Yara Iyilesmesi

1
Yara Iyilesmesi

• Prof.Dr.Sümer Yamaner

2
Kökenler

• CERH Yara
• CERHETMEK Yaralamak
• CERIH Yaralanmis
• CERRAH Yara açip tedavi eden

3
Temel Isimiz

• Yara olusturmak
• Yaranin iyilesmesi için çabalamak

4
Cerrahin Yanilgisi

• Yarayi dikip kapattim!
• Anastomoz yaptim!
• Diktim, kapattim, anastomoze ettim, ...

5
Cerrahin Yanilgisi

• Yarayi dikip kapattim!
• Anastomoz yaptim!
• Diktim, kapattim, anastomoze ettim, ...
• SANIYORSUN...!

6
Aslinda...

• Yarayi dikip kapattiginizda, aslinda yara
  dudaklarini, organizmanin onarimi yapacagi süre
  boyunca yaklastirmis olursunuz.
• Iki bagirsak urvesini agizlastirdiginizda
  (anastomoz), organizmanin birlesme hattini
  onarabilecegi süre boyunca uçlari yaklastirmis
  olursunuz.

7
Yani...

• Cerrah YARA OLUSTURUR
• ama
• YARAYI IYILESTIREMEZ

8
Yani...

• Cerrah YARA OLUSTURUR
• ama
• YARAYI IYILESTIREMEZ
• Ancak, hatali uygulamalarlaIYILESMEYI RAHATLIKLA
  ENGELLEYEBILIR!

9
Cerrahin Görevi

• Yarayi olusturduktan sonra, yaranin
  iyilesebilmesi için en iyi sartlari saglamaktir.

10
Yara Iyilesmesi

• Inflamasyon
• Proliferasyon
• Remodeling
• Keskin sinirlar yok!!!

11
Inflamasyon

• Yara olusumu sonrasi
• Damarlarin büzüsmesi
• Trombosit agregasyonu ile ilk hemostaz
• Subendotelyal tromboplastik faktörler
• Koagüasyon ve kompleman aktivasyonu
• Fibrin polimerizasyonu ve pihti olusumu
• Hemostaz

12
Yaralanma Ani
13
Inflamasyon

• Trombosit degranülasyonu
• Inflamatuar hücreler
• Fibroblastlar
• Endotel hücreleri
• Vazokonstriktörler
• Koagülasyon ve kompleman aktivasyonu sonrasi
  vazodilatasyon
• Anafilatoksinlerle damar geçirgenligi artisi
• Nötrofil ve monositlerin yaraya çekilmesi

14
Ilk Gün
15
Inflamasyon

• Beyaz seri hücreleri
• Önce nötrofiller
• Hücre artiklarinin, yabanci cisimlerin ve
  bakterilerin ortadan kaldirilmasi
• YARANIN STERILIZASYONU
• Yara ne kadar temiz ise nötrofil infiltrasyonu o
  kadar kisa süreli
• 2-3 gün içinde nötrofiller yerlerini monositlere
  birakirlar
• Yaraya ulasan monositler ? makrofajlar

16
2. 3. Gün
17
Inflamasyon

• Makrofajlar
• Yara iyilesmesinin orkestra sefleri!
• Ölü doku ve bakteri artiklarinin fagositozu
• Büyüme faktörlerinin salgilanmasi
• Endotel
• Keratinosit
• Fibroblast
• Inflamasyon fazinin temel hücreleri
• Inflamasyon fazi yaklasik 7 gün

18
(No Transcript)
19
Proliferasyon

• Fibroplazi
• Granülasyon
• Kontraksiyon
• Epiteliyalizasyon

20
Proliferasyon

• Fibroplazi
• 3. günden itibaren 3. haftaya kadar
• Fibrin olusumu ve fibroblast aktivasyonu ile
  baslar
• Fibroblastlar, fibrin ve fibronektini kullanarak
  yara içinde ilerlerler
• Infekte olmayan yarada 3. 5. günler arasinda
  ana hücre tipi fibroblastlardir
• Fibroblastlar kompleks bir mekanizma ile
  Ekstrasellüler matriks (ESM) elemanlarini
  salgilarlar

21
3. 5. Gün
22
Proliferasyon

• Fibroplazi
• Baslangiç fazinda, hyaluronik asitten zengin yara
  matrisinde fibroblast etkisi ile (hyaluronidaz)
  glycosaminoglycan (GAG) ön plana geçer
• GAG, kollajen için bir ortam olusturur

23
Kollajen

• Deri kollajeni ön planda Tip I ve Tip IIIden
  olusur
• Normal deride Tip I Tip III orani 41 gibidir
• Yaralarda baslangiçta Tip III artsa da her zaman
  Tip Iden daha azdir
• 19 farkli kollajen türü bilinmektedir
• Çogu fibroblastlarca bazilari da epidermal
  hücrelerce sentezlenir

24
Proliferasyon

• Granülasyon
• Granülasyon dokusu, özellikle kendiliginden
  kapanmaya birakilan (sekonder iyilesme) yaralarda
  görülür
• Kirmizi, çok iyi kanlanan, frajil bir dokudur
• Neoanjiyogeneze bagli yogun kapiller yumaklari
• Makrofajlar
• Fibroblastlar
• Matriks (fibronektin, hyaluronik asit ve
  kollajen)
• Klinikte, granülasyon dokusunun görünmesi...

25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
Proliferasyon

• Kontraksiyon
• Açik yaralarda
• Çevre deri çepeçevre yaranin merkezine çekilir
• Yara yüzeyi küçülür
• Nedbe yüzeyi küçülür
• Epitelizasyon daha hizli olur

30
Proliferasyon

• Kontraksiyon
• Derinin mobilitesi önemli
• En fazla kontraksiyon perinede ve gövdede ( 80)
• En az kontraksiyon ekstremitelerde
• Bas ve boyunda orta düzeyde
• Kontraksiyon! Kontraktür!
• Miyofibroblastlar?

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
Proliferasyon

• Epiteliyalizasyon
• Yara kenarlarindaki bazal tabakadan
  keratinositler yara üzerine dogru göç ederler ve
  yeni bazal hücreler olustururlar
• Yara tamamen örtülünce keratinositler ve
  fibroblastlar tarafindan salgilanan Tip IV
  kollajen ile bazal membran olusur
• Daha sonra deri katmanlari olusturulur

36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
Remodeling

• 3. haftadan 1-2 seneye kadar
• Heykel yapimi?!
• Sürekli sentez yikim
• Lysyl oksidaz (kollajen cross-link)
• Matriks Metalloproteinazlar
• Sonuçta bir nedbe olusur ve seneler içinde nedbe
  remodeling ile olgunlasir
• Nedbe Organize olmayan kollajen birikimi
• Kil follikülü, ter bezi vs. içermez

39
Remodeling

• Yaranin ayrisma kuvveti 1. 8. hafta arasinda
  hizli, daha sonra yavas olarak 1 sene boyunca
  artar
• En iyi olasilikla orijinal derinin 80 gerilme
  kuvvetine ulasilabilir

40
Nedbe
41
(No Transcript)
42
Denetim

• Büyüme Faktörleri (Growth Factors)
• Platellet Derived Growth Factor (PDGF)
• Transforming Growth Factor Beta (TGF-ß)
• Fibroblast Growth Factors (FGF-1,2)
• Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
• Epidermal Growth Factor (EGF)
• Keratinocyte Growth Factor (KGF, FGF-7)
• Insulin-like Growth Factor-I (IGF-I)
• Ekstrasellüler Matriks

43
Nedbesiz Iyilesme (Fetus)

• Fetusta, gestasyon yasina ve yaranin büyüklügüne
  bagli olmak üzere, nedbe olusmaksizin rejeneratif
  iyilesme söz konusudur
• Iyilesen yaradaki kollajen matriksi aynen normal
  dokudaki gibidir (retiküler)
• Kil ve ter bezleri yerindedir

44
Nedbesiz Iyilesme (Fetus)

• Nedbesiz iyilesme için yara ne kadar büyükse o
  kadar erken dönemde olusmalidir
• Dogumdan hemen önce nedbeli iyilesmeye geçis
• Arada bir de geçis dönemi var
• Kollajen retiküler ama deri ekleri yok

45
Nedbesiz Iyilesme (Fetus)

• Nedbesiz iyilesme için fetal ortam sart degil
• Fetal deri grefti, dogum sonrasi bir yaraya
  uygulandiginda nedbesiz iyilesmeyi saglayabiliyor
• Fetal yara steril oldugundan inflamasyon fazi yok
  gibi
• Bunun nedbeyi azaltan bir faktör oldugu
  düsünülüyor

46
Iyilesmeyi Etkileyen Faktörler

• Infeksiyon
• Beslenme durumu
• Oksijen ve Kanlanma
• Diyabet ve Sismanlik
• Kortikosteroidler
• Radyasyon
• Kemoterapi

47
Asiri Iyilesme

• Normalde dermal defekt kapanip epiteliyalizasyon
  tamamlandiginda, onarim faaliyetleri durdurulur
• Bazen degisik sebeplerle bu durma gerçeklesemez
• Profibrotik sitokin asiri ekspresyonu
• Apoptoz kusuru
• Aktive fibroblastlarin salgiya devam etmesi
• Hipertrofik Nedbe
• Keloid

48
Asiri Iyilesme

• Nedbe nasil en aza indirilir?
• Deri gerilimine paralel elektif kesiler
• Bu sekilde yaraya uygulanan ayirici gerilimin en
  aza indirilmesi
• Infeksiyonun önlenmesi
• Langer Çizgileri

49
Langer Çizgileri
50
Asiri Iyilesme

• Eger asiri nedbe sadece yara ile sinirli
  iseHipertrofik Nedbe (Skar)
• Eger asiri nedbe yaradan tasiyorsaKeloid
• Insana özgüdür. Hayvanlarda görülmez.

51
Hipertrofik Nedbe
52
Keloid
53
Yara Tedavisi

• Primer kapama
• Sekonder iyilesme
• Tersiyer kapama (Gecikmis Primer Kapama)

54
Primer - Sekonder
55
Yara Bakimi

• Primer Kapama
• Normalde ilk 6 saatte yara fibrin tikaci ile
  izole edilmis olur
• 6 saatten sonra artik örtüye gereksinim yoktur
• Yaranin kaderi ameliyatta çizilmistir
• Infekte olacak bir yarayi, iyi bakarak
  infeksiyondan koruyamazsiniz
• Infekte olmayacak bir yarayi, kötü bakarak
  infekte edemezsiniz

56
Yara Bakimi

• Sekonder Iyilesme
• Özellikle granülasyon dokusu tüm yarada olusana
  kadar dikkat edilmeli
• Açik birakilip sik pansumanlar
• Kapali tutulup seyrek pansumanlar
• Tamamen kapatilip çok seyrek pansumanlar
• Kabugu kaldirma! (Infeksiyon yoksa)
• Serum fizyolojik ve su disinda ASLA BIRSEY
  SÜRÜLMEZ

57
Yara Bakimi

• Yarada bulunan yabanci cisimler, infeksiyon için
  gereken bakteri sayisi esik degerini yüzlerce kat
  azaltirlar
• Nekrotik doku yabanci cisimdir
• Antiseptikler, etkin konsantrasyonlarda, degisik
  derecelerde doku ölümüne yol açarlar
• ? Antiseptikler infeksiyon riskini artirirlar

58
Yara Bakimi

• Antibiyotikler
• Invaziv infeksiyon yoksa sistemik antibiyotigin
  yeri yok
• Yanik disindaki yaralarda lokal antibiyotigin
  yeri yok
• Yanikta gümüs sülfadiazin
• Kollajenazlar
• Debridman için kullanilirlar
• Proliferasyon fazinda zararlidirlar

59
Yara Bakimi

• Büyüme Faktörleri (Growth Factors)
• PDGF
• TGF-ß
• FGFler
• Kombinasyonlar??
• Çok az sey biliyoruz