OCCLUSIONS

1
OCCLUSIONS
2
cest un arrêt plus ou moins complet du transit
intestinal aboutissant en règle à la mort !
3

• Cest un état caractérisé par larrêt plus ou
  moins complet du transit intestinal, apparaissant
  brutalement ou progressivement, et aboutissant en
  règle à la mort, en labsence de thérapeutique
  rapide et efficace
• Grande fréquence parmi les diagnostics
  urgents de labdomen

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PHYSIOPATHOLOGIE2 types docclusion par
obstruction par strangulation
5
Occlusion par strangulation
Occlusion par obstruction
6

• Au niveau du grêle, les sécrétions physiologiques
  (gastrique et bilio-pancréatique) sont abondantes
  et les échanges avec la circulation sont
  importants
• A lopposé au niveau du colon,
• la réabsorption est pratiquement terminée
• Les répercutions sur lorganisme du phénomène
  occlusif sont dautan plus précoces et
  importantes que lobstacle est plus haut situé
  sur le tube digestif

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locclusion entraîne

• Accumulation de liquides et de gaz (3ème
  secteur)
• Pullulation microbienne
• Blocage vasculaire
• Altération des plexus

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L OCCLUSION ENTRAINE

• Distension par accumulation de liquides et de
  gaz
• - augmentation de la pression intra-luminale
• - création dun 3ème secteur avec troubles
  hydro-électrolytiques (Na, Cl, K) et hypovolémie
• Pullulation microbienne avec translocation
  bactérienne (sanguine et intra-péritonéale)
  pouvant aller jusquau choc toxi-infectieux
• Blocage vasculaire en cas de strangulation
• Altération des plexus nerveux atonie
  intestinale

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• Occlusion par obstruction
• - début progressif
• - distension progressive par accumulation de
  liquides
• - altération des plexus nerveux de la paroi
• - pullulation microbienne
• Occlusion par strangulation
• - début brutal
• - blocage vasculaire au pied de lanse
• - distension intestinale précoce
• - pullulation microbienne

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• Les complications générales sont
• - le choc hypovolémique et plus tard
• - le choc toxi-infectieux
• - l hémorragie digestive (ulcère de stress ou
  Mallory-Weiss)
• Les complications locales sont
• - la nécrose
• - la perforation (au pied de lanse ou
  diastatique au niveau du coecum)

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CLINIQUE
12
Cest une occlusion intestinale aiguele
 carré de tradition douleurvomissementsarrê
t du transitmétéorisme
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LA DOULEUR ABDOMINALE

• Elle est constante continue ou intermittente à
  type de coliques abdominales
• Début brutal ou progressif
• Son siège initial doit être recherché
• Dintensité variable, allant de létat de mal
  suraigu, atroce (perforation) à une simple gêne
• Son évolution est spasmodique, aboutissant à un
  endolorissement diffus, par distension
  intestinale majeure

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LES VOMISSEMENTS

• Cest un signe précoce, dont il faut faire
  préciser
• Lévolution les vomissements sont dabord
  alimentaires, puis bilieux enfin fécaloïdes
• Ils sont parfois remplacés par létat de mal
  nauséeux qui a une grande valeur dans les
  occlusions basses

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L ARRET DU TRANSIT

• Larrêt des matières et des gaz en est la
  manifestation objective
• Larrêt des gaz aura souvent précédé larrêt des
  matières
• Larrêt des matières est parfois masqué par la
  vidange du bout intestinal sous-jacent (occlusion
  haute)

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LE METEORISME

• Inspection il faut noter son siège
• - localisé (central ou non)
• - diffus (en cadre), avec ondulations
  péristaltiques (visibles chez le sujet maigre et
  déclenchées par une chiquenaude)
• Palpation labdomen est
• - distendu, souple, élastique
• - pas de contracture (), mais une douleur
  avec défense localisée qui signe la souffrance
  intestinale
• Percussion
• - le tympanisme () accumulation des gaz en
  amont de lobstacle
• Auscultation
• - doit rechercher des bruits hydro-aériques

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Mais lexamen ne retrouve pas toujours de
ballonnement évident car

• Il existe des occlusions hautes à ventre plat
• Il existe des météorismes diffus et discrets
• Et parfois une contracture dans les cas très
  évolués (perforation)

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devant ce tableau clinique

• Linterrogatoire portera sur les ATCD et le
  transit habituel
• Lexamen doit rechercher ()
• - une cicatrice de laparotomie et
• - inspecter les orifices herniaires
• Le TR et TV
• - vérifie labsence de matières dans lampoule
  rectale
• - peut parfois déceler un fécalome ou une tumeur
  
• Lexamen se termine par
• - le retentissement du syndrome occlusif, son
  degré de déshydratation

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• Le degré de déshydratation
• Compartiment vasculaire
• - pouls, TA, diurèse
• Compartiment interstitiel
• - pli cutanée
• Compartiment intra-cellulaire
• - soif, langue saburrale, fièvre

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LA RADIOLOGIE
21
(No Transcript)
22

• Le diagnostic se fait sur la lecture des clichés
  de labdomen sans préparation
• Systématique
• - face debout, couché, centré sur les coupoles
• - si la position debout est impossible couché
  de profil et décubitus latéral de face
• Résultats
• - limage caractéristique est faite de bulles
  gazeuses, avec un niveau hydro-aérique
  horizontal, multiples et séparées
• Lanalyse des clichés permet de savoir si
  lobstacle porte sur le grêle ou le colon

23
(No Transcript)
24

• ASP debout de face, montre la présence de niveaux
  hydro-aériques
• - grêle centraux, plus larges que hauts,
  absence de gaz dans le colon
• - colon périphériques, plus hauts que larges
• ASP de face couché, permet de préciser au mieux
  quel est lintestin distendu
• - grêle plissement pariétal circonférentiel fin
• - colon haustrations plus ou moins espacées,
  non circonférentielles, avec entre deux
  haustrations, des images de bosselures à
  concavité interne

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grêles
26
Occlusion du grêle niveaux hydroaériques
centraux, plus larges que hauts, absence dair
dans le rectum
27
Occlusion colique
Niveaux hydroaériques périphériques, plus hauts
que larges
28
(No Transcript)
29

Occlusion colique gauche par obstruction
30
CONDUITE A TENIR
31

• Hospitalisation en milieu chirurgical
• Arrêt de lalimentation orale et bilan biologique
• Sonde gastrique et sonde vésicale
• Rééquilibration hydro-électrolytique et
  traitement du choc éventuel
• Le traitement étiologique chirurgical ne
• sera envisagé quaprès amélioration de
• létat général faciès, signes de
  déshydratation, choc (hypovolémique ou
  toxi-infectieux), température

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il faut savoir distinguer les occlusions
par strangulationdes occlusions par
obstruction et savoir localiser lobstacle
sur le grêle ou sur le colon
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• Occlusion par strangulation
• - début brutal
• - douleur intense, spasmodique au début
• - choc précoce
• - météorisme asymétrique, silencieux, immobile
  
• - URGENCE ABSOLUE (risque de nécrose
  intestinale)
• Occlusion par obstruction
• - début progressif
• - douleur modérée
• - vomissements tardifs
• - météorisme diffus, avec bruits hydro-aériques
• - choc très rare
• - URGENCE

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• Occlusion haute
• - vomissements précoces
• - arrêt du transit tardif
• Occlusion basse
• - vomissements tardifs
• - arrêt du transit précoce

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Critères de gravité imposant un geste chirurgical
en urgence

• ETAT DE CHOC
• DEFENSE OU CONTRACTURE (localisée ou
  généralisée)
• FIEVRE

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ETIOLOGIES
la recherche de la cause du syndrome occlusif
nécessite dans certains le recours à
léchographie, le scanner, la colonoscopie ou le
lavement opaque.
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• Occlusions du grêle
• 1. Strangulation
• - occlusion sur bride ou volvulus
• - étranglement herniaire et éventration
  étranglée
• - invagination intestinale aigue
• 2. Obstruction
• - iléus biliaire
• - tumeurs du grêle
• Occlusions du colon
• 1. Strangulation
• - volvulus du sigmoïde et coecum
• 2. Obstruction
• - cancer colique
• - sigmoïdite

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Colon Grêle

• Cancers 50
• Volvulus du sigmoïde15
• Divers 10

• Brides 7O
• Hernies et éventrations 10
• Tumeurs 5

39
L OCCLUSION SUR BRIDE
40
(No Transcript)
41

• Cest une occlusion par
  strangulation
• Il peut sagir dune incarcération du grêle dans
  une bride post-opératoire ou dun volvulus plus
  ou moins complet du grêle autour de son axe
  mésentérique
• météorisme /- important IMMOBILE et
  silencieux à lauscultation
• Si locclusion est très haute (1ère anse) est
  réalisé le tableau docclusion haute à ventre
  plat (vomissements très importants)
• Intervention section de brides /- résection de
  grêle

42
(No Transcript)
43
LES HERNIES ET EVENTRATIONS ETRANGLEES
44
(No Transcript)
45

(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
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• Grande fréquence justifie lexamen systématique
  des orifices herniaires devant toute occlusion
  intestinale aigue ()
• Il peut sagir dune hernie inguinale ou crurale,
  plus rarement ombilicale
• Le diagnostic est porté devant une tuméfaction
• - douloureuse, avec un maximum au collet
• - non impulsive à la toux
• - irréductible
• Lexamen retrouve météorisme et douleur diffuse
• LASP niveaux hydro-aériques sur le grêle
• Intervention chirurgicale en urgence

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L INVAGINATION INTESTINALE AIGUE
50

• Cest la pénétration dun segment intestinal dans
  le segment situé en aval (intussuseption)
• Peut survenir à tout âge
• - () chez le nourrisson et lenfant,
  locclusion est spontanée le lavement baryté
  est souvent désinvaginant
• - chez ladulte, elle est provoquée (tumeur,
  diverticule de Meckel) résection chirurgicale
  souvent nécessaire
• 3 formes anatomiques
• - invagination iléo-colique ()
• - invagination iléo-iléale
• - invagination colo-colique
• Urgence médico-chirurgicale

51
(No Transcript)
52

Invagination
53
Invagination
54
(No Transcript)
55
Invagination intestinale aigue sur tumeur
56
L ILEUS BILIAIRE
57
Obstruction
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• Cest la migration dun volumineux calcul dans le
  grêle, venu des voies biliaires, au travers dune
  fistule bilio-digestive, où il se bloque.
• Cause rare docclusion, par obstruction,
  survenant volontiers chez le sujet âgé, le
  tableau clinique associe
• 1. Un long passé de cholécystite
• 2. Un épisode de fistulisation récent
• - avec méléna (10 jours)
• 3. Des signes docclusion haute
• - évoluant par paroxysmes, contemporains des
  épisodes de blocage du calcul
• - se termine au niveau de liléon terminal

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Iléus biliaire la fistule biliaire est visible,
en haut, locclusion sur calcul, en bas
Associe .Occlusion du grêle .Aérobilie .Lithiase
enclavée
60
aérobilie
Iléus biliaire
61
NE PAS OUBLIER

• Les tumeurs du grêle
• Le bézoard

62

• LES TUMEURS DU GRELE
• - la clinique est dominée par le syndrome de
  Koenig
• . Douleur localisée, survenant par crises
• . Augmentant rapidement dintensité
• . Disparaissant avec des bruits hydro-aériques
• . Répétés et de fréquence croissante
• LE BEZOARD
• - locclusion est due à laccumulation de fibres
  végétales, ce que lon rencontre volontiers après
  gastrectomie

63
LE VOLVULUS DU SIGMOÏDE
et du colon droit
64
Volvulus dun méga-dolicho-sigmoïde noter le
niveau liquidien dans lanse
65
(No Transcript)
66
(No Transcript)
67

• Cest la torsion de lanse sigmoïde autour de
  son pédicule mésocolique complication du
  dolicho-colon
• Examen tableau docclusion basse
• - volumineux météorisme asymétrique de la
  fosse iliaque gauche à lhypochondre droit ()
• ASP distension sigmoïdienne majeure
• Lavement aux hydrosolubles en cas de doute
• - image typique darrêt effilé en  bec
  doiseau  au niveau de la charnière
  recto-sigmoïdienne

68
(No Transcript)
69
(No Transcript)
70
LE TRAITEMENT

• Instrumental
• - tentative de montée dune sonde rectale (tube
  de Faucher), qui doit être effectuée sous
  contrôle radiologique ou endoscopique
• Chirurgical
• - si échec instrumental opération de Hartmann
• - si succès résection sigmoïdienne dans un 2ème
  temps

71
Montée dune sonde rectale dans le sigmoïde
72
(No Transcript)
73
OCCLUSION SUR CANCER COLIQUE
74

(No Transcript)
75

• Cest la plus fréquente des occlusions du sujet
  âgé
• Volontiers révélatrice de la maladie
• Dans 80 des casil sagit du colon gauche et
  plus particulièrement
• - du sigmoïde qui est la zone la plus étroite
• - ou de langle gauche qui est la zone la plus
  cachée

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• Cest linstallation progressive dune occlusion
  basse par obstruction avec
• - rectorragies ou méléna
• - météorisme volumineux, en cadre
• - une complication à redouter perforation
  diastatique du coecum (douleur et défense FID)
• Examens complémentaires
• - ASP niveaux hydro-aériques de type colique
  avec distension colique parfois majeure
• - lavement aux hydrosolubles montre une sténose
  serrée excentrée avec disparition du liseré
  muqueux de sécurité

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(No Transcript)
78
(No Transcript)
79
(No Transcript)
80
OCCLUSION SUR SIGMOÏDITE
81
(No Transcript)
82
(No Transcript)
83

• Rare car ne représente que 4 des complications
  de la sigmoïdite diverticulaire
• Cest le tableau dune occlusion colique gauche
  par obstruction
• - plus ou moins fébrile ()
• - avec empâtement douloureux de la fosse iliaque
  gauche

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• Lavement aux hydrosolubles ()
• - rétrécissement étendu du sigmoïde (1O cm)
• - centré, sans altération de la muqueuse, se
  raccordant progressivement avec le colon sain
• TDM abdomino-pelvien()
• - retrouve la sténose, et la dilatation colique
  damont
• La colonoscopie
• - après avoir éliminer une perforation
• - ne peut pas toujours franchir la sténose et
  confirme labsence de lésion muqueuse

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LES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
86

• Elles saccompagnent dune autre pathologie
  qui est en général au premier plan ()
• Le péristaltisme sarrête
• 1. lors dun épisode douloureux intra ou
  rétro-péritonéal colique hépatique ou
  néphrétique
• 2. au contact dun foyer infectieux
  appendicite, péritonite, salpingite, sigmoïdite
• 3. au contact dun foyer inflammatoire
  pancréatite
• 4. au contact dépanchements sanguins intra ou
  rétro-péritonéal GEU, traumatismes
• 5. sur des tissus irradiés grêle radique
• 6. en post-opératoire pendant 48H

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quoi quil en soit, ne vous dégonflez pas !
88
la culture, cest ce qui reste, quand on a tout
oublié !