Parafarengeal B

1
Parafarengeal Bölge Tümörleri
2
Parafarengeal Bölge

• Potansiyel fasyal bosluk
• Çesitli patolojik olusumlar
• Enfeksiyon
• Inflamatuar
• Neoplazi

3
Parafarengeal Bölge

• Anatomi
• Klinik Degerlendirme
• Patoloji
• Laboratuar ve Görüntüleme
• Cerrahi Tedavi
• Cerrahi Disi Tedavi
• Komplikasyonlar

4
Anatomi

• Potansiyel fasyal bosluk
• Konkav
• Tersyüz edilmis piramit

5
Anatomi

• Süperior
• Temporal
• Sfenoid kemik
• Inferior
• Digastrik kas posterior karni
• Hyoid kemik

6
Anatomi

• Medial
• Bukkofaringeal fasya
• Visseral fasya
• Lateral
• Ramus Mandibula
• Fasya
• Medial pterigoid kas
• Retromandibuler parotid

7
Anatomi

• Anterior
• Pterygomandibular rafe
• Medial pterigoid fasya
• Posterior
• Kolumna vertebralis
• Paravertebral kaslar
• Karotid Sheath fasyasi ???

8
Anatomi

• Kemik ve Kalin Fasya
• Superior
• Anterior
• Lateral
• Posterior
• Yayilim
• Inferior
• Medial

9
Anatomi

• Kompartmantalizasyon
• Som ve Curtin
• Prestiloid
• Retrostiloid (Poststiloid)
• Tensor Vasküler Stiloid fasya

10
Anatomi
11
Anatomi
12
Anatomi

• MS Masticator space
• PMS Pharyngeal mucosal space
• PS Parotid Space
• PPS Parapharyngeal space
• PVS Prevertebral Space
• RPS Retropharyngeal Space

13
Anatomi
14
Anatomi

• Prestiloid Kompartman
• Adipöz doku
• Retromandibuler parotid
• Lenf Nodlari
• A.V. Maksillaris interna
• N. Alveolaris inferior
• N. Lingualis
• N. Aurikulotemporalis
• Trigeminal sinirin tensor timpaniye giden dali

15
Anatomi
16
Anatomi

• Retrostiloid Kompartman
• Internal karotid arter
• Internal juguler ven
• 9. 10. 11. 12. Kranial sinirler
• Sempatik zincir
• Lenf nodlari
• Glomus dokusu

17
Anatomi
18
Anatomi

• Stilomandibuler Tünel
• Sinirlari
• Stilomandibuler ligament
• Kafa kaidesi
• Ramus mandibula

• Lenf nodlari (Rouviere nodlari)
• Retromandibuler parotid tm.ler için yol
• Dumbell tm. (Halter-Kum Saati)

19
Anatomi
20
Anatomi
21
Anatomi
22
Klinik Degerlendirme

• Carrau
• Mayer
• Johnson
• Boyunda kitle 53
• Orofarengeal kitle 51

23
Klinik Degerlendirme
24
Klinik Degerlendirme

• Preaurikuler kitle
• Tuba Östaki Obstrüksiyonu
• Ses kisikligi
• Otalji
• Unilateral effüzyon
• Pulsatil tinnitus
• Disfaji
• Dispne

25
Klinik Degerlendirme

• Disartri
• Horner Sendromu
• Asistoli, Bradikardi, Hipertansiyon
• Obstrüktif Sleep Apne
• Agri ?

26
Klinik Degerlendirme

• Fizik Muayene
• Boyunda Kitle
• Orofarengeal kitle
• Bimanuel Palpasyon
• Pulzasyon
• Trill
• Kitlenin hareket ettirilmesi
• Pan-endoskopi
• Kranial sinirlerin degerlendirilmesi

27
Klinik Degerlendirme

• Görüntüleme yöntemleri
• IIAB

28
Patoloji

• 0.5 - 1
• Benign 70 - 80
• Malign 20 - 30
• Primer tümör
• Direkt uzanim
• Metastaz

29
Patoloji

• Direkt Uzanim
• Mandibula
• Maksilla
• Nazofarenks
• Boyun
• Oral kavite
• Orofarenks
• Temporal kemik

30
Patoloji

• Metastaz
• Tiroid Maligniteleri
• Folliküler Ca
• Papiller Ca
• Meduller Ca
• Osteojenik sarkoma
• Squamous hc.li Ca
• Renal Cell Ca

31
Patoloji

• Primer Tümörler
• Tükrük Bezi Tümörleri
• Nörojenik Tümörler
• Lenforetiküler Lezyonlar
• Diger Tümörler

32
Patoloji

• Tükrük Bezi Tümörleri
• 40 50
• Prestiloid
• Pleomorfik adenoma 80-90
• Mukoepidermoid en yaygin malignite
• Parotis tm.lerinin 5 i

33
Patoloji

• Tükrük Bezi Tümörleri
• Parotis derin lobu
• Minör tükrük bezleri
• Ektopik tükrük bezi odaklari
• BT veya MRda prestiloid yag ara-plani
• Posteriora deplase internal karotid arter

34
Patoloji

• Tükrük Bezi Tümörleri
• Benign
• Pleomorfik adenoma
• Monomorfik adenoma
• Onkositoma
• Warthin tümörü
• Benign lenfoepitelyal hastalik

35
Patoloji

• Tükrük Bezi Tümörleri
• Malign
• Mukoepidermoid karsinoma
• Adenoid kistik karsinoma
• Adenokarsinoma
• Karsinoma ex pleomorfik adenoma
• Malign warthin tümörü
• Asinik hücreli karsinoma
• Duktal Ca
• Skuamöz hücreli karsinoma
• Undiferansiye karsinom

36
Patoloji
Mukoepidermoid Ca
37
Patoloji

• Nörojenik Tümörler
• 25-30
• Poststiloid en yaygin
• En sik
• Schwannoma
• Paraganglioma
• Nörofibroma

38
Patoloji

• Nörojenik Tümörler
• Benign
• Schwannomalar
• Nörofibroma
• Paragangliomalar
• Ganglionöroma

39
Patoloji

• Nörojenik Tümörler
• Malign
• Malign paraganglioma
• Nörofibrosarkoma
• Schwannosarkom
• Ganglioblastoma

40
Patoloji

• Nörojenik Tümörler
• Schwannoma
• En yaygin nörojenik neoplazi
• Vagal 50
• Sempatik zincir
• Benign, 1? malign

41
Patoloji

• Nörojenik Tümörler
• Schwannoma
• Yavas büyüme paterni
• Obstrüktif ve kranial sinir basi bulgulari
• Vagal En sik nodose ganglionda
• 30-50 yas, KE
• Fusiform, yuvarlak, ovoid
• Horizontal yönde hareket
• Deplase internal karotid arter

42
Patoloji
Malign Periferik sinir kilifi tm
43
Schwannoma
44
Patoloji

• Nörojenik Tümörler
• Paraganglioma
• Ikinci en yaygin
• Kemoreseptör
• 10u ekstradrenal
• 3 bas boyunda
• Bas boyunda en sik karotis cisim tümörü
• Jugulotimpanik ve vagal paraganglioma
• Benign

45
Patoloji

• Nörojenik Tümörler
• Paraganglioma
• Bilateral 10
• Malign 10
• Familyal 30
• 45 y, KgtE

46
Patoloji

• Nörojenik Tümörler
• Paraganglioma
• MEN II
• Medullar tiroid Ca
• Feokromositoma
• Paratiroid hiperplazi ve/ veya mukozal nöroma
  Kranial sinir paralizileri
• Kemik Erozyonu
• Intrakranial uzanim
• Pulzasyon (-/)

47
Patoloji

• Nörojenik Tümörler
• Paraganglioma
• 1-3ü katekolamin salgilar
• Paroksismal semptomlar
• Hipertansiyon
• Flushing
• Anteriora deplase int. karotid arter
• Lyre sign

48
Patoloji
Glomus Vagale
49
Patoloji
Paraganglioma
50
Patoloji

• Lyre sign

51
Patoloji

• Nörojenik Tümörler
• Nörofibromalar
• Üçüncü en yaygin
• Nöral Krest hücreleri
• Dissemine nöroblastomadan
• Schwann hc. ve fibroblast
• Kapsülsüz
• Multiple
• Nörofibromatozis Tip I

52
Patoloji

• Nörojenik Tümörler
• Nörofibromalar
• Benign
• 8 Malign transformasyon
• Pleksiform büyüme paterni

53
Patoloji
Nörofibroma
54
Patoloji

• Lenfatikler
• Posterior nazal kavite
• Paranazal kavite
• Posterior oral kavite

55
Patoloji

• Lenforetiküler Lezyonlar
• Lenfatikler
• 2 grup
• Superior Lateral Grup (Rouviere nodlari)
• Inferior Medial Grup

56
Patoloji

• Lenforetiküler Lezyonlar
• 10-15
• En sik Lenfoma
• Primer veya sekonder neoplaziler
• Enfeksiyon
• Inflamasyon
• Metastaz
• Tiroid Maligniteleri
• Skuamöz hücreli Ca Metastazlari
• Renal Cell Karsinoma

57
Patoloji
Submandibuler abse
58
Patoloji

• Diger Nadir Lezyonlari
• 10-15
• Genis spektrum
• Teratoma
• Lipoma
• Brankial kleft kisti
• AVM
• Internal karotid arter anevrizmasi

59
Patoloji
Brankial Kleft Kisti
60
Patoloji
Nadir Lezyonlar

• Hemanjioma
• Anevrizma
• Ameloblastoma
• Amiloid tümör
• AVM
• Brankial kleft kisti
• Kondroma
• Kondrosarkoma
• Kordoma
• Koroid pleksus tümörü
• Dermoid
• Desmoid

• Ektomezensimoma
• Fibrosarkoma
• Fibröz histiositoma
• Granular cell myoblastoma
• Hemanjioendotelyoma
• Hibernoma
• Inflamatuar pseudotümör
• Leiomyoma
• Liposarkoma
• Malign meninjioma
• Malign teratoma

61
Patoloji
Rhabdomyosarkoma
62
Patoloji
Castleman's disease
63
Patoloji

• Hatali Parafaringeal bölge tümörleri
• Infratemporal fossa
• Foramen ovalede kafa tabanini tutan
• Juguler foramene sinirli
• Bütün parotis derin lob tümörleri

64
Tani

• Öykü
• Fizik Muayene
• Bimanuel Palpasyon
• Laboratuar
• ? ? 24 saatlik idrarda
• KKA, Metanefrin, VMA
• KKA ?Metaiodinated benzylguanidine (MIBG)
• Görüntüleme Yöntemleri

65
Görüntüleme

• Konvansiyonel Grafiler
• Sialografi
• CT
• MRI / MRA
• Anjiografi
• MR Spektroskopi

66
Görüntüleme

• Biyopsiden önce
• ???
• Prestyloid / Poststyloid
• Parotisle iliski
• Büyük damarlar
• Tümör karekteristikleri

67
Görüntüleme

• Prestiloid
• Parafaringeal yag dokusu
• Prestiloid lezyonlar damarlarin önünde
• Parafaringeal yag dokusu mediale
• Poststiloid
• Parafaringeal yag dokusunu anterior ve laterale
• CTMR

68
Görüntüleme

• Bilgisayarli Tomografi
• Lokalizasyon
• Yag plani
• Kalsifikasyon
• Kemik invazyonu
• Vasküler lezyonlar (kontrastla)

69
Görüntüleme

• MRG
• Yumusak doku karekteri
• Tümör/ Kas ayirimi
• Vasküler Yapilar
• Intrakranial uzanim
• T1 Anatomik görüntü
• T2 Kitle natürü
• Solid- Kistik

70
Görüntüleme

• MRG
• IV Gadolinium
• Küçük tümörlerde
• Tümör dinamisinde
• Takipte
• RT varliginda
• Rezidü ?

71
Görüntüleme

• Prestiloid Lezyon
• Parafaringeal yag plani posteriora ve mediale
• Digastrik kasin arka karni ve stiloid kas grubu
  posterior ve mediale
• Medial Pterigoid kas medialinde
• Karotid kilif posteriora

72
Görüntüleme
73
Görüntüleme

• Poststiloid Lezyon
• Stiloid proçese dogru uzanim
• Digastrik kasin arka karni ve stiloid kas grubu
  anterior ve laterale
• Medial Pterigoid kas medialinde
• Karotid kilif posteriora

74
(No Transcript)
75
Görüntüleme

• Pleomorfik adenomlar
• Tipik benign kitle izlenimi
• Homojen, oval, sekilli
• Schwannomlar
• Fusiform sekilde, iyi sinirli, kalsifikasyon
  içermeyen
• Paragangliomalar
• Heterojen sinyal Tuz-biber görünümü
• Karotid arterler anteromediale

76
Görüntüleme

• Anjiografi
• Tüm ilerlemis lezyonlarda
• Karotid Arter ?
• Bilateral yapilmali
• Vasküler lezyonlarda Altin standart
• Solid- Vasküler ayirimi
• Lyre sign
• Balon Oklüzyon testi
• Embolizasyon

77
Görüntüleme

• MR Spektroskopi
• Non-invaziv
• Kitle natürü
• Benign Malign ayirimi
• Rekürrensin takibinde
• Pre-operatif tümör haritalama

Magnetic Resonance Spectroscopy of Head and Neck
Neoplasm, Shah GV, Gandhi D, Top Magn Reson
Imaging, 152 April 2004
78

• MRS

79
Görüntüleme

• MRS

80
Biyopsi

• Çogu lezyonda Transoral biopsi kontrendike
• Öncelikle radyolojik yöntemler
• IIAB
• Metastaz?
• Solid kitle varligi?
• Non-Palpabl lezyonlarda?

81
Cerrahi

• Bilgilendirilmis onay
• Kranial Sinir injurisi
• Traketomi vd.
• Embolizasyon
• Cerrahi Ekip

82
Cerrahi

• Primer
• Tümör Volümü
• Lokalizasyon
• Vasküler iliski
• Malignite ?

83
Cerrahi

• En iyi eksternal görüs
• Kanama kontrolü
• Vasküler yapilara hakimiyet

84
Cerrahi Yaklasimlar

• Transoral
• Transservikal
• Mandibulotomili
• Mandibulotomisiz
• Transservikal-Transparotid
• Transservikal Transmandibuler
• Infratemporal fossa
• Transservikal-Transmastoid

85
Cerrahi

• Transoral
• Prestiloid
• Küçük
• Orofarengeal
• Non- Palpabl
• Benign
• Sinirli eksposure

86
Cerrahi

• Transoral
• Künt diseksiyonla
• Fasial injuri riski ?
• Enfeksiyon riski ?
• Büyük damar kontrolü yok
• Inokülasyon
• Eksternal yaklasimla kombine

87
Cerrahi

• Transservikal
• Poststiloid
• Paragangliomalar ve küçük boyutlu lezyonlarda
• Parotid tm.ler disinda
• Mandibulotomili veya mandibulotomisiz
• Egimli insizyon
• Submandibuler Gland

88
Cerrahi

• Transservikal
• Iyi vasküler görüs
• Kismi kör disseksiyon
• Mandibulotomisiz
• Paragangliomalar
• 5 cmden küçük avasküler ekstraparotid tümörler
• Kombine
• Transoral veya transmandibuler

89
Cerrahi

• Transservikal-Transparotid
• Parotisin derin lobu
• Fasial sinir identifikasyonu
• Parotidektomi Insizyonu
• Dumbell tm ? Spf. Parotidektomi

90
Cerrahi

• Transservikal-Transparotid
• Digastrik kas arka karni
• Stiloglossus ve Stilohyoid kaslar
• Stilomandibuler ligament
• Mandibulotomi
• Intrakranial uzanim
• Olsen
• 80,
• Postaurikuler insizyon
• Suboksipital Kraniotomi

91
Cerrahi

• Transservikal-Transmandibuler
• Büyük tümörler
• Vasküler
• Süperior sinir
• Tuba östaki etrafi ve kafa tabani

92
Cerrahi

• Transservikal-Transmandibuler
• Mandibular swing
• Mandibulotomi
• Lateral
• Anterior (Midline) ? Trakeotomi
• Süperior kisim
• Attia Bentley
• Benign tümörlerde gereksiz
• Mandibulotomisiz

93
Cerrahi

• Infratemporal fossa
• Fisch ?Preaurikuler infratemporal fossa
• Intrakranial yayilimi ? Frontotemporal kranyotomi
  
• Servikal uzanimli parotidektomi insizyonu ?
  hemikoronal skalp
• Mandibula kondil rezeksiyonu
• Orbitozigomatik osteotomi
• servikal ve preauriküler yaklasimlar
• Facial sinir ve boyundaki vasküler yapilar

94
Cerrahi Disi Tedavi

• Yarar ? Risk
• Yasli
• Dahili problem
• Balon oklüzyon
• Anrezektabl tümörler
• Birden fazla kranial sinir hasari
• Yavas
• Benign

95
Cerrahi Disi Tedavi

• Alternatif
• Izleme
• Radtoterapi

96
Cerrahi Disi Tedavi

• Izleme
• Risk
• Büyüme ve malign transformasyon
• paragangliyoma
• Asemptomatik
• Kontralateral
• Morbidite ?
• Mortalite 10?
• Yasli
• Mortalite ?

97
Cerrahi Disi Tedavi

• Radyoterapi
• Non- Küratif
• Lokal Kontrol 90-100
• Fibrozis
• Büyüme ?

98
Cerrahi Disi Tedavi

• Radyoterapi
• Paragangliomalar
• Radyorezistan
• Fibrozis ve Endarteritis
• Cerrahi yapilamayan
• Yasli
• Asemptomatik
• IKA tutulumu
• Kontralateral Kranial sinir defisiti
• Belirgin morbidite
• Bilateral vokal kord paralizi
• XII. Kraniyal sinir palsisi

99
Komplikasyonlar

• Ödem ? Trakeotomi
• Kranial sinir defisitleri
• Vasküler hasar
• Intraoperatif
• Peroperatif
• Primer
• Ven Greft
• Yasli ? Yutma güçlügü
• Enfeksiyon
• Temporomandibuler eklem disfonksiyonu
• RT komplikasyonlari

100
Prognoz

• Benign 0-9
• Malign 25-77
• Rekürrens
• Inokulasyon!!!
• Mukoepidermoid Ca
• Nascimento, Ameral, Prado 30
• Paraganglioma 5
• Kür oranlari
• Grade1 45
• Grade 2-3 25

101
Anahtar Kelimeler

• Prestiloid Retrostiloid
• Prestiloid Pleomorfik adenoma
• Poststiloid Nörojenik tümörler
• Dumbell tm
• Çogu Benign
• Cerrahi Primer