de santé !

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(No Transcript)
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Contact

• Thomas VogelRoute des Avouillons 8CH 1196
  GLANDSuisse
• thomas.vogel_at_internationalhealth.ch
• M 41 76 588 42 75

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(No Transcript)
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Rappel - Résolution WHA 56.25 - I

• 28 mai 2003 WHO Résolution de lAssemblée
  mondiale de la santé, WHA56.25
• La Cinquante-Sixième Assemblée mondiale de la
  santé invite instamment les Etats Membres
• A assurer que la contractualisation dans le
  secteur de la santé suit des règles et des
  principes qui soient en harmonie avec la
  politique nationale de santé
• A élaborer des politiques contractuelles qui
  maximisent limpact sur la performance des
  systèmes de santé et harmonisent les pratiques de
  chaque acteur de manière transparente pour éviter
  les effets négatifs
• A échanger leurs expériences sur les
  arrangements contractuels impliquant les secteurs
  public et privé et les organisations
  non-gouvernementales dans le domaine de la santé

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Rappel - Résolution WHA 56.25 - II

• 28 mai 2003 WHO Résolution de lAssemblée
  mondiale de la santé, WHA56.25
• La Cinquante-Sixième Assemblée mondiale prie le
  Directeur général
• De créer une base de données factuelles afin de
  permettre lévaluation de limpact de différents
  types darrangements contractuels sur la
  performance des systèmes de santé et de
  déterminer les meilleures pratiques
• De mettre au point des méthodes et des outils
  pour mettre en place un système de
  surveillance afin de fournir des services de
  santé de grande qualité, par exemple par
  laccréditation, lhomologation et loctroi de
  licences pour les secteurs public et privé et les
  ONG dans le domaine de la santé